心衰指南解讀-課件

心衰指南解讀胡大一趙水平NYHA心衰分期I級(jí):限于正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀;II級(jí):日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí):低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí):靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.1994年AHA對(duì)NYHA再次修訂A級(jí):無心血疾病的客觀依據(jù);B級(jí):客觀檢查示有輕度心血管疾病;C級(jí):有中度心血管疾病的客觀證據(jù);D級(jí):有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)**如二狹,勞動(dòng)力明顯減退,檢查見二尖瓣口呈中等狹窄則判為III級(jí)C.ACC/AHA最新指南將心衰新分級(jí)A級(jí):心衰高顧但是沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀;B級(jí):器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀;C級(jí):器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;D級(jí):終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療,某些患者需心臟移植.A級(jí)分級(jí):心衰高危但沒器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀.舉例:高血壓;冠心病;糖尿病;或患者服用心臟毒性藥物.治療:治療高血壓;鼓勵(lì)戒煙;治療體液紊亂;鼓勵(lì)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng);禁止吸煙和使用違禁藥品;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEIB級(jí)B級(jí):器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀;舉例:心肌梗死病史;左心室收綜功能不全;無癥狀性心瓣膜病A級(jí)所采用的所有措施;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEI;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂忙率荏w阻斷劑.C級(jí)C級(jí):器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;舉例:如已知器質(zhì)性心臟病呼吸短促和乏力,運(yùn)動(dòng)耐量減少治療:A級(jí)所采用的所有措施常規(guī)使用藥物;ACEI;β受體阻斷劑;洋地黃;限制食鹽.D級(jí)D級(jí):終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療,某些患者需心臟移植.舉例:如盡管接受了最大劑量的藥物治療,患者仍有典型的心衰癥狀,(如反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)不能安全出院的患者.)治療:A,B,C級(jí)所采用的所有措施;機(jī)械輔助設(shè)備;心臟移植;持續(xù)(非間斷)IV類正性肌力藥輸注以緩解癥狀;收容關(guān)懷意義補(bǔ)充而非取代原分級(jí)治療后會(huì)改變,但基礎(chǔ)疾病無變化.新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展.A級(jí)和B級(jí)屬于NYHAI級(jí),如有癥狀則C級(jí),經(jīng)治療,癥狀改善,回到NYHAI級(jí),但仍屬于ACC/AHA分類C級(jí).C級(jí)和D級(jí)對(duì)應(yīng)于心衰傳統(tǒng)分類的II,III,IV級(jí),需有效的治療,如住院甚至心臟移植.洋地黃類強(qiáng)心藥物地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用.不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級(jí)患者.與傳統(tǒng)的觀念相反,地高辛安全,耐受性良好,不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí),但大劑量對(duì)治療心衰并不需要.經(jīng)1~3月的地高辛治療可改善輕,中度心衰的癥狀提高生活質(zhì)量增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,不論是竇性還是房顫,缺血性還是非缺血性,有無合用其他藥物.洋地黃類強(qiáng)心藥物DIG資料提示,即使地高辛血漿濃度在0.5~2.0ng/ml治療范圍內(nèi),隨血漿地高辛農(nóng)度增高而心衰死亡率增加,小劑量(0.125~0.25mg)更加安全;地高辛放免測定法濃度的測定,只有助于洋地黃中毒而非地高辛療效的評(píng)估.洋地黃類強(qiáng)心藥物實(shí)施地高辛:4~8小時(shí)達(dá)最大效應(yīng),85%由腎臟排出.半衰期36小時(shí),服7天后達(dá)穩(wěn)態(tài).0.25mg,qd.對(duì)70歲以上或腎功能不良或低體重的宜減量.控制房顫的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作為竇性心律心衰患者的治療劑量.如在使用過程中癥狀加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,結(jié)合濃度,考慮過量.米力農(nóng)β受體激動(dòng)劑利尿劑避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見腎功能受損是ALD致高鉀的高危因素.當(dāng)血鉀>5.0mEq/L,不用;建議螺內(nèi)酯的起始劑量為12.5mg,然后可以增加到25mg.高鉀的危險(xiǎn)隨著聯(lián)用大劑量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或賴諾普利10mg/d而增高.應(yīng)避免使用NAIDS或COX2抑制劑.密切監(jiān)測血鉀,始1周2次,后每1月至少1次.ACEI所有左室收縮性心衰和左室功能不全但無心衰(LVEF<40%)患者均應(yīng)使用.如液體潴留時(shí),合用利尿劑.終生應(yīng)用.必須告知患者:(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即癥狀未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性.(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生,但不妨礙長期應(yīng)用.劑量調(diào)整:從小劑量開始,每隔3~7天劑量加倍,個(gè)體化,如不能達(dá)到最大目標(biāo)劑量,應(yīng)達(dá)最大耐受劑量.

ACEI禁忌證:雙側(cè)腎功脈狹窄;血肌酐>225.2umol/L高鉀血癥>5.5mmol/L低血壓<80mmHgARBARB治療心衰有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用與ACEI相同.心衰時(shí)對(duì)β阻滯劑有禁忌時(shí),可ARB與ACEI合用.β阻滯劑所有NYHA分在級(jí)II或III級(jí)伴收縮性心衰患者均應(yīng)用,通常與ACEI和利尿劑聯(lián)用.應(yīng)告知患者(1)癥狀改善常在治療2~3月才出現(xiàn),即使癥狀不改善,也能防止疾病的進(jìn)展(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥.不能用于搶救急性心衰NYHA心功能IV級(jí)者,需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥,已無液體潴留并體重恒定后)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用.每2~4周劑量加倍.β阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展的監(jiān)測低血壓:一般在首劑或加量的24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用,一般不將利尿劑減量.液體潴留和心衰惡化:常在起始治療3~5天體重增加,如不處理,1~2周后常心衰惡化.應(yīng)告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿劑用量.心動(dòng)過緩和AVB:如心率<55次/分+眩暈或漂浮感或出現(xiàn)二,三度AVB,應(yīng)減量或停用.鈣拮抗劑證據(jù)不足,該類藥物不宜用于心衰治療.考慮用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓,在大多數(shù)的心衰患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑.只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性,氨氯地平對(duì)生存率無不利影響.起搏器械裝置和外科治療外科方法心臟移植的禁忌證年齡>60歲,不同中心規(guī)定不同;吸煙控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系統(tǒng)性疾病;嚴(yán)重腎衰(Cr>250)近期血栓栓塞;嚴(yán)重肝損害長期肺血管阻力升高;近期飲酒/吸毒;癌癥已緩解但訪不足5年;未控制的感染;未治愈的胃潰瘍;預(yù)后差的其它疾病.舒張功能不全的診斷有充血性心衰的癥狀和體征;收縮功能正?；騼H輕度損害;左室舒張受限或僵硬度異常臨床特點(diǎn):心肌顯著肥厚,心腔大小正常,EF正常,左室舒張期充盈降低.單純性舒張期心衰約占1/3,預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰患者.舒張功能不全的治療關(guān)鍵為病因治療.用靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑,但不宜過度,以免心排量減少.不用正性肌力藥和動(dòng)脈擴(kuò)張劑.維持竇性心律,糾正快速心律失常應(yīng)用β阻滯劑減慢心率和增加舒張期充盈應(yīng)用鈣拮抗劑(維