心臟病人圍術(shù)期管理的若干問(wèn)題

北京阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥冠心病病人

麻醉前用藥

理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈嗑睡狀，無(wú)焦慮、緊張，表情淡漠，對(duì)周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%～10%無(wú)胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀冠心病人

麻醉前用藥處方β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

選擇原則

β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥

選擇原則β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

注意事項(xiàng)

冠心病病人一般對(duì)β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥難受良好心功能低下、心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、不能難受心率減慢、尤其高度依賴交感張力維持心排血量者，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)循環(huán)災(zāi)難充分考慮β1選擇性、內(nèi)源性擬交感活性(ISA)及藥代動(dòng)力學(xué)冠心病人不宜選用具有ISA作用的藥物。而具有ISA作用的β—阻滯藥則對(duì)瓣膜性心臟病人有一定益處美托洛爾為脂溶性，個(gè)體生物利用度差異顯著。可通過(guò)血腦屏障阿替洛爾為水溶性，半衰期長(zhǎng)于美托洛爾美托洛爾降壓作用強(qiáng)于阿替洛爾，減慢心率作用弱于阿替洛爾美托洛爾可保護(hù)血管內(nèi)皮功能。對(duì)梗死心肌有保護(hù)作用尼菲地平（nifedipine）雖是抗心絞痛的一線藥物，但不適于單獨(dú)作麻醉前用藥。需與β阻滯藥合用地爾硫卓為首選藥物，但應(yīng)注意個(gè)體化瓣膜性心臟病

麻醉前用藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥

原則維持心肌氧的供需平衡避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素心肌氧耗的影響因素有:心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率通常是由于血壓升高和（或）心率增快所致心率增快：－增加心肌氧耗－舒張時(shí)間縮短冠脈血流下降－影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)

冠心病人的前負(fù)荷左心每搏排血量與LVEDV密切相關(guān)，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上則明顯增加心肌氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超過(guò)16mmHg（合并瓣膜病變者除外）冠心病病人的最佳前負(fù)荷應(yīng)為能維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織臟器灌注的最低前負(fù)荷冠心病人的心肌收縮力避免減少心肌氧供Poisseuille公式維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到瓣膜性心臟病

循環(huán)動(dòng)力學(xué)管理的原則

瓣膜狹窄為主要病變的管理原則關(guān)鍵是避免心動(dòng)過(guò)速，維持心率在100bpm以內(nèi)必須避免惡化肺循環(huán)高壓的因素，必要時(shí)給予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循環(huán)高壓因肺循環(huán)高壓導(dǎo)致的右心功能衰竭所引起的低血壓，須行強(qiáng)心治療，不宜給予縮血管藥物提升血壓，以免加重肺循環(huán)高壓，惡化右心衰竭主動(dòng)脈瓣膜狹窄的管理原則

須維持竇性心律左心室肥厚、基礎(chǔ)氧耗增加、冠脈灌注壓降低、收縮期延長(zhǎng)、舒張期冠脈灌注時(shí)間縮短，心肌氧供受損。麻醉處理類似冠心病瓣膜關(guān)閉不全為主要病變的管理原則維持較快的心率，以減少返流，避免心臟舒張期過(guò)負(fù)荷降低左心后負(fù)荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流因心功能不全，需強(qiáng)心治療心力衰竭和低心排的治療肥厚性梗阻型心肌病

病理生理心室壁肌和室間隔增厚使左室流出道狹窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻發(fā)生在收縮期，梗阻的程度變異不定，隨每次心搏而變化增強(qiáng)心肌收縮力，減少心室容量，降低血壓的因素均加重梗阻抑制心肌收縮力，增加前后負(fù)荷的因素則減輕梗阻肥厚性梗阻型心肌病

循環(huán)動(dòng)力學(xué)管理原則主動(dòng)脈瓣病變心律失常循環(huán)動(dòng)力學(xué)（尤其AS）對(duì)竇性心律的依賴性強(qiáng)單純主動(dòng)脈瓣病變?yōu)楦]性心律。房顫可能合并其它心臟病或?yàn)榻K晚期伴有室性早搏，提示心肌缺血高動(dòng)力性心律失常β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥效果良好停機(jī)前應(yīng)盡力恢復(fù)竇性心律。結(jié)性心律阿托品、異丙無(wú)效，氨茶堿治療病例一病例一治療經(jīng)過(guò)嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問(wèn)題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響左室功能失常，難以耐受心率變化，過(guò)緩心率減少心排血量。心動(dòng)過(guò)速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動(dòng)過(guò)速減少心室充盈時(shí)間，每搏量降低。須仔細(xì)尋找既能維持CO，又不明顯增加心肌氧耗的平衡點(diǎn)心功能差避免過(guò)分交感興奮。過(guò)分交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35％，喪失則心臟失代償，應(yīng)維持竇性心律

室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率β阻滯藥、鈣通道阻滯藥

抑制心肌收縮力原則病例二病例二臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP70~75mmHg)治療經(jīng)過(guò)

美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率

，心率減慢約3～4bpm美托洛爾1mg后血壓上升到80~85～90mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定小量艾司洛爾+尼卡地平持續(xù)靜注，病人恢復(fù)心臟復(fù)蘇期間的心律失常頑固性室顫：心臟復(fù)蘇期體溫34℃，血?dú)?、電介質(zhì)正常、除顫電極板及除顫器工作正常，2－3次除顫不成功常見(jiàn)情況：左室肥厚、心肌保護(hù)欠佳、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變、Marfan綜合癥等

心臟復(fù)蘇期間頑固性

心律失常處理首先檢查血?dú)?、電介質(zhì)，除顫電極板的大小及接觸、除顫器有無(wú)故障重新阻斷升主動(dòng)脈，灌注溫血心臟停跳液，心電完全靜止后再開(kāi)放升主動(dòng)脈灌注壓較低、心臟張力低、室顫波細(xì)小，應(yīng)提升灌注壓，增強(qiáng)心臟張力。室顫波粗大活躍