醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)聲明

醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)聲明合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、引言1.合同背景鑒于乙方有意愿接受甲方提供的醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益，特訂立本免責(zé)聲明。2.合同目的本合同的目的在于規(guī)范雙方在醫(yī)療美容手術(shù)過程中的行為，告知乙方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證乙方在充分知情的情況下自愿選擇接受手術(shù)，并明確雙方在手術(shù)過程中的責(zé)任和義務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑的手術(shù)。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中可能發(fā)生的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、手術(shù)效果不理想等。2.解釋規(guī)則本合同的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本合同的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響合同條款的解釋。（2）本合同中使用的“包括但不限于”一詞，表示所列舉的內(nèi)容僅為示例，不排除其他未列舉的情況。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為：____________________2.手術(shù)目的通過該手術(shù)，旨在達(dá)到以下目的：____________________3.手術(shù)過程簡(jiǎn)述（1）手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于身體檢查、術(shù)前禁食禁水等。（2）手術(shù)的具體操作步驟，詳細(xì)描述手術(shù)的過程和方法。（3）手術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)措施，包括飲食、休息、用藥等方面的注意事項(xiàng)。四、患者信息1.患者基本信息乙方的基本信息如下：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________2.健康狀況披露乙方應(yīng)如實(shí)向甲方披露自己的健康狀況，包括但不限于以下內(nèi)容：（1）過往病史，包括疾病名稱、治療情況、是否痊愈等。（2）過敏史，包括對(duì)藥物、食物、化妝品等的過敏情況。（3）正在服用的藥物，包括藥品名稱、劑量、服用時(shí)間等。（4）其他可能影響手術(shù)的健康問題，如心臟病、高血壓、糖尿病等。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：（1）感染：手術(shù)后傷口可能發(fā)生感染，導(dǎo)致紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)過程中或手術(shù)后可能出現(xiàn)出血，嚴(yán)重時(shí)可能需要輸血或進(jìn)行二次手術(shù)止血。（3）瘢痕形成：手術(shù)后傷口可能會(huì)形成瘢痕，影響外觀，尤其是在一些容易形成瘢痕的部位，如胸部、肩部等。（4）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。（5）手術(shù)效果不理想：由于個(gè)體差異和手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)效果可能不如預(yù)期，甚至可能出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除了一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，本次醫(yī)療美容手術(shù)還可能存在以下特定風(fēng)險(xiǎn)：（1）根據(jù)手術(shù)的具體類型和部位，詳細(xì)說明可能出現(xiàn)的特定風(fēng)險(xiǎn)，如眼部手術(shù)可能導(dǎo)致視力下降、眼部畸形等；鼻部手術(shù)可能導(dǎo)致呼吸困難、鼻部變形等。（2）解釋這些特定風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生原因、可能的后果以及預(yù)防和處理措施。六、患者知情同意1.風(fēng)險(xiǎn)理解確認(rèn)乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容和含義有了清晰的認(rèn)識(shí)。乙方承認(rèn)，甲方已經(jīng)以通俗易懂的語(yǔ)言向其詳細(xì)解釋了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.自愿同意手術(shù)乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿選擇接受本次醫(yī)療美容手術(shù)。乙方明白，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，但其愿意承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)，并同意按照甲方的要求進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療美容服務(wù)。甲方應(yīng)保證手術(shù)操作的安全性和有效性，盡最大努力減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。2.安全保障措施（1）甲方應(yīng)采取必要的安全保障措施，保證手術(shù)環(huán)境的清潔、衛(wèi)生和安全。（2）甲方應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和器械，并保證其正常運(yùn)行和維護(hù)。（3）甲方應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理。八、患者的責(zé)任與義務(wù)1.配合治療義務(wù)（1）乙方應(yīng)積極配合甲方的治療方案，按時(shí)接受手術(shù)和術(shù)后護(hù)理。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)過程中保持配合，遵守醫(yī)生的指示和要求。2.遵守術(shù)后注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方制定的術(shù)后注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、用藥、傷口護(hù)理等方面的要求。（2）乙方應(yīng)按時(shí)復(fù)診，以便甲方及時(shí)了解手術(shù)效果和乙方的恢復(fù)情況，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的處理。九、免責(zé)條款1.一般性免責(zé)范圍在符合以下條件的情況下，甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)造成的后果不承擔(dān)責(zé)任：（1）甲方已經(jīng)按照國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行了手術(shù)操作，盡到了合理的注意義務(wù)。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是由于乙方自身的健康狀況、遺傳因素、個(gè)體差異等不可預(yù)見、不可避免的原因引起的。（3）乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程中不配合醫(yī)生的指示或未遵守術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不理想。2.特定情形下的免責(zé)在以下特定情形下，甲方也不承擔(dān)責(zé)任：（1）不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情等，導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或手術(shù)效果受到影響。（2）第三方的原因，如醫(yī)療器械供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量問題、醫(yī)院的后勤保障問題等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不理想。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出書面協(xié)商請(qǐng)求后的______個(gè)工作日內(nèi)開始，雙方應(yīng)在協(xié)商開始后的______個(gè)工作日內(nèi)盡力達(dá)成一致意見。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果協(xié)商未能解決爭(zhēng)議，雙方同意將爭(zhēng)議提交至______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法院的判決和裁定。十一、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.管轄法院（1）如果雙方選擇通過訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。（2）雙方同意，上述法院對(duì)本合同項(xiàng)下的爭(zhēng)議具有排他性的管轄權(quán)。十二、其他條款1.通知與送達(dá)（1）雙方同意，本合同項(xiàng)下的任何通知、要求或其他通訊應(yīng)以書面形式作出，并通過以下方式送達(dá)對(duì)方：親自送達(dá)對(duì)方的營(yíng)業(yè)地址或住所；以掛號(hào)信或特快專遞的方式寄往對(duì)方的營(yíng)業(yè)地址或住所。（2）通知、要求或其他通訊的送達(dá)日期應(yīng)為以下日期中的較早者：通知、要求或其他通訊被送達(dá)對(duì)方的日期；通知、要求或其他通訊以掛號(hào)信或特快專遞的方式寄出后的第______個(gè)工作日。2.合同變更與解除（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充應(yīng)經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并由雙方簽字蓋章后方可生效。（2）在履行本合同過程中，如發(fā)生不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)解除本合同，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并說明解除合同的原因。十三、合同生效與終止1.生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。2.終止情形本合同在以下情形下終止：（1）雙方履行完本合同項(xiàng)下的全部義務(wù)；（2）本合同被雙方協(xié)商解除；（3）本合同因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因無法繼續(xù)履行，經(jīng)雙方協(xié)商一致解除；（4）一方違反本合同的約定，另一方有權(quán)解除本合同。十四、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。