心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐-陳灝珠

心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐陳灝珠復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所April,2008遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine（EBM)“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結(jié)合，制訂出患者的臨床措施?！盨trausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2005Elsevier傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同循證醫(yī)學(xué)以所能獲得的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（包括最適宜的診斷方法，最精確的預(yù)后估計，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進(jìn)行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以理論推導(dǎo)和個人經(jīng)驗為依據(jù)病人不參與治療的選擇循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學(xué)興起臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀依據(jù)為證據(jù)隨機對照試驗（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到廣泛認(rèn)可，得出的結(jié)論與藥理學(xué)實驗的結(jié)論有所不同有些理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗證實無效有些認(rèn)為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗證實有效

二、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)院為患者提供有效、合理、價廉的診治措施三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學(xué)不能幫助解決這個問題依靠臨床試驗來幫助選擇藥物四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生不得不承認(rèn)正確的臨床客觀證據(jù)才是“金標(biāo)準(zhǔn)”循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制試驗(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期結(jié)果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速長期隨訪結(jié)果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機制上可認(rèn)為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實踐

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題5A臨床情景舉例：評價患者(Assess)提出臨床問題(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO穩(wěn)定性心絞痛病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）最佳藥物治療（OMT）

減少患者的死亡或心肌梗死發(fā)生收集證據(jù)(Acquire)隨機對照臨床試驗（RandomizedControlledTrial,RCT)高質(zhì)量(雙盲、大樣本、多中心、隨機、對照）臨床試驗是證據(jù)的基石薈萃分析(Meta-Analysis)在批判和評價的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，以統(tǒng)一的方法進(jìn)行綜合，有助于避免小樣本導(dǎo)致的偏倚，是眾多分析的總分析系統(tǒng)綜述(SystemicReview）系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。提供臨床研究中最佳、最新的資料臨床問題CochraneLibrary系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDARE系統(tǒng)綜述No系統(tǒng)綜述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集證據(jù)的步驟注意：現(xiàn)在你可能會檢索到質(zhì)量低的研究COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

專家推薦COURAGE試驗DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集證據(jù)(Acquire)結(jié)果：COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)AmJCardiol.2007Jan15;99(2):208-12.NEngJ2007,3COURAGE試驗結(jié)論：確定證據(jù)是否無偏的或無誤的結(jié)果是不是真實?結(jié)果是什么?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人?評閱證據(jù)(Appraise)COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？是，COURAGE試驗兩組病人的基線均衡1.隨機分配（Randomized)2.確立追蹤(Ascertainment)估計及分析療效是否包括了大部分病人？COURAGE試驗隨訪結(jié)束時，藥物治療組和PCI組各有97和107人失訪（P=0.51)3.測量(Measurements)真實效應(yīng)(RealEffect)

意向治療分析(Intention-To-Treat,ITT)

原則：病人被隨機分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進(jìn)行分析證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設(shè)計很好的RCT通過meta分析獲得；或來自把握度很高的隨機對照臨床試驗B至少有一項設(shè)計很好的RCT；或來自把握度低的隨機對照試驗C來自設(shè)計很好的非隨機對照、前后對照、隊列研究或配對的病例對照研究(半試驗性)D來自設(shè)計很好的非試驗性研究，如對比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析E來自病例報告和臨床實例C類，包括專家共識、病例研究或治療規(guī)范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）(modifiedfromNHMRC)推薦級別分級證據(jù)來源臨床推薦IA類證據(jù)或多個B、C、D類證據(jù)，且結(jié)果均一致沒有禁忌證就可使用IIa來自B、C、D類證據(jù)，結(jié)果基本一致;證據(jù)、觀點傾向于有用、有效在理由充分時可以使用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表IIb來自B、C、D類證據(jù)，但結(jié)果不一致;有益、有用、有效性的證據(jù)、觀點不夠確定具有不確定性，可用可不用，但一般沒有不用的充分理由，就應(yīng)該使用III缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少;有證據(jù)和（或）一般同意該治療無用、無效而對某些病人可能有害同CCOURAGE的證據(jù)級別如何？結(jié)果應(yīng)用于病人（Apply）我的病人是否與之相同？年齡（COURAGE試驗中病人年齡比自己病人大還是小）？同時伴隨情況：如有無伴發(fā)病，所服藥物依從性：是否會由于其他存在的原因使我的病人不可能依從此方案？其他相關(guān)因素？以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

臨床實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)臨床實踐指南證據(jù)來源最新多中心RCT文章以RCT為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述設(shè)計很好的非RCT文章納入專家意見并非所有臨床問題都能收集到RCT和系統(tǒng)綜述2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南2006歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定型心絞痛診治指南從證據(jù)到