敗血癥的診治（一）

敗血癥(一）時(shí)間：20XX-XX-XX匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述PART01敗血癥相關(guān)概念敗血癥：病原菌侵入血液循環(huán)后，不僅在血液里生長繁殖，還產(chǎn)生大量毒素，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是一種很嚴(yán)重的急性全身性感染。這意味著敗血癥的發(fā)生涉及病原菌的增殖、毒素釋放以及全身炎癥反應(yīng)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。菌血癥：與敗血癥不同的是，病原菌進(jìn)入血液循環(huán)后能被機(jī)體免疫功能快速清除，沒有引起明顯的全身炎癥反應(yīng)。例如，在一些醫(yī)療操作（如拔牙、導(dǎo)尿等）后，少量細(xì)菌短暫進(jìn)入血液，但很快被清除，這可能就是菌血癥的情況。敗血癥相關(guān)概念毒血癥：病原菌主要在侵入的局部組織生長繁殖，產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，而病原菌本身不入血。比如局部皮膚感染產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液，引起全身癥狀，但血液中沒有病原菌。膿毒敗血癥：是在敗血癥的基礎(chǔ)上，患者還存在原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶。像在敗血癥過程中，身體的某個(gè)部位（如肺部、肝臟等）又出現(xiàn)化膿性病變，這就構(gòu)成了膿毒敗血癥。血流感染（BSI）：敗血癥和菌血癥都屬于血流感染的范疇，這是從病原菌與血液關(guān)系的角度進(jìn)行的歸類，強(qiáng)調(diào)了感染與血液的關(guān)聯(lián)。敗血癥SIRS表現(xiàn)SIRS概念起源：1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）首次提出SIRS概念，這是用于描述機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染和非感染因素）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)。臨床指標(biāo)：符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)即可診斷為SIRS。體溫異常：體溫＞38℃或＜36℃。這種體溫變化反映了機(jī)體的炎癥反應(yīng)對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，可能是因?yàn)椴≡舅鼗蛘咂渌麚p傷因素刺激了機(jī)體的產(chǎn)熱或散熱機(jī)制。心率改變：心率＞90次/min。炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的代謝加快、循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激，從而使心率上升，這是身體為了適應(yīng)炎癥狀態(tài)下組織器官對(duì)血液和能量需求增加的一種反應(yīng)。呼吸異常：呼吸急促，呼吸頻率＞20次/min，或通氣過度，PaCO?＜4.27kPa（32mmHg）。這是因?yàn)檠装Y介質(zhì)會(huì)刺激呼吸中樞，使呼吸加快加深，以滿足機(jī)體在炎癥狀態(tài)下對(duì)氧氣的需求增加和二氧化碳的排出增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：白細(xì)胞數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，或白細(xì)胞總數(shù)正常但中性桿狀核粒細(xì)胞（未成熟中性粒細(xì)胞）比例＞10%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)，白細(xì)胞增多可能是為了對(duì)抗病原菌，減少可能是因?yàn)槭艿讲≡舅氐囊种频?。敗血癥SIRS表現(xiàn)SIRS病因多樣性：引起SIRS的原因除了病原菌感染外，還有機(jī)械性創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性胰腺炎、惡性腫瘤等多種非感染因素。這些非感染因素也能引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，例如機(jī)械性創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致組織損傷，釋放炎癥介質(zhì)；大面積燒傷會(huì)引起局部和全身的炎癥反應(yīng)等。目前雖然有傾向用膿毒癥取代敗血癥，但從感染性疾病的原學(xué)以及整個(gè)感染發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程來看，菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒敗血癥這些概念比膿毒癥更能全面地描述感染相關(guān)的不同狀態(tài)，有助于更準(zhǔn)確地理解和診斷感染性疾病的不同階段和情況。病原學(xué)PART02敗血癥病原學(xué)（一）革蘭氏陽性球菌1.葡萄球菌：金黃色葡萄球菌是最常見的革蘭氏陽性球菌敗血癥病原菌。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）的出現(xiàn)使治療變得更加棘手。MRSA是因?yàn)槠洚a(chǎn)生了一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白，導(dǎo)致對(duì)甲氧西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥；VRSA則是對(duì)萬古霉素也產(chǎn)生了耐藥性。另外，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）也是重要的病原菌，凝固酶陰性葡萄球菌常存在于人體皮膚和黏膜表面，在一定條件下可引起感染。敗血癥病原學(xué)（一）革蘭氏陽性球菌2.鏈球菌：肺炎鏈球菌可導(dǎo)致免疫缺陷者及老年人敗血癥。這是因?yàn)檫@些人群的免疫系統(tǒng)功能較弱，無法有效抵抗病原菌。肺炎鏈球菌主要通過呼吸道感染，進(jìn)入血液循環(huán)后引發(fā)敗血癥。B組溶血性鏈球菌主要引起嬰幼兒敗血癥，因?yàn)閶胗變旱拿庖呦到y(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，對(duì)該菌的抵抗力較低。敗血癥病原學(xué)（一）革蘭氏陽性球菌3.腸球菌：近年來，耐青霉素的腸球菌屬（如糞腸球菌、屎腸球菌等）細(xì)菌敗血癥的報(bào)道呈逐年增高趨勢(shì)。腸球菌對(duì)多種抗生素天然耐藥，再加上獲得性耐藥機(jī)制，使其感染的治療難度增大。敗血癥病原學(xué)（二）革蘭氏陰性桿菌1.腸桿菌科細(xì)菌：包括埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等，這些細(xì)菌是人體腸道內(nèi)的正常菌群，但在機(jī)體免疫力下降、腸道黏膜屏障受損等情況下，可進(jìn)入血液循環(huán)引起敗血癥。例如，大腸埃希菌是常見的病原菌，它可以產(chǎn)生多種毒素和酶，增強(qiáng)其致病性。敗血癥病原學(xué)（二）革蘭氏陰性桿菌2.流感嗜血桿菌：主要感染兒童和老年人，通過呼吸道傳播。它的致病機(jī)制與細(xì)菌的莢膜有關(guān)，莢膜可以抵抗宿主的吞噬作用，從而在體內(nèi)生存繁殖并引發(fā)敗血癥。敗血癥病原學(xué)（二）革蘭氏陰性桿菌3.非發(fā)酵革蘭氏陰性菌：假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬等屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性菌。例如，銅綠假單胞菌可產(chǎn)生多種色素和毒素，具有很強(qiáng)的致病性。近年來，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌，多重耐藥（MDR）、泛耐藥（XDR）或全耐藥（PDR）的銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌、溶血/鮑曼不動(dòng)桿菌等所致敗血癥有增多趨勢(shì)。這些耐藥菌的出現(xiàn)是由于抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致細(xì)菌通過基因突變或獲得耐藥基因等方式產(chǎn)生耐藥性。敗血癥病原學(xué)（三）厭氧菌厭氧菌敗血癥主要是由脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬引起，其次為消化鏈球菌及產(chǎn)氣莢膜桿菌等。脆弱類桿菌是人體腸道和口腔內(nèi)的正常菌群，在黏膜屏障受損時(shí)，可進(jìn)入血液循環(huán)。梭狀芽孢桿菌屬中的破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等可產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，引起嚴(yán)重的中毒癥狀。敗血癥病原學(xué)（四）真菌白色假絲酵母菌在真菌敗血癥中占絕大多數(shù)。它是人體皮膚、黏膜的正常菌群，在機(jī)體免疫力低下、長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑等情況下，可過度生長并侵入血液循環(huán)。熱帶假絲酵母菌、毛霉菌等也可引起敗血癥。對(duì)于肝、腎等器官移植后，或腫瘤及免疫抑制患者，由于免疫功能受到嚴(yán)重抑制，還可能發(fā)生曲菌、隱球菌或馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromycesmarneffei）敗血癥。這些真菌敗血癥的病情通常較為嚴(yán)重，治療也比較復(fù)雜。敗血癥病原學(xué)（五）其他細(xì)菌單核細(xì)胞增多性李斯特菌、聚團(tuán)腸桿菌及腐生葡萄球菌等致病力低的細(xì)菌所致敗血癥也有報(bào)道。李斯特菌可通過污染的食物進(jìn)入人體，引起敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重疾病，尤其對(duì)孕婦、新生兒和免疫功能低下者危害較大。偶可發(fā)生分枝桿菌敗血癥，分枝桿菌屬中的結(jié)核分枝桿菌主要引起結(jié)核病，但非結(jié)核分枝桿菌在一定條件下也可導(dǎo)致敗血癥，其生長緩慢，診斷和治療都比較困難。敗血癥病原學(xué)（六）混合感染趨勢(shì)近年來，需氧菌與厭氧菌、革蘭氏陰性與革蘭氏陽性菌，以及細(xì)菌與真菌等多種病原菌混合感染逐漸增加。復(fù)數(shù)菌敗血癥：是指在同一血標(biāo)本或3天內(nèi)從同一患者不同血標(biāo)本培養(yǎng)出兩種或兩種以上致病菌的情況。這種混合感染的出現(xiàn)增加了敗血癥的診斷和治療難度，因?yàn)椴煌≡闹虏C(jī)制、耐藥情況和治療方法各不相同，需要綜合考慮多種因素來制定治療方案。發(fā)病機(jī)制與病理PART03敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1.人體因素（1）免疫功能缺陷或下降的影響：機(jī)體免疫功能在敗血癥的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用。當(dāng)防御功能受損，如局部或全身屏障功能喪失時(shí)，很容易誘發(fā)敗血癥。例如，皮膚作為人體的第一道防線，外傷會(huì)破壞皮膚的完整性，使得革蘭氏陽性菌容易侵入人體，這是革蘭氏陽性菌敗血癥的主要誘因之一。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1.人體因素（2）中性粒細(xì)胞缺乏的后果：中性粒細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，對(duì)抵御細(xì)菌感染起著關(guān)鍵作用。當(dāng)各種原因?qū)е轮行粤＜?xì)胞缺乏，特別是數(shù)量低于0.5×10?/L時(shí)，敗血癥的發(fā)生率會(huì)明顯增高。像急性白血病患者，由于骨髓造血功能異常，以及腫瘤患者接受化療后，化療藥物對(duì)骨髓的抑制作用，都會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，從而增加敗血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1.人體因素（3）醫(yī)療操作和疾病因素的破壞作用：醫(yī)療操作：許多醫(yī)療操作會(huì)破壞局部機(jī)械防御屏障或全身防御功能。如細(xì)胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能。重要器官大手術(shù)、氣管插管、人工呼吸機(jī)的使用、靜脈導(dǎo)管、保留尿管等操作，內(nèi)鏡檢查、內(nèi)引流管安置等，都可能使病原菌有機(jī)會(huì)入侵人體。例如，靜脈導(dǎo)管或內(nèi)引流裝置在醫(yī)院感染敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時(shí)以上就可能發(fā)生靜脈炎，進(jìn)而誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（CRB）；留置導(dǎo)尿管則容易誘發(fā)大腸埃希菌敗血癥。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制1.人體因素（3）醫(yī)療操作和疾病因素的破壞作用：基礎(chǔ)疾?。簢?yán)重外傷、燒傷會(huì)破壞皮膚和黏膜屏障；糖尿病患者血糖高，有利于細(xì)菌生長繁殖；結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、癡呆、慢性肺部疾病等疾病也會(huì)使機(jī)體的免疫功能和防御能力下降，這些都是敗血癥的誘因。而且當(dāng)存在兩種或兩種以上誘因時(shí)，發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。長期使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物等還會(huì)誘發(fā)真菌敗血癥，因?yàn)檫@些藥物會(huì)破壞人體正常的菌群平衡，使真菌過度生長并侵入血液循環(huán)。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制2.病原菌因素（1）革蘭氏陽性菌的毒性作用：革蘭氏陽性菌在生長過程中會(huì)分泌外毒素等蛋白質(zhì)，這些物質(zhì)對(duì)機(jī)體的靶細(xì)胞起毒性作用。以金黃色葡萄球菌為例，它能產(chǎn)生并釋放多種酶和外毒素，如血漿凝固酶可使血漿凝固，有利于細(xì)菌在局部形成感染灶；α-溶血素、殺白細(xì)胞素能破壞血細(xì)胞；腸毒素（A、B、C、D、E，以A型多見）可引起腸道功能紊亂等毒血癥狀；剝脫性毒素會(huì)導(dǎo)致皮膚剝脫；紅疹毒素能引發(fā)皮疹。腸毒素F還與中毒性休克綜合征（TSS）的發(fā)生有關(guān)。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制2.病原菌因素(2)革蘭氏陰性桿菌的危害機(jī)制：革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素具有很強(qiáng)的危害性。它可以損傷心肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且能夠激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等。同時(shí)，內(nèi)毒素還能激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，促使它們產(chǎn)生TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、IL-1（白細(xì)胞介素-1）、IL-8（白細(xì)胞介素-8）等細(xì)胞因子，以及炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。這些物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或多器官功能衰竭（MOF）等嚴(yán)重后果。例如，銅綠假單胞菌可產(chǎn)生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A等多種物質(zhì)。外毒素A是一種很強(qiáng)的蛋白合成抑制物，可導(dǎo)致組織壞死，并且當(dāng)外毒素A與彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)，其毒力會(huì)明顯增強(qiáng)。肺炎鏈球菌主要依靠莢膜的抗吞噬作用來致病，同時(shí)其產(chǎn)生的溶血素及神經(jīng)氨酸酶也在致病過程中發(fā)揮作用。肺炎克雷伯菌等帶有莢膜的細(xì)菌，可以拮抗吞噬和體液中的殺菌物質(zhì)，從而在體內(nèi)生存繁殖并引發(fā)疾病。

敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（二）病理改變組織和細(xì)胞變性：病原菌毒素會(huì)致使全身組織和細(xì)胞發(fā)生變性，表現(xiàn)為水腫、脂肪變性和壞死。這些變化會(huì)影響組織和器官的正常功能，是敗血癥導(dǎo)致各種器官功能障礙的病理基礎(chǔ)。毛細(xì)血管損傷：毒素對(duì)毛細(xì)血管造成損傷，會(huì)出現(xiàn)皮膚和黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及皮疹等外在表現(xiàn)。這是因?yàn)槊?xì)血管受損后，血液滲出到周圍組織形成瘀點(diǎn)、瘀斑，同時(shí)炎癥反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致皮疹的出現(xiàn)。敗血癥發(fā)病機(jī)制與病理（二）病理改變遷徙性膿腫形成：細(xì)菌隨著血流擴(kuò)散到全身各個(gè)部位，會(huì)引起遷徙性膿腫，常見于肺、肝、腎及皮下組織等。這些膿腫是由于細(xì)菌在局部組織生長繁殖，引發(fā)炎癥反應(yīng)并形成膿液積聚。同時(shí)，敗血癥還可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等，這些并發(fā)癥是細(xì)菌在相應(yīng)器官定植并引起感染的結(jié)果。單核/巨噬細(xì)胞反應(yīng)：在敗血癥過程中，單核/巨噬細(xì)胞增生活躍，這是機(jī)體對(duì)病原菌的一種免疫反應(yīng)。由于單核/巨噬細(xì)胞的增生，肝、脾等器官會(huì)出現(xiàn)腫大的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)PART04敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)1.毒血癥狀發(fā)熱類型多樣：敗血癥患者常有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀。熱型多為弛張熱或間歇熱型，少數(shù)為稽留熱、不規(guī)則熱。發(fā)熱是因?yàn)椴≡捌涠舅卮碳C(jī)體的免疫系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫升高。同時(shí)，患者還會(huì)伴有全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸增快等癥狀，這些都是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的全身性反應(yīng)。敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)1.毒血癥狀發(fā)熱類型多樣：敗血癥患者常有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀。熱型多為弛張熱或間歇熱型，少數(shù)為稽留熱、不規(guī)則熱。發(fā)熱是因?yàn)椴≡捌涠舅卮碳C(jī)體的免疫系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫升高。同時(shí)，患者還會(huì)伴有全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸增快等癥狀，這些都是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的全身性反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)明顯：患者可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。這是由于毒素對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，影響了胃腸道的正常功能，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)紊亂、消化液分泌異常等。在嚴(yán)重情況下，患者可能會(huì)出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、感染性休克及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥。敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)2.皮疹皮疹是敗血癥的常見癥狀之一，常有瘀點(diǎn)出現(xiàn)，主要分布在軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量通常較少。瘀點(diǎn)的形成是因?yàn)椴≡舅負(fù)p傷了毛細(xì)血管，使血液滲出到血管外形成的。皮疹還可以表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、瘀斑等多種形式。球菌所致的瘀斑可融合成片，這是因?yàn)榍蚓亩舅睾透腥咎匦钥赡軐?dǎo)致更嚴(yán)重的毛細(xì)血管損傷和炎癥反應(yīng)。銅綠假單胞菌敗血癥還可見壞死性皮疹，這是該菌產(chǎn)生的毒素和酶對(duì)皮膚組織造成壞死性損傷的結(jié)果。敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)損害多見于革蘭氏陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，少數(shù)患者還會(huì)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。這是因?yàn)椴≡捌涠舅剡M(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引發(fā)了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，產(chǎn)生疼痛和活動(dòng)障礙，炎癥滲出物積聚則會(huì)形成積液或積膿敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)4.肝脾大通常是輕度腫大。這是因?yàn)樵跀⊙Y過程中，單核/巨噬細(xì)胞增生活躍，肝、脾作為單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的一部分，會(huì)出現(xiàn)增生反應(yīng)而腫大。當(dāng)并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)，肝臟可顯著腫大，伴有壓痛，也可能出現(xiàn)黃疸。中毒性肝炎是由于毒素對(duì)肝臟細(xì)胞的損害，影響了肝臟的正常代謝和功能；肝膿腫則是細(xì)菌在肝臟內(nèi)生長繁殖，形成膿液積聚的結(jié)果，黃疸的出現(xiàn)可能是因?yàn)楦渭?xì)胞受損導(dǎo)致膽紅素代謝異常，或者膽管受到炎癥壓迫等原因。敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)5.原發(fā)病灶明確原發(fā)病灶對(duì)于敗血癥的診斷和治療非常重要。原發(fā)感染病灶多為毛囊炎、癰或膿腫等皮膚感染，皮膚燒傷、壓瘡，呼吸道、膽道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。這些部位的感染為病原菌進(jìn)入血液循環(huán)提供了入口，了解原發(fā)病灶的位置和性質(zhì)有助于確定病原菌的種類，從而選擇合適的治療方法。敗血癥臨床表現(xiàn)（一）敗血癥共同表現(xiàn)6.遷徙性病灶常見于病程較長的革蘭氏陽性球菌和厭氧菌敗血癥。從病程第2周起，患者可能會(huì)不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，如皮下及深部軟組織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎及心包炎等。這些轉(zhuǎn)移性膿腫是因?yàn)榧?xì)菌通過血液循環(huán)擴(kuò)散到身體其他部位，并在局部組織生長繁殖，引發(fā)炎癥和膿腫形成。少數(shù)患者還可發(fā)生急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎，這是細(xì)菌定植在心臟內(nèi)膜，引起炎癥和瓣膜損害的結(jié)果。敗血癥臨床表現(xiàn)（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)1.革蘭氏陽性菌敗血癥發(fā)病情況和熱型：多見于嚴(yán)重癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥以及大面積燒傷等情況。發(fā)病比較急，寒戰(zhàn)、高熱，熱型以弛張熱或稽留熱型為主。皮疹和關(guān)節(jié)癥狀：多形性皮疹、膿點(diǎn)較為常見，也可有膿皰疹。約1/4的病例會(huì)出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛的癥狀。遷徙性病灶和并發(fā)癥：遷徙性病灶常見于腰背、四肢，還可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫、肝膿腫等。對(duì)于有心臟瓣膜病或其他基礎(chǔ)病的老年人和靜脈藥癮者，容易并發(fā)心內(nèi)膜炎。不過，這種類型的敗血癥感染性休克相對(duì)較少見。敗血癥臨床表現(xiàn)（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)2.革蘭氏陰性菌敗血癥患者基礎(chǔ)情況和原發(fā)感染：患者病前一般情況常較差，多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或者正在使用影響免疫功能的藥物。原發(fā)感染包括肺部炎癥、泌尿道感染、腹膜炎及膽道感染等。癥狀特點(diǎn)和休克情況：中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、血管阻力下降、心射血分?jǐn)?shù)降低、管壁通透性增加等情況，進(jìn)而發(fā)生感染性休克。這種類型的敗血癥休克發(fā)生率高、發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長。臨床常以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，也可能出現(xiàn)體溫不升或低于正常的情況。敗血癥臨床表現(xiàn)（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)3.厭氧菌敗血癥入侵途徑和主要癥狀：厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為壓瘡潰瘍與壞疽?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱，體溫高于38℃。約30%的患者可發(fā)生感染性休克或DIC。還可能出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性化膿病灶。病情差異：病情輕重不一，輕者未經(jīng)治療也可能暫時(shí)好轉(zhuǎn)，重者可呈暴發(fā)性，部分患者會(huì)出現(xiàn)溶血或多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。敗血癥臨床表現(xiàn)（二）常見敗血癥臨床特點(diǎn)4.真菌敗血癥易感人群和臨床表現(xiàn)：常見于老年、體弱久病者。臨床表現(xiàn)與革蘭氏陰性菌敗血癥相似，病情較為嚴(yán)重，患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、肝脾大等癥狀。不過，也有偶見僅為低熱，甚至不發(fā)熱的情況，毒血癥可能會(huì)被合并的細(xì)菌感染所掩蓋，有的病例在死后才被確診。這種類型的敗血癥病死率可達(dá)20%-40%，治療比較困難。敗血癥臨床表現(xiàn)（三）特殊類型敗血癥1.老年人敗血癥發(fā)病因素：老年人機(jī)體免疫功能差，這使得他們對(duì)病原菌的抵抗力降低。局部感染（如皮膚感染、軟組織感染等）、肺部感染后，病原菌很容易進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)敗血癥，其中由壓瘡侵入的情況較為常見。病原菌特點(diǎn)：致病菌以大腸埃希菌、克雷伯菌等革蘭氏陰性菌及厭氧菌為主。這些細(xì)菌在老年人身體的局部感染部位容易滋生并侵入血液。并發(fā)癥與預(yù)后：在病程中，老年人敗血癥容易并發(fā)心內(nèi)膜炎。由于老年人身體機(jī)能衰退，心、肺、腦、腎等重要器官功能儲(chǔ)備不足，一旦發(fā)生敗血癥，這些器官容易受到損害而出現(xiàn)功能衰竭，這也是導(dǎo)致老年人敗血癥患者死亡的重要原因。敗血癥臨床表現(xiàn)（三）特殊類型敗血癥2.新生兒敗血癥易感性因素：新生兒免疫功能尚未健全，皮膚和黏膜柔嫩，容易受傷而被病原菌感染，并且感染容易擴(kuò)散。同時(shí)，新生兒單核細(xì)胞和白細(xì)胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平低，這些因素都增加了敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病原菌入侵途徑和種類：病原菌常通過母親產(chǎn)道感染新生兒，如分娩過程中胎兒接觸到被病原菌污染的產(chǎn)道；也可能是吸入感染羊水，或者臍帶、皮膚等部位感染后病原菌入侵。以大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌為主。臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥：新生兒敗血癥常表現(xiàn)為食欲缺乏、嘔吐、精神萎靡、呼吸困難、驚厥等癥狀。部分新生兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但也有不發(fā)熱的情況。由于新生兒血腦屏障功能不健全，病原菌容易侵入腦部，所以容易并發(fā)顱內(nèi)感染，這是新生兒敗血癥較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。敗血癥臨床表現(xiàn)（三）特殊類型敗血癥3.燒傷敗血癥發(fā)病情況：大面積燒傷后，皮膚這一重要的防御屏障被破壞，敗血癥的發(fā)生幾率很高。早期通常是單一細(xì)菌感染，隨著病情發(fā)展，晚期常出現(xiàn)多種細(xì)菌混合感染，也可能是真菌導(dǎo)致的感染。敗血癥常發(fā)生在燒傷后2周左右，但也有在燒傷后36小時(shí)就發(fā)生的情況。當(dāng)創(chuàng)面形成肉芽腫后，敗血癥發(fā)生的機(jī)會(huì)會(huì)減少，因?yàn)槿庋磕[組織在一定程度上可以阻止病原菌的侵入。病原菌種類：致病菌主要是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌。這些細(xì)菌容易在燒傷后的創(chuàng)面生長繁殖并侵入血液。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)比一般敗血癥更為嚴(yán)重，體溫可能出現(xiàn)過高熱（＞41℃）或低體溫，熱型多為弛張熱?；颊邥?huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速，還可能發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，患者常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或意識(shí)障礙，這些癥狀的出現(xiàn)是因?yàn)閿⊙Y引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)對(duì)腸道神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了損害。敗血癥臨床表現(xiàn)（三）特殊類型敗血癥4.醫(yī)院感染敗血癥（醫(yī)院血流感染）患者背景和發(fā)病因素：醫(yī)院感染敗血癥占敗血癥的30%-50%?；颊叱Ｓ袊?yán)重的基礎(chǔ)疾病，身體抵抗力本身就較弱?；蛘呓邮苓^胸腔、心臟、腹部、盆腔等較大手術(shù)或介入性檢查操作，這些操作破壞了身體的防御屏障，為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)。另外，長期應(yīng)用免疫抑制劑或廣譜抗生素也會(huì)影響患者的免疫功能，使得病原菌容易在體內(nèi)滋生并進(jìn)入血液。病原菌特點(diǎn)：病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等革蘭氏陰性耐藥菌為主，革蘭氏陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）較多見，真菌引起的情況逐年增加。輸液引起的敗血癥與液體污染和導(dǎo)管置留有關(guān)，液體污染以肺炎克雷伯菌和聚團(tuán)腸桿菌多見，高營養(yǎng)液中白色假絲酵母菌等真菌容易生長。臨床表現(xiàn)與預(yù)后：臨床表現(xiàn)常常因?yàn)榛A(chǔ)疾病的癥狀而被掩蓋，不具有典型性，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱或低溫、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞數(shù)可能增高或保持正常。醫(yī)院感染敗血癥患者預(yù)后較差，病死率高，這主要是因?yàn)榛颊弑旧砘A(chǔ)疾病嚴(yán)重、病原菌耐藥性強(qiáng)等因素綜合導(dǎo)致的。敗血癥臨床表現(xiàn)（三）特殊類型敗血癥5.免疫功能低下患者的敗血癥（免疫功能受損患者的敗血癥）免疫功能受損原因：包括遺傳性（原發(fā)性）免疫缺陷和后天獲得性（繼發(fā)性）免疫功能缺陷。原發(fā)性免疫缺陷多由遺傳相關(guān)的先天異常所致，常見于嬰幼兒，包括B淋巴細(xì)胞系統(tǒng)、T淋巴細(xì)胞系統(tǒng)、吞噬系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷等。繼發(fā)性免疫功能受損多見于多種情況，如惡性腫瘤、器官移植后使用免疫抑制劑，長期使用激素或細(xì)胞毒藥物、抗菌藥物，放射性損傷等導(dǎo)致體液與細(xì)胞免疫受損；各種創(chuàng)傷、外科手術(shù)及各種侵入性診療操作破壞了皮膚黏膜防御屏障；老年人胸腺退化使外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少；小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善等。病原菌種類：導(dǎo)致免疫功能低下者敗血癥的病原菌主要是耐藥葡萄球菌（如MRSA）、肺炎鏈球菌、腸球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水氣單胞菌、假絲酵母菌等。臨床表現(xiàn)與預(yù)后：臨床表現(xiàn)往往不典型，患者可能有發(fā)熱癥狀，有時(shí)發(fā)熱是唯一的表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)低體溫狀態(tài)，或者出現(xiàn)低血壓、感染性休克、多器官功能衰竭（MOF）等表現(xiàn)。由于免疫功能低下患者的身體抵抗力差，敗血癥進(jìn)展可能較快，如果不能得到早期診斷和及時(shí)、有效的治療，患者預(yù)后較差。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PART05敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）一般檢查外周血白細(xì)胞變化：外周血白細(xì)胞數(shù)通常會(huì)增高，一般處于（10～30）×10?/L的范圍，同時(shí)中性粒細(xì)胞百分率也會(huì)增高。而且還可能出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒的現(xiàn)象。不過，對(duì)于免疫反應(yīng)差以及少數(shù)革蘭氏陰性菌敗血癥患者，白細(xì)胞數(shù)有可能正?；蚪档停行粤＜?xì)胞的百分?jǐn)?shù)依然會(huì)增高。另外，當(dāng)并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，血小板會(huì)減少，這是因?yàn)镈IC過程中血小板被大量消耗用于微血栓形成等；病程較長的患者由于長期的炎癥消耗等因素，還可能出現(xiàn)貧血的情況。在尿液檢查方面，尿中可見蛋白或少量管型，這反映了敗血癥引發(fā)的腎臟等泌尿系統(tǒng)功能可能受到了一定影響，導(dǎo)致蛋白質(zhì)濾過和腎小管重吸收等功能出現(xiàn)異常。敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）病原學(xué)檢查1.血培養(yǎng)：血培養(yǎng)是診斷敗血癥非常重要的檢查手段。采血時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，要在應(yīng)用抗菌藥物前、寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行采血，因?yàn)榇藭r(shí)血液中的病原菌數(shù)量相對(duì)較多，更容易被檢測(cè)出來。而且要在不同部位采血，多次送檢，每次采血量控制在5-10ml，這樣可以提高培養(yǎng)的陽性率。同時(shí)，盡可能同時(shí)作需氧菌、厭氧菌和真菌培養(yǎng)，以便全面檢測(cè)可能存在的病原菌類型。對(duì)于已經(jīng)使用了抗菌藥物的患者，為了減少抗菌藥物對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的影響，可以在培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β內(nèi)酰胺酶或?qū)Π北郊姿岬任镔|(zhì)，來破壞某些抗菌藥物，或者采用血塊培養(yǎng)法，增加培養(yǎng)出病原菌的機(jī)會(huì)。敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）病原學(xué)檢查2.骨髓培養(yǎng)：骨髓中細(xì)菌含量相對(duì)較多，并且受抗菌藥物影響較小，所以其培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)。在實(shí)際應(yīng)用中，可以單獨(dú)用骨髓培養(yǎng)代替血培養(yǎng)，或者血培養(yǎng)結(jié)合骨髓培養(yǎng)，以此來提高檢測(cè)出病原菌的成功率，有助于準(zhǔn)確診斷敗血癥的病原菌種類。敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）病原學(xué)檢查3.體液培養(yǎng)：除了血液和骨髓外，對(duì)膿液、胸腔積液、腹水、腦脊液或瘀點(diǎn)擠液等體液進(jìn)行涂片或培養(yǎng)，也有機(jī)會(huì)檢出病原菌。在分離出病原菌后，進(jìn)一步作藥物敏感試驗(yàn)，這對(duì)于指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物起著關(guān)鍵作用。必要時(shí)還可以測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度（MBC）或進(jìn)行血清殺菌試驗(yàn)，這些指標(biāo)能更精準(zhǔn)地了解病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感程度，為合理用藥提供重要參考。對(duì)于疑L型細(xì)菌敗血癥者，宜作高滲鹽水培養(yǎng)，因?yàn)長型細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷，需要特殊的高滲環(huán)境才能生長。對(duì)于生長緩慢的細(xì)菌或真菌，可以通過抗原抗體檢測(cè)來輔助診斷。此外，采用氣相色譜法、離子色譜法等技術(shù)測(cè)定標(biāo)本中病原菌代謝產(chǎn)物，有助于真菌和厭氧菌的定性診斷。像血清真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）有助于真菌敗血癥的診斷，血清真菌半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）有助于診斷曲霉敗血癥。免疫熒光法可快速、敏感地鑒定厭氧菌，免疫酶標(biāo)組化可快速鑒定產(chǎn)氧莢膜桿菌?；蛐酒鶕?jù)病原菌16SrRNA保守區(qū)設(shè)計(jì)探針，能夠高通量快速檢測(cè)標(biāo)本中的微生物，PCR檢測(cè)細(xì)菌DNA對(duì)外傷或燒傷后敗血癥的病原診斷也有參考意義。敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）炎癥相關(guān)指標(biāo)通過測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、IL-6等的水平，能夠幫助判斷炎癥應(yīng)答的強(qiáng)度。CRP在細(xì)菌感染時(shí)升高顯著，而在病毒感染時(shí)大多正?；蛑皇禽p微升高，所以常被用作鑒別細(xì)菌感染和病毒感染的常用指標(biāo)。PCT是細(xì)菌感染較為特異的炎癥標(biāo)志物，在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）患者中，其早期識(shí)別細(xì)菌感染的效能優(yōu)于CRP。當(dāng)PCT＞0.5μg/L時(shí)，提示很可能存在需要治療的細(xì)菌感染，目前普遍將PCT為0.5μg/L作為診斷膿毒癥的臨界值。并且對(duì)于正在接受抗菌藥物治療的重癥感染患者，PCT的動(dòng)態(tài)變化有助于判斷抗菌藥物的療效以及確定停藥的時(shí)機(jī)。IL-6在細(xì)菌感染時(shí)明顯升高，其水平高低對(duì)判定患者感染的嚴(yán)重程度也有著重要意義。敗血癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）其他檢查鱟試驗(yàn)（LLT）：鱟試驗(yàn)陽性可提示血清中存在內(nèi)毒素，因?yàn)楦锾m氏陰性菌細(xì)胞壁中的內(nèi)毒素在敗血癥發(fā)生過程中起著重要作用，鱟試驗(yàn)?zāi)軌驒z測(cè)到內(nèi)毒素的存在從而輔助診斷。器官損害及相關(guān)檢查：在敗血癥病程中，如果出現(xiàn)心、肝、腎等器官損害或者發(fā)生感染性休克，就需要針對(duì)相應(yīng)器官進(jìn)行相關(guān)檢查。如血?dú)夥治鲇兄谂袛嗨釅A平衡紊亂以及機(jī)體的缺氧狀況，這對(duì)于了解患者的呼吸功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況很重要。對(duì)于并發(fā)DIC的患者，早期血液呈高凝狀態(tài)，后期凝血因子顯著減少，會(huì)出現(xiàn)出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間均延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解（FDP）增多，血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性等情況，而纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體是判斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。對(duì)于骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎患者，多在發(fā)病2周后X線檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，還可根據(jù)實(shí)際情況酌情進(jìn)行超聲、CT、MRI、超聲心動(dòng)圖及心電圖等檢查，以便更全面地了解病變情況，輔助診斷和評(píng)估病情并發(fā)癥PART06敗血癥并發(fā)癥1.腎衰竭敗血癥引發(fā)腎衰竭主要是因?yàn)樵诟腥具^程中，病原菌及其產(chǎn)生的毒素會(huì)影響腎臟的血液循環(huán)、腎小球?yàn)V過功能以及腎小管的重吸收和排泄功能等。一方面，毒素可能直接損傷腎臟的血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管收縮、痙攣，腎臟血流量減少，進(jìn)而影響腎小球的濾過作用，使體內(nèi)的代謝廢物不能正常排出體外。另一方面，全身的炎癥反應(yīng)會(huì)激活機(jī)體的凝血