臨床合理輸血與輸血安全課件

臨床合理輸血與輸血安全1

決定實施輸血治療前您是否認真思考過以下問題：一、血液是否安全嗎？二、患者是否真正符合輸血指征？三、輸血對患者利大于弊嗎？四、輸血對患者存在多大風險？五、選用何種血液或輸血方法更合理、更安全？六、如何有效應對可能發(fā)生的輸血反應？23

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的臨床輸血原則：一、輸血僅僅是患者治療內(nèi)容的一部分；二、依據(jù)國家臨床用血指南，考慮患者病情是否需要再作輸血決定；三、盡可能減少患者失血以減少輸血要求；四、急性失血患者首先應采取有效復蘇措施（輸液、輸氧等），同時再評估是否輸血；五、患者血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素，緩解臨床癥狀、預防患者死亡或病情惡化等都是支持作出輸血決定的因素；六、臨床醫(yī)生應知曉患者輸注的血液及血液制品有發(fā)生輸血傳染病的危險；七、患者輸血益處大于不利因素時才考慮輸血；八、醫(yī)生應明確記錄患者的輸血原因；九、由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員監(jiān)護觀察輸血患者，出現(xiàn)輸血反應時應立即采取相應措施。

42010年10月檢查我市31家醫(yī)院急診和合理用血情況

一、共檢查386次急診用血，符合急診用血指征次數(shù)273次，急診用血符合率為70.7％。二、經(jīng)統(tǒng)計急診用血外科占37.0％、內(nèi)科占27.1％、ICU占14.7％、婦產(chǎn)科占13.9％、骨科占5.5％、兒科占1.1％和血液科占0.7％。三、急診輸血病歷中符合輸血指征，屬于合理用血病歷305份，合理用血所占比例為79.0％。56

四川省衛(wèi)生廳川衛(wèi)辦〔2010〕369號文件經(jīng)“窗口期”血液途徑傳播疾病相關問題的規(guī)定：一、經(jīng)“窗口期”血液途徑感染疾病事件系血站和醫(yī)療機構均無過錯行為。二、發(fā)生“窗口期”血液途徑感染疾病事件時，血站和醫(yī)療機構要積極妥善處理，按無過錯原則給予患方人道主義補償。補償金額由血站、醫(yī)療機構和患者三方在合理范圍內(nèi)共同協(xié)商確定。三、在人道主義補償中，血站和醫(yī)療機構共同承擔人道主義補償責任，并按以下類別實施補償：第一類：發(fā)生經(jīng)“窗口期”血液傳播疾病事件系符合輸血指征的臨床輸血所致，其人道主義補償經(jīng)費由血站和醫(yī)療機構按7:3的比例承擔。第二類：發(fā)生經(jīng)“窗口期”血液感染疾病系不符合輸血指征的臨床輸血所致，其補償經(jīng)費由血站和醫(yī)療機構按3:7的比例承擔。四、補償協(xié)議達成后，血站、醫(yī)療機構和患方之間必須簽訂具有法律效力的補償協(xié)議，并按法律程序?qū)嵤┤说乐髁x補償。7

臨床輸血的實質(zhì)：是一個同種異體移植的過程，屬于組織與器官移植的范疇，其所出現(xiàn)的過程及問題涉及免疫應答、超敏反應，自身免疫、免疫耐受和移植免疫等領域。血液成分的抗原性：來自于同一物種而基因型不同的個體的抗原性物質(zhì)稱之為同種異性抗原，血液成分即屬于此類，并且呈現(xiàn)多態(tài)性。8

一、全血、新鮮血的概念（一）全血實際并不全：1、血液自離開人體血液循環(huán)后，即會發(fā)生“保存損害”，其損害程度與保存液種類、保存溫度和保存時間有明顯關系。2、血液保存液僅針對紅細胞的保存而設計。3、常規(guī)全血在4±2℃保存，血小板需（22±2）℃振蕩條件下保存。4、4℃保存血液中性粒細胞活性僅24小時，血小板12小時大部喪失活性、24小時即幾乎全部喪失活性。5、全血中Ⅷ和Ⅴ因子極不穩(wěn)定，4℃Ⅷ因子24小時活性喪失50％;Ⅴ因子3-5天活性喪失50％。6、全血在4℃除紅細胞、穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和球蛋白外，其它血液成分的含量很低。9

（二）新鮮全血的概念新鮮全血定義尚無統(tǒng)一標準，主以輸血目的參考以下原則：1、補充紅細胞，保存期內(nèi)的全血均可視為新鮮全血。2、補充粒細胞，8小時內(nèi)全血可視為新鮮全血。3、補充血小板，12小時內(nèi)全血可視為新鮮全血。4、補充凝血因子，24小時內(nèi)全血應視為新鮮全血。

新鮮血液指具備三個條件：1、紅細胞存活力。2、2,3－DPG、ATP、白細胞、血小板等成分↑。3、血氨、游離血紅蛋白、鉀含量等↓。

選擇新鮮血液：ACD保存液＜5天（3天）CPD保存液或CPDA保存液＜10天（7天）10

二、輸血的安全性

﹙一﹚保存血液比新鮮血輸注更安全1、某些病原體在保存血液中失去活性。2、輸注保存血液將有充足時間對血液進行進一步檢查。3、實際輸注新鮮血最不安全，也達不到輸注效果。

▲目前研究認為：輸血引起免疫抑制與血液中的白細胞含量、血液存放時間、血漿中的生物活性物質(zhì)等因素有關。

1112三、急性失血肌體調(diào)節(jié)和血容量的補充1、機體失血具有代償和體液轉(zhuǎn)移功能:（1）肌體血液重新分布（轉(zhuǎn)向心、腦等重要器官）。（2）組織間液體迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液）。2、肌體失去血液是全血，若補充全血實際并不全。3、失血救治應首先考慮大量輸液擴容而不是輸血。理由：（1）幾十年前早已發(fā)現(xiàn)首先盡快大量生理鹽水輸注比輸血液效果更佳。（2）上世紀50年代失血性休克采用晶體液擴容來預防腎衰。（3）上世紀70年代證實失血性休克不僅血容量急劇減少，而且組織間液的容量也顯著減少。（4）動物試驗也證實先輸晶體液治療效果更好。（5）大量臨床實踐證實應采取“先晶、后膠”的擴容輸注方法。13

四、臨床輸血治療的原則

1、嚴格掌握輸血指征，根據(jù)病情盡量減少不必要輸血。2、可輸可不輸?shù)膱詻Q不輸血；3、必須輸血應盡量少輸，應選擇輸成分血液，盡可能避免全血輸注。14

五、急性失血患者的輸血原則1、消除失血的病因。2、大量補充循環(huán)血容量。3、再根據(jù)病情決定是否輸血。4、輸血應優(yōu)先考慮輸注紅細胞成分。5、根據(jù)失血數(shù)量和患者癥狀嚴重程度決定輸血量和速度。

搶救急性失血的應對方法和措施1、輕度失血﹙失血量500毫升﹚，一般只需補充液體,不必輸血。2、中度失血﹙失血量800－1000毫升﹚，先及時根據(jù)病情補充晶體液和膠體液后，輸注紅細胞血液成分。3、重度失血﹙失血量＞1200毫升﹚，應及時大量補充晶體液和膠體液后，輸注紅細胞和血漿成分，并根據(jù)病情立即增加血小板、冷沉淀或全血輸注。

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七、嚴格輸血器材的選用和輸血不可加入其他藥物輸注1、輸血器應資質(zhì)齊全，符合規(guī)定標準。2、輸用血液內(nèi)不得加入其他任何藥物，若需稀釋只能用生理鹽水。

不能加入藥物的原因：（1）增加血液污染機會；（2）某些藥物含較多鈣離子會使血液凝固；（3）某些藥物性能極不穩(wěn)定在血液中很快分解；（4）某些高滲或低滲藥物會致紅細胞破壞。17

八、樹立血液冷鏈意識重要性

血液“冷鏈”意識對確保臨床血液質(zhì)量和輸血安全至關重要。1、血液若在8℃以上時間過長會加速保存液中葡萄糖的消耗速度，導致溶血。2、若已細菌污染的血液其細菌繁殖加快，導致污染血用于臨床。3、一般認為血液離開儲存箱時間不得超過30分鐘。181920212223242526

十一、輸血不良反應類型及處理原則

定義：在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征。

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輸血不良反應的分類

即發(fā)反應遲發(fā)反應免疫性反應發(fā)熱反應遲發(fā)性溶血反應變態(tài)反應輸血相關性移植物抗宿主病急性溶血反應輸血后紫癜輸血相關性急性肺損傷紅細胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性反應細菌污染反應含鐵血黃素沉著征循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關感染性疾病出血傾向低體溫枸櫞酸中毒非免疫性溶血反應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞28

加拿大多倫多3所醫(yī)院各種血液成分的輸血反應率

血液成分輸血反應率全血0.88％白細胞6.49％濃縮紅細胞1.06％洗滌或冷凍紅細胞0.47％血小板0.40％血漿0.44％29美國芝加哥醫(yī)療中心403次輸血反應分析

反應類型輸血反應率發(fā)熱反應52.1％變態(tài)反應42.6％溶血反應4.5％心負荷過重0.7％30

▲疑為溶血性或細菌污染性輸血反應處理原則立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極搶救治療的同時做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。2、核對受血者與供血者ABO、Rh（D）血型,對原血樣、新采集血樣和血袋血樣