DB33T 1333-2023 一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引

CCSL6733浙江省市場監(jiān)督管理局發(fā)布I 1 1 1 2 2 3 本標準由浙江省衛(wèi)生健康委員會提出、歸口并1一體化臨床信息系統(tǒng)功能指引信息交換要求和信息安全要求，旨在為醫(yī)護人員、管理人本標準適用于醫(yī)院醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、工程GB/T20988信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)GB/T35273信息安全技術(shù)個人信息安全GB/T39786信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)密碼應(yīng)用基本要求GB50174─2018數(shù)據(jù)中心設(shè)計24縮略語AI:人工智能(ArtificialIntelligence)CDSS:臨床決策支持系統(tǒng)(ClinicalDecisionSupportSystem)DRGs:疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)MDT:多學(xué)科診療(Multi-DisciplinaryTreatment)RCA:根本原因分析(RootCauseAnalysis)5功能框架信息交換要求信息安全要求信息交換要求信息安全要求集成平臺區(qū)域共享接口醫(yī)共體接口互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口數(shù)據(jù)上報接口MDT管理隨訪管理患者管理主索引全息視圖員工管理人員權(quán)限電子簽名門急診管理審核簽名病歷歸檔申請訪視申請訪視隱私保護日志審計數(shù)據(jù)容災(zāi)安全監(jiān)測圖1一體化臨床信息系統(tǒng)功能框架3提供基于臨床數(shù)據(jù)的高級智能應(yīng)用要求，包括臨床數(shù)據(jù)隱私保護、日志審計、數(shù)據(jù)容災(zāi)、安全監(jiān)測、數(shù)據(jù)加密要4處方、檢驗報告、檢查報告、護理文書、申請審批記錄，簽名對象包括醫(yī)護人員和患者。應(yīng)支——電子簽名信息采集、證書發(fā)放、注銷管理；根據(jù)患者的病情與診斷給患者開立醫(yī)囑，整體技術(shù)要求見6.5醫(yī)囑——基于知識庫的院前急救輔助；——移動監(jiān)護及音視頻信息的采集、存儲和實時傳輸（含——急救信息供院內(nèi)系統(tǒng)共享與協(xié)同；——院內(nèi)急救資源的共享。——患者基本信息、生命體征、就診信息進行登記和分診；——患者身份標識的識別；5——與各急診?？浦行牡膶樱缧赝粗行?、卒中中心、創(chuàng)傷中心。——急診留觀患者管理中生命體征數(shù)據(jù)采集和分析；——結(jié)構(gòu)化留觀病歷書寫；——留觀患者各項臨床醫(yī)囑管理?！Y(jié)構(gòu)化搶救病歷書寫；——搶救患者各項臨床醫(yī)囑管理?！邮臻T診醫(yī)生站開立的住院申請單（含院前檢驗、檢查——患者入院登記；——醫(yī)囑的統(tǒng)一管理；6——就診歷史信息的查看?！兏t(yī)囑的提醒；——生成醫(yī)囑的執(zhí)行計劃；——對皮試、輸血、高危藥品醫(yī)囑，需護士雙簽名；——提供多種方法進行分類點評；開立——自動審方和人工審方；7——對門急診患者處方進行配藥、核對、發(fā)藥；——對住院藥物醫(yī)囑的發(fā)藥處理；——患者及醫(yī)囑信息自動獲取和比對；——用藥前后，患者病情的自動獲取。實現(xiàn)檢驗檢查醫(yī)囑處理過程中，涉及標本的相——標本從采集到配送至檢驗檢查科室過程各環(huán)節(jié)有記錄，標本采集與傳送狀態(tài)可獲得；——醫(yī)護人員能夠集成化地瀏覽患者的所有檢驗檢查報告；——對于檢驗檢查結(jié)果，提供歷次結(jié)果的對照展現(xiàn)；8——手術(shù)室接收申請并安排手術(shù)；——手術(shù)分級管理，實現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限管控?！樵兓颊呋拘畔ⅰ㈦娮硬v信息的功能；——麻醉同意書的書寫功能，使用模板化。——獲取麻醉過程輸液、輸氧、置管、拔管及輔助呼吸等治療信息；——判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在——手術(shù)全過程狀態(tài)記錄；9——輸血前評估；——血液管理，包括庫存管理、效期管理；——輸血、備血申請接收和審核；——核對血型，交叉配血，發(fā)送配血報告；——血袋核對、出庫。——血袋核對與簽收；——輸血適宜癥用血合理性評價；——各類治療手段的評估；——會診狀態(tài)、會診記錄和會診查詢?！獣\邀請的實時提醒；用于會診結(jié)果的評價。應(yīng)支持會診滿意度雙向評——在病歷書寫過程中可生成結(jié)構(gòu)化模板；——直接調(diào)用患者基本信息、檢驗、檢查和醫(yī)學(xué)靜態(tài)知識數(shù)據(jù)；——歷史病歷信息的多角度、多維度分析處理；——臨床醫(yī)學(xué)知識庫；——語音識別、自然語言處理、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識圖譜等技術(shù)自動生成電子病歷?！狢A認證簽名；——病歷召回申請與審批。——質(zhì)控規(guī)則庫自定義設(shè)置，規(guī)則包括單項否決、及時——?？?、專病病歷精細化質(zhì)控?！床》N配置路徑，包括多分支路徑設(shè)置、按日或按階段——與CDSS、單病種、DRGs等系統(tǒng)的銜接；——院感數(shù)據(jù)采集，建立感染信息數(shù)據(jù)庫；——院感事件的上報、審核、干預(yù)、反饋管理；——重點部門、環(huán)節(jié)和人群監(jiān)測，包括手術(shù)部位感染監(jiān)測、ICU感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)——院感監(jiān)測規(guī)則知識庫自定義配置。在醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)特定疾病的病例進行上報處理。應(yīng)支——疾病遲報、漏報監(jiān)控；——疾病監(jiān)測報卡規(guī)則知識庫自定義配置?！獙崟r審查用藥合理性；——病案無紙化管理?！畔⑾到y(tǒng)應(yīng)用整合、信息共享和過程管理；——會診流程管理，包括會診申請、科室審批、醫(yī)務(wù)科/護理部審批、專家調(diào)整/預(yù)約、會診記錄；——會診團隊管理，包括會診專家?guī)炀S護；——對不良事件進行持續(xù)質(zhì)量改進管理，包括PDCA、RCA項目；——線上、線下隨訪方式；——隨訪過程中能查看相關(guān)病歷資料，查看歷史隨訪記錄；——隨訪工作量統(tǒng)計分析；——隨訪角色、隨訪周期、隨訪表單設(shè)置?！】敌讨R庫管理。——患者病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限控制、隱私脫敏和數(shù)據(jù)加密管理；——數(shù)據(jù)完整性、一致性、及時性的質(zhì)量管理?！t(yī)療質(zhì)量、臨床效率、病種分析；——通過字段、指標檢索需要的數(shù)據(jù)主題。——用藥禁忌、手術(shù)禁忌提醒，以及異常指標預(yù)警；9信息交換要求9.1集成平臺——平臺消息定義、路由條件設(shè)置、業(yè)務(wù)路由配置、服務(wù)配置；——通過實時或定時模式實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳或下載；——號源預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、重復(fù)醫(yī)療行為監(jiān)管、婦9.4互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口——互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用信息共享；9.5物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用接口9.6數(shù)據(jù)上報接口——界面集成方式進行數(shù)據(jù)上報；——醫(yī)院核心機房符合GB50174─2018B級機房要求；實現(xiàn)患者隱私數(shù)據(jù)的保護，按照GB/T35273要——患者匿名化處理?！罩颈Ａ魰r間不低于六個月；——異常事件記錄、實時報警、快速定位、自建立備份容災(zāi)系統(tǒng)，實時備份業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，按照GB/T20988要求——本地容災(zāi)和異地容