角膜病與鞏膜病的診療（眼耳鼻咽喉科學(xué)）

05炎癥外傷變性和營養(yǎng)不良先天遺傳腫瘤角膜病種類一、角膜炎總論感染性角膜炎發(fā)病率最高病程長，癥狀明顯。預(yù)后多留下永久性混濁，不同程度影響視力。角膜病特點(diǎn)細(xì)菌、病毒、真菌、棘阿米巴、衣原體等。感染源性：自身免疫疾病累及角膜，如維生素A缺乏。內(nèi)源性：結(jié)膜、鞏膜、虹膜等臨近組織的炎癥蔓延。局部蔓延：【病因】【分類】按致病原因分類感染性---細(xì)菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性等免疫性營養(yǎng)不良性神經(jīng)麻痹性暴露性角膜炎角膜浸潤角膜潰瘍浸潤吸收，角膜透明

角膜瘢痕（角膜云翳、斑翳、白斑）角膜穿孔角膜瘺粘連性角膜白斑繼發(fā)青光眼眼球萎縮角膜上皮和基質(zhì)壞死、脫落愈合向深部擴(kuò)展，基質(zhì)層溶解變薄愈合后彈力層膨出位于角膜中央繼續(xù)發(fā)展，穿破后彈力層堵塞房角眼內(nèi)炎位于角膜周邊部嵌有虹膜組織的角膜瘢痕膨隆角膜浸潤：致病因子侵襲角膜，引起角膜緣血管網(wǎng)充血，炎性滲出物及炎癥細(xì)胞侵入病變區(qū)，形成局限性灰白色混濁灶。角膜穿孔角膜潰瘍角膜瘺后彈力層膨出角膜炎病理變化過程浸潤期潰瘍形成期愈合期炎癥消退期混濁如云霧狀肉眼不易觀察到能看清虹膜紋理角膜云翳123角膜斑翳角膜白斑混濁呈灰白色仍可透見虹膜紋理混濁呈瓷白色不能透見虹膜粘連性角膜白斑角膜葡萄腫眼痛畏光流淚眼瞼痙攣角膜刺激癥狀01020304圍繞角膜的睫狀前血管充血所致睫狀充血浸潤、潰瘍、瘢痕視力下降程度與病灶所處部位有關(guān)角膜混濁淺層樹枝狀，鮮紅色深層毛刷狀，暗紅色角膜新生血管05虹膜睫狀體炎嚴(yán)重角膜炎并發(fā)：角膜后KP房水混濁瞳孔縮小虹膜后粘連【臨床表現(xiàn)】病史、臨床表現(xiàn)（癥狀+體征）臨床診斷：潰瘍刮片鏡檢；細(xì)菌、真菌培養(yǎng)+藥敏；角膜共焦顯微鏡實(shí)驗(yàn)室檢查：【診斷】【治療原則】

控制感染

減輕炎癥反應(yīng)

促進(jìn)潰瘍愈合

減少瘢痕形成【治療】1.抗感染

細(xì)菌性角膜炎：先廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素。病毒性角膜炎：更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等真菌性角膜炎：那他霉素、兩性霉素、酮康唑等

2.預(yù)防角膜穿孔

避免擠壓眼球

治療咳嗽便秘等

繃帶加壓包扎

降眼壓局部膠原酶抑制劑：依地酸二鈉、半胱氨酸角膜移植術(shù)或結(jié)膜遮蓋術(shù)

角膜移植術(shù)

結(jié)膜遮蓋術(shù)

3.糖皮質(zhì)激素：細(xì)菌性角膜炎：潰瘍愈合后酌情使用真菌性角膜炎：禁用病毒性角膜炎：非潰瘍型的角膜基質(zhì)炎可使用4.散瞳：合并虹膜睫狀體炎時(shí)使用5.促進(jìn)炎癥吸收及潰瘍愈合：

維生素C、維生素B重組人表皮生長因子滴眼液貝復(fù)舒滴眼液、凝膠6.角膜潰瘍穿孔或即將穿孔者，行角膜移植術(shù)。

葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、

大腸桿菌等致病菌角膜外傷或角膜異物剔除后感染病因【病因】戴角膜接觸鏡、慢性淚囊炎、糖尿病、免疫缺陷、年老體弱等危險(xiǎn)因素二、細(xì)菌性角膜炎【臨床表現(xiàn)】起病急，發(fā)展快。強(qiáng)烈的刺激癥狀，早期出現(xiàn)視力障礙。睫狀充血或混合充血，嚴(yán)重者伴球結(jié)膜水腫。角膜浸潤，迅速形成潰瘍。潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物。伴不同程度前房積膿肺炎球菌性角膜潰瘍（匍行性角膜潰瘍）角膜中央圓形或橢圓形潰瘍，呈葡行性進(jìn)展（一側(cè)呈新月形向周圍及深部發(fā)展，另一側(cè)呈組織修復(fù)狀，相對(duì)靜止、清潔），表面有黃白色膿液及壞死組織附著。前房積膿葡行性角膜潰瘍中央匍行性潰瘍，潛掘狀進(jìn)行緣早期有前房積膿，迅速形成穿孔綠膿桿菌性角膜潰瘍

起病突然，潛伏期很短，發(fā)展迅猛。常發(fā)生于角膜異物剔除后或戴角膜接觸鏡引起的感染劇烈眼痛，畏光流淚，膿性分泌物，視力急劇下降。眼瞼紅腫，混合充血，結(jié)膜高度水腫。角膜圓形或環(huán)形黃白色潰瘍，基質(zhì)廣泛液化性壞死，潰瘍迅速擴(kuò)大，數(shù)天可致角膜穿孔或眼內(nèi)炎。潰瘍表面大量黃綠色膿性分泌物大量前房積膿。病史+臨床表現(xiàn)潰瘍組織刮片病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏【診斷】【治療】1.抗生素治療

G+菌感染---頭孢霉素（頭孢唑林或頭孢他啶）G-菌感染---氨基糖苷類（妥布霉素）病原體不明者---頭孢類+氨基糖苷類藥物

注意：初診廣譜抗生素，及時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢查+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整為敏感抗生素。急性期高頻率高濃度抗生素滴眼液點(diǎn)眼，病情穩(wěn)定后逐漸減少滴眼次數(shù)。睡前抗生素眼膏涂眼。必要時(shí)全身使用抗生素。2.促進(jìn)潰瘍愈合：維生素C、維生素B族

重組人表皮生長因子滴眼液3.膠原酶抑制劑：半胱氨酸滴眼液、依地酸二鈉滴眼液4.散瞳：并發(fā)虹膜睫狀體炎者5.角膜潰瘍將穿孔或已穿孔者：角膜移植、結(jié)膜遮蓋植物性角膜外傷史鐮刀菌、曲霉菌、酵母菌屬致病菌【病因】機(jī)體抵抗力下降、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑誘因三、真菌性角膜炎病史【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，病程長。刺激癥狀相對(duì)輕微。角膜潰瘍呈乳白色，微隆起，表面粗糙不平，附有干燥的“牙膏”樣或“豆腐渣”樣壞死組織，潰瘍邊緣不清楚，呈“羽毛”狀。潰瘍周圍有免疫環(huán)，可見偽足或衛(wèi)星灶樣浸潤病灶。角膜后斑塊狀沉著物。伴嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎。前房積膿：粘稠，不易移動(dòng)。植物性角膜外傷史角膜病灶特征【診斷】角膜刮片、真菌培養(yǎng)+藥敏、角膜共焦顯微鏡實(shí)驗(yàn)室檢查角膜病灶特征【治療】1.抗真菌藥物局部治療：兩性霉素B和5%那他霉素（一線藥物）

2%氟康唑、克霉唑、1%氟胞嘧啶全身治療：病情嚴(yán)重者使用2.散瞳：伴發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)使用3.禁用糖皮質(zhì)激素4.手術(shù)治療：藥物治療無效，角膜行將穿孔者

嚴(yán)重的世界性致盲眼病發(fā)病率和致盲率均占角膜病的首位

臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作四、單純皰疹病毒性角膜炎【病因】單純皰疹病毒（HSV）Ⅰ型感染有原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。四、單純皰疹病毒性角膜炎原發(fā)感染：多見于幼兒，在頭面部皮膚和唇部粘膜感染，病毒經(jīng)感覺神經(jīng)末梢到達(dá)神經(jīng)元的細(xì)胞內(nèi)，終生潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)。

復(fù)發(fā)感染當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或受刺激時(shí)（感冒、疲勞、發(fā)熱、月經(jīng)、焦慮、使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑），潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒活化，沿神經(jīng)軸漿流逆行到神經(jīng)末梢或角膜上皮細(xì)胞，引起復(fù)發(fā)感染?！九R床表現(xiàn)】1.原發(fā)感染：多見于幼兒，在唇部和頭面部皮膚出現(xiàn)皰疹，伴全身發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫痛，眼部表現(xiàn)為眼瞼皮膚皰疹、急性濾泡性結(jié)膜炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎等。

2.復(fù)發(fā)感染⑴上皮型角膜炎角膜知覺減退角膜中央上皮灰白色排列成串、針尖樣小皰→點(diǎn)狀角膜炎→樹枝狀角膜炎→地圖狀角膜炎⑵營養(yǎng)性角膜病變發(fā)生于HSK的恢復(fù)期或靜止期角膜病灶：多位于瞼裂區(qū)，局限于上皮面及其基質(zhì)淺層,圓形或橢圓形，邊緣灰色增厚。⑶基質(zhì)型角膜炎免疫性基質(zhì)型角膜炎：刺激癥狀輕，無充血，角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)灰白色盤狀水腫，角膜上皮完整，F(xiàn)L（-）壞死性基質(zhì)型角膜炎：角膜基質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)黃白色壞死浸潤灶、膠原溶解壞死，上皮廣泛性缺損，并發(fā)虹睫炎、基質(zhì)層新生血管形成。⑷角膜內(nèi)皮炎類型：盤狀、彌漫性和線狀盤狀角膜內(nèi)皮炎：角膜基質(zhì)水腫，透明性下降（毛玻璃樣外觀），角膜后KP，伴虹膜睫狀體炎。嚴(yán)重者角膜內(nèi)皮失代償，發(fā)生大泡性角膜炎【治療】上皮型角膜炎：抗病毒，禁用激素基質(zhì)型角膜炎：抗病毒+抗炎角膜內(nèi)皮炎：抗病毒+抗炎+保護(hù)內(nèi)皮功能1.抗病毒治療：阿昔洛韋（ACV）、更昔洛韋（GCV）

干擾素滴眼液2.糖皮質(zhì)激素：上皮型角膜炎禁用盤狀角膜炎可在抗病毒治療同時(shí)使用3.散瞳：有虹膜睫狀體炎時(shí)使用。4.手術(shù)治療：穿透性角膜移植術(shù)。5.減少復(fù)發(fā)維生素A嚴(yán)重缺乏：攝入不足、消耗過多五、角膜軟化癥【病因】【臨床表現(xiàn)】患兒發(fā)育不良，精神萎靡，皮膚粗糙。雙眼緩慢起病，早期出現(xiàn)夜盲，干眼。球結(jié)膜干燥，Bitot斑。角膜上皮干燥脫落，灰白色混濁，基質(zhì)溶解變薄，前房積膿，嚴(yán)重者角膜軟化穿孔，眼內(nèi)容物脫出、眼球萎縮、失明。【治療】1.大量補(bǔ)充維生素A。2.抗生素滴眼液或眼膏滴眼，預(yù)防感染，保護(hù)角膜。3.治療全身疾病。（一）接觸鏡本身引起的并發(fā)癥1.鏡片缺陷2.鏡片沉積物六、角膜接觸鏡引起的并發(fā)癥（二）接觸鏡引起的結(jié)膜和角膜異常1.中毒性角膜炎2.過敏反應(yīng)3.巨乳頭性結(jié)膜炎4.角膜上皮損害5.角膜基質(zhì)浸潤6.角膜內(nèi)皮變化7.角膜新生血管8.感染性角膜炎1.層間碎屑2.角膜神經(jīng)營養(yǎng)性水平性病變3.彌漫性層間角膜炎4.感染性角膜炎5.進(jìn)行性角膜擴(kuò)張6.角膜瓣下上皮內(nèi)生或植入7.角膜瓣移位七、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的角膜并發(fā)癥【病因】多與全身感染性疾病有關(guān)與自身免疫性結(jié)締組織疾病有關(guān)代謝性疾病其他原因【臨床表現(xiàn)】1.表層鞏膜炎：女性好發(fā)，有復(fù)發(fā)性、自限性⑴結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎以局限性結(jié)節(jié)樣隆起為特征，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，暗紅色，圓形或橢圓形，

周圍結(jié)膜充血水腫；有疼痛和壓痛

⑵單純性表層鞏膜炎

發(fā)病突然，輕微眼痛及灼熱感，視力多不受影響；病變區(qū)表層鞏膜及球結(jié)膜呈紫紅色外觀，扇形局限性或彌漫性充血水腫（在角膜緣至直肌附著點(diǎn)的區(qū)域內(nèi)，不累及瞼結(jié)膜）；可多次反復(fù)發(fā)病。2.鞏膜炎：鞏膜基質(zhì)層炎癥，病情及預(yù)后遠(yuǎn)比表層鞏膜炎嚴(yán)重。⑴前鞏膜炎：病變位于眼球赤道前部，雙眼先后發(fā)病，眼部疼痛、壓痛，有刺激癥狀，視力可輕度下降；鞏膜表層和鞏膜均水腫，反復(fù)發(fā)作；炎癥消退后，病變區(qū)鞏膜被瘢痕組織代替，鞏膜變薄。⑵后鞏膜