第4章體液滲透平衡失常的診治幻燈片課件

第四章

圍術(shù)期

體液滲透平衡失常的診治目的與要求

掌握：常見的體液滲透平衡失常的診斷及治療原則熟悉：體液滲透平衡的基本理論了解：體液滲透生理的基本概念了解：滲透濃度平衡的檢測(cè)方法體液滲透的基本概念滲透或滲透作用(osmosis)滲透壓與滲透濃度有效滲透分子與無效滲透分子K＋、Pr—Mg2＋HPO42—（ICF）

K＋、Pr—Mg2＋HPO42—（ICF）

Na＋、Cl－HCO3—（ECF）

Na+K+Pr—(二)滲透壓與滲透濃度體液滲透作用的大小與體液中被溶物質(zhì)的微粒(顆粒)數(shù)成正比，即能產(chǎn)生滲透作用的溶質(zhì)的微粒數(shù)越多，體液的滲透力就越大電解質(zhì)在溶液中可電離成正負(fù)離子，因而其單位體積溶液中的離子數(shù)比相同濃度的非電解質(zhì)溶液的微粒數(shù)(分子數(shù))要多，所以電解質(zhì)溶液的滲透作用就大(二)滲透壓與滲透濃度臨床上用滲透壓或滲透濃度來衡量體液滲透作用的大小滲透壓(osmoticpressure)是指由于滲透作用使水分子逆溶液濃度差單方向轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的一種壓力，即阻止水分子繼續(xù)轉(zhuǎn)移的壓力晶體滲透壓(crystalosmoticpressure)與膠體滲透壓(colloidosmoticpressure，COP)(二)滲透壓與滲透濃度滲透濃度是指單位體積或重量溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)體積滲透克分子濃度是指1升溶液中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)，用mmol/L（毫滲量）表示重量滲透克分子濃度是指1公斤溶劑中所含溶質(zhì)的有效滲透克分子數(shù)，用mOsm/kg（毫滲透摩爾）表示mmol/L＝mOsm/kg×d”(d=0.93)正常人體的血漿滲透濃度為

280~320mmol/L(三)有效滲透分子與無效滲透分子能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的溶質(zhì)稱為有效滲透分子，如ECF中的Na+、葡萄糖體液中含有的能自由透過毛細(xì)血管壁或細(xì)胞膜的溶質(zhì)，因其不能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象，故稱之為無效滲透分子，血漿中的葡萄糖半透膜對(duì)溶質(zhì)的通透特性決定溶質(zhì)的滲透活性:葡萄糖體液的滲透平衡體液的滲透平衡主要發(fā)生在細(xì)胞膜內(nèi)外和毛細(xì)血管壁內(nèi)外，是指血漿與ISF和ECF與ICF之間的滲透壓或滲透濃度保持動(dòng)態(tài)的平衡正常情況下機(jī)體通過神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而保持ECF滲透濃度相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)ECF滲透濃度有1％～2％的變動(dòng)時(shí)，可刺激位于下丘腦視上核的滲透壓感受器和側(cè)面的口渴中樞，通過影響ADH的分泌和飲水的多少使?jié)B透濃度恢復(fù)正常血管緊張素Ⅱ、心房利鈉因子等也參與調(diào)節(jié)體液滲透濃度的監(jiān)測(cè)方法

冰點(diǎn)法半透膜式法(略)計(jì)算法（常用）(一)冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法

冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法是基于溶液滲透濃度增減時(shí)，其冰點(diǎn)相應(yīng)反向變化的原理(二)半透膜式測(cè)定法

半透膜式測(cè)定法是一種利用半透膜直接測(cè)定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測(cè)定（電子半透膜滲透壓計(jì)）(三)計(jì)算法血漿滲透濃度計(jì)算法溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數(shù)的多少計(jì)算公式為(單位均為mmol/L)血漿滲透濃度=1.75×Na＋

+BUN+血糖+1.84×K＋+0.56×Ca2＋+0.56×Mg2＋(三)計(jì)算法血漿膠體滲透壓的計(jì)算法血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關(guān)，可以根據(jù)血漿蛋白的含量計(jì)算兩種計(jì)算方法（mmHg）COP=5.54×A+1.43×GCOP=2.1×C+0.16×C2+0.009×C3

A：清蛋白，G：球蛋白；C：總蛋白(三)計(jì)算法滲透間隙(osmolargap，OG)的計(jì)算大小反映了血漿中未計(jì)算物質(zhì)(蛋白質(zhì)、脂類、乳酸、外源性溶質(zhì)等)的多少，因此計(jì)算值低于實(shí)測(cè)值OG＝實(shí)測(cè)值－計(jì)算值OG正常值為5～8mmol/L臨床應(yīng)用對(duì)體液滲透平衡失常作出診斷或鑒別診斷OG>20~30mmol/L提示有高脂血癥、高蛋白血癥、內(nèi)源性有毒物質(zhì)(如乳酸)增多等判斷病人預(yù)后>330mmol/L表示病情危重>350mmol/L，病人可昏迷，甚至死亡OG持續(xù)高值顯示病情嚴(yán)重、預(yù)后不良OG>40mmol/L可致死指導(dǎo)體液療法臨床應(yīng)用指導(dǎo)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于對(duì)肺水腫的診治（COP－PAWP）在4～8mmHg時(shí)肺水腫發(fā)生的可能性明顯增加；<4mmHg時(shí)將不可避免地發(fā)生肺水腫，因此臨床將COP-PAWP<9mmHg作為肺水腫的先兆指標(biāo)可將肺水腫分成三型：心源性肺水腫：PAWP升高、COP大致正常膠體滲透壓降低性肺水腫：PAWP正常、COP明顯降低肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)和(或)肺淋巴管引流障礙性肺水腫：PAWP和COP均大致正常臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)腎的尿濃縮和稀釋功能通過計(jì)算尿滲量與血滲量之比及自由水清除率，對(duì)急性腎功能衰竭作出早期診斷其他方面的應(yīng)用用于中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、精神性煩渴等的診斷和對(duì)血液透析的監(jiān)護(hù)體液滲透平衡失常機(jī)體維持與調(diào)節(jié)體液滲透平衡能力有限，如優(yōu)先維持血容量而犧牲滲透平衡，醫(yī)源疾病因素造成失常體液滲透平衡失常有兩種狀態(tài)體液的低滲狀態(tài)，伴脫水、伴正常體液量、伴水腫體液的高滲狀態(tài)，伴脫水、伴正常體液量、伴水腫血液低滲狀態(tài)

血漿滲透濃度<280mmol/L低滲必有低鈉，低鈉未必低滲

血液低滲狀態(tài)的常見病因

分

類

病

因

體內(nèi)水過多

飲水過多精神性煩渴水潴留心衰、肝硬化、ADH分泌失當(dāng)綜合征

(SIADH)、水中毒溶質(zhì)短缺

攝(輸)入不足

飲食不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良等

溶質(zhì)丟失

經(jīng)胃腸道丟失：

嘔吐、腹瀉、腸瘺、腸梗阻

經(jīng)腎丟失：

耗鈉性腎病、腎病綜合征

經(jīng)皮膚丟失：

燒傷

經(jīng)淋巴管丟失

乳糜尿、乳糜胸溶質(zhì)丟失>水丟失

袢利尿劑的應(yīng)用

呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等血液低滲狀態(tài)—常見類型及臨床表現(xiàn)常見類型：低鈉性低滲狀態(tài)，低蛋白血癥，水中毒等臨床表現(xiàn)

原發(fā)病的表現(xiàn)與低滲血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫有關(guān)全身乏力、倦意、嗜睡、頭痛、惡心、心慌、神志恍惚肌肉痙攣性抽痛、肌腱反射減弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性腦水腫伴有效血容量的降低，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)、體位性低血壓等循環(huán)衰竭表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于滲透濃度降低的速率，而與滲透濃度的高低并不完全一致

血液低滲狀態(tài)

—診斷注意病因診斷常見病因的鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

病

因Uosm<100mOsm/kg(H2O)

精神性煩渴；重建滲透穩(wěn)態(tài)尿比重<1.003；

尿鈉<15mmol/L胃腸丟失；利尿后期；燒傷；水腫狀態(tài)；

單純性皮質(zhì)醇不足尿鈉>20mmol/L利尿早期；腎上腺皮質(zhì)功能不全；

耗鈉性腎炎；滲透性利尿；SIADH血液低滲狀態(tài)—治療預(yù)防除給病人補(bǔ)充每日正常所需的液體量外，還要注意補(bǔ)充各種情況下的體液丟失量。必要的體液內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)治療原則是在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，減少水的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充所缺的溶質(zhì)，具體治療措施因視病情不同而異血液低滲狀態(tài)—治療(1)短時(shí)間內(nèi)已丟失了大量體液的病人：需迅速補(bǔ)充等滲溶液，直至尿量達(dá)50ml/h或lml/(kg·h)；同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、尿量、計(jì)算體液確切丟失量(2)低滲伴脫水且低滲為主要癥狀者：應(yīng)選擇既能迅速糾正低滲現(xiàn)象又能使體液量緩慢恢復(fù)到正常狀態(tài)的方法。輸注等滲溶液、高滲溶液血液低滲狀態(tài)—治療(3)稀釋性低滲狀態(tài)(如水中毒)者：限制水的攝入或輸入，補(bǔ)充足夠的熱量。僅在水中毒已瀕臨死亡時(shí)，可謹(jǐn)慎輸入少量高滲鹽水血液高滲狀態(tài)

定義：血漿滲透濃度>320mmol/L

臨床類型

高鈉性高滲血癥、高血糖性高滲血癥等臨床表現(xiàn)

原發(fā)病的表現(xiàn)

高滲血癥引起細(xì)胞內(nèi)脫水有關(guān)，可表現(xiàn)為極度口渴，皮膚粘膜干燥、口唇焦裂，發(fā)燒，神志恍惚、昏迷，全身無力，肌肉軟弱、震顫、抽搐，最后死亡血液高滲狀態(tài)—病因

分

類

病

因

純水丟失

肺失水600--800ml／d，高熱時(shí)可達(dá)2500ml／d

水?dāng)z入不足

無水?dāng)z入的病人，少飲癥(丘腦病變)

低滲體液丟失

大量出汗(Na＋50mmol/L、C1—40mmol/L、K＋7mmol/L)

兒科年齡組病人的大量腹瀉

腎功能異?；蚰I功能正常對(duì)異常刺激的反應(yīng)

如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷麻醉的副作用

溶質(zhì)過載

吞服大量鈉鹽

靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)→高糖性高滲性昏迷

滲透性利尿劑

昏迷病人、嬰兒或強(qiáng)制高糖高鹽飲食的病人

尿毒癥

原發(fā)性醛固酮增多癥血液高滲狀態(tài)—診斷

血Na＋Uosm(mmol/L)病

因

高>800Na＋負(fù)荷；不顯性脫水；原發(fā)性少飲

高<300中樞性尿崩癥；腎性尿崩癥

高300~800滲透性利尿；部分中樞性或腎性尿崩癥；中樞性尿崩癥伴低血容量臨床診斷的重點(diǎn)是病因診斷高糖性高滲血癥的鑒別診斷

血糖(mmol/L)酮體

酸中毒

病

因

>200＋＋

重

糖尿病酮癥酸中毒>600-

＋輕、無

高糖性非酮癥性高滲血癥血液高滲狀態(tài)—治療預(yù)防：給予病人失水量相當(dāng)?shù)乃委熢瓌t：去除病因，增加低滲晶體液或水的攝入或輸入，消除額外的溶質(zhì)對(duì)急性高滲狀態(tài)，可較快地降低Posm對(duì)慢性高滲狀態(tài)，應(yīng)緩慢降低Posm，4～6小時(shí)內(nèi)Posm降低不超過30~50mmol/L

血液高滲狀態(tài)—治療高鈉性高滲血癥：脫水時(shí)：應(yīng)補(bǔ)水，補(bǔ)水量=(實(shí)測(cè)鈉—正常鈉的mmol數(shù))×kg×4，當(dāng)日補(bǔ)充計(jì)算量1/2及每日需要量，余下量次日給予。早期應(yīng)補(bǔ)充足量的水，然而再酌情補(bǔ)充電解質(zhì)低滲液丟失：及時(shí)糾正循環(huán)衰竭再酌情補(bǔ)充低滲鹽