NCCN成人癌痛指南更新培訓(xùn)課件

NCCN成人癌痛指南更新匯總*癌痛管理原則臨床操作事項目錄2NCCN成人癌痛指南更新匯總*生存情況與癥狀控制情況相關(guān)，且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是癌癥治療必要的一部分疼痛治療是癌癥治療必要的一部分3NCCN成人癌痛指南更新匯總*所有的患者都必須篩查疼痛常規(guī)疼痛強(qiáng)度需要量化量化全面評估：時機(jī)+內(nèi)容全面再評估動態(tài)所有的患者都必須篩查疼痛，評估貫穿始終4NCCN成人癌痛指南更新匯總*篩查評估管理治療重度疼痛是腫瘤急癥Severeuncontrolledpainisamedicalemergency篩查

評估

處理

再評估5NCCN成人癌痛指南更新匯總*總論、評估、管理/干預(yù)、再評估癌痛管理原則阿片類藥物治療綜合治療臨床操作事項目錄6NCCN成人癌痛指南更新匯總*阿片類藥物治療7NCCN成人癌痛指南更新匯總*新增“阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語”8NCCN成人癌痛指南更新匯總*適當(dāng)劑量=為能減緩疼痛且不造成無法處理的副作用的劑量口服為最常見給藥方式減量原則:10-25%為原則+后續(xù)評估Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片類藥物處方一般原則9NCCN成人癌痛指南更新匯總*

2015修正：滴定之后的后續(xù)處理更明確必要時提高按時給藥以及按需給藥劑量增加劑量速度的依據(jù):考慮癥狀嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)痛藥的起效時間&維持時間在劑量快速增加但又鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，早期做其他的治療(如阿片轉(zhuǎn)換)2015修正：強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)換前需進(jìn)行充分的劑量滴定

若疼痛控制不佳(即使已滴定好)或目前藥物副作用太大->考慮阿片轉(zhuǎn)換其他影響阿片轉(zhuǎn)換的因素包括:費(fèi)用、保險給付限制、患者狀況的改變(吞咽困難,NPSstatus,管飼)阿片類藥物處方一般原則10NCCN成人癌痛指南更新匯總*5-15mgmorphineorequiv.后續(xù)管理起始劑量口服2-3cycles后若效果不佳，考慮靜脈滴定口服IV或PCA

再評估再評估2-5mgmorphineorequiv.Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片未耐受患者滴定11NCCN成人癌痛指南更新匯總*給藥后評估2015版修正Practical&easiertodetermineoutcome!2014版2015版疼痛分?jǐn)?shù)未改變或加重疼痛未改變或加重疼痛分?jǐn)?shù)降到4-6分疼痛減輕但未得到足夠控制疼痛分?jǐn)?shù)降到0-3分疼痛改善且得到足夠控制阿片未耐受患者滴定12NCCN成人癌痛指南更新匯總*過去24小時內(nèi)10-20%劑量后續(xù)管理初始劑量口服IV或PCA

再評估口服2-3cycles后若效果不佳，考慮靜脈滴定阿片耐受患者滴定13NCCN成人癌痛指南更新匯總*2015新增：強(qiáng)調(diào)長效阿片類藥物的增量時機(jī)如果患者持續(xù)需要定期給予按需給藥、阿片類藥物按時給藥未能在藥物達(dá)峰時或劑量末期減緩疼痛

2015修正：維持治療處理更明確對于穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，增加緩釋或長效藥物，以提供鎮(zhèn)痛背景劑量；轉(zhuǎn)換長效阿片類藥物起始劑量為短效日劑量的50%-100%，取決于可預(yù)期的疼痛發(fā)展病程維持治療15NCCN成人癌痛指南更新匯總*Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015突發(fā)痛（事件性疼痛）:

預(yù)處理劑量末期疼痛:

劑量↑或頻率↑無法控制的持續(xù)疼痛:

劑量↑解救劑量:

24小時劑量10%-20%爆發(fā)痛處理16NCCN成人癌痛指南更新匯總*

阿片轉(zhuǎn)換原則如果轉(zhuǎn)換前疼痛是有效控制的，減量25-50%如果轉(zhuǎn)換前疼痛是無效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片轉(zhuǎn)換時機(jī)：疼痛控制不佳或目前藥物副作用太大17NCCN成人癌痛指南更新匯總*以下藥物在腎功能不穩(wěn)定患者代謝產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，須謹(jǐn)慎使用:可待因、嗎啡、二氫嗎啡酮2015新增:氫可酮、羥嗎啡酮2015新增:混合激動拮抗劑治療癌痛的作用有限；但它們可用于阿片類藥物所致瘙癢的治療。不可與阿片類藥物激動劑合用。劑量轉(zhuǎn)換表18NCCN成人癌痛指南更新匯總*2015修訂轉(zhuǎn)換系數(shù):口服嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼貼劑:2mg/天嗎啡=1mcg/h芬太尼貼劑芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換成口服嗎啡:上述的轉(zhuǎn)換系數(shù)不適用Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152014原有轉(zhuǎn)換表刪除:芬太尼貼劑使用原則19NCCN成人癌痛指南更新匯總*貼劑注意事項必須在疼痛穩(wěn)定控制后，才能轉(zhuǎn)換成貼劑貼劑不適用于劑量需要經(jīng)常調(diào)整的不穩(wěn)定的疼痛患者；發(fā)燒/使用電熱燈/電熱毯患者(會加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者貼上貼劑后的前8-24小時特別需處方prn短效止痛藥芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為72小時，但某些患者每48小時就需要更換芬太尼貼劑使用原則20NCCN成人癌痛指南更新匯總*芬太尼貼劑使用原則

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使用僅推薦阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于無法吞咽、對嗎啡耐受性差和依從性差的患者21NCCN成人癌痛指南更新匯總*便秘應(yīng)給予預(yù)防性治療Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152015新增/修正:新增:口服磷酸鈉僅急性腎功能不全患者須極為謹(jǐn)慎修正:

磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸24小時不超過2次新增:使用直腸栓劑和/或灌腸中性粒細(xì)胞減少癥或血小板減少癥患者禁用22NCCN成人癌痛指南更新匯總*譫妄的處理Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2014譫妄:2015新增:如果排除其他原因，考慮阿片類藥物減量或更換阿片類藥物23NCCN成人癌痛指南更新匯總*患者教育2015新增:阿片類藥物僅用于治療癌痛，不能輔助用于睡眠、焦慮或其他情緒癥狀的治療患者及家屬與醫(yī)師密切合作，可以安全使用這些藥物并使癌痛得以足夠的緩解，同時避免不良反應(yīng)的發(fā)生確保患者/家屬知道如何與醫(yī)生/醫(yī)院聯(lián)系24NCCN成人癌痛指南更新匯總*在阿片類藥物用藥基礎(chǔ)上，抗抑郁藥和抗驚厥藥為一線輔助藥物神經(jīng)病理性疼痛的治療25NCCN成人癌痛指南更新匯總*抗抑郁藥抗抑郁藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛的劑量可能比用于治療抑郁癥小度洛西丁：2015修正起始劑量為20-30mg/天

(2014:30-60mg)

文拉法辛：2015修正起始劑量為37.5mg/天

(2014:50-75mg)26NCCN成人癌痛指南更新匯總*非阿片類藥物NSAIDs長期使用須特別謹(jǐn)慎，因許多癌癥患者是高風(fēng)險人群:腎毒性、胃腸道毒性、心血管毒性APAP：肝損害復(fù)方阿片制劑（含APAP）謹(jǐn)慎使用或根本不要用劑量限制27NCCN成人癌痛指南更新匯總NCCN成人癌痛指南更新匯總*癌痛管理原則臨床操作事項目錄29NCCN成人癌痛指南更新匯總*生存情況與癥狀控制情況相關(guān)，且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是癌癥治療必要的一部分疼痛治療是癌癥治療必要的一部分30NCCN成人癌痛指南更新匯總*所有的患者都必須篩查疼痛常規(guī)疼痛強(qiáng)度需要量化量化全面評估：時機(jī)+內(nèi)容全面再評估動態(tài)所有的患者都必須篩查疼痛，評估貫穿始終31NCCN成人癌痛指南更新匯總*篩查評估管理治療重度疼痛是腫瘤急癥Severeuncontrolledpainisamedicalemergency篩查

評估

處理

再評估32NCCN成人癌痛指南更新匯總*總論、評估、管理/干預(yù)、再評估癌痛管理原則阿片類藥物治療綜合治療臨床操作事項目錄33NCCN成人癌痛指南更新匯總*阿片類藥物治療34NCCN成人癌痛指南更新匯總*新增“阿片類藥物使用相關(guān)的術(shù)語”35NCCN成人癌痛指南更新匯總*適當(dāng)劑量=為能減緩疼痛且不造成無法處理的副作用的劑量口服為最常見給藥方式減量原則:10-25%為原則+后續(xù)評估Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片類藥物處方一般原則36NCCN成人癌痛指南更新匯總*

2015修正：滴定之后的后續(xù)處理更明確必要時提高按時給藥以及按需給藥劑量增加劑量速度的依據(jù):考慮癥狀嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)痛藥的起效時間&維持時間在劑量快速增加但又鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，早期做其他的治療(如阿片轉(zhuǎn)換)2015修正：強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)換前需進(jìn)行充分的劑量滴定

若疼痛控制不佳(即使已滴定好)或目前藥物副作用太大->考慮阿片轉(zhuǎn)換其他影響阿片轉(zhuǎn)換的因素包括:費(fèi)用、保險給付限制、患者狀況的改變(吞咽困難,NPSstatus,管飼)阿片類藥物處方一般原則37NCCN成人癌痛指南更新匯總*5-15mgmorphineorequiv.后續(xù)管理起始劑量口服2-3cycles后若效果不佳，考慮靜脈滴定口服IV或PCA

再評估再評估2-5mgmorphineorequiv.Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015阿片未耐受患者滴定38NCCN成人癌痛指南更新匯總*給藥后評估2015版修正Practical&easiertodetermineoutcome!2014版2015版疼痛分?jǐn)?shù)未改變或加重疼痛未改變或加重疼痛分?jǐn)?shù)降到4-6分疼痛減輕但未得到足夠控制疼痛分?jǐn)?shù)降到0-3分疼痛改善且得到足夠控制阿片未耐受患者滴定39NCCN成人癌痛指南更新匯總*過去24小時內(nèi)10-20%劑量后續(xù)管理初始劑量口服IV或PCA

再評估口服2-3cycles后若效果不佳，考慮靜脈滴定阿片耐受患者滴定40NCCN成人癌痛指南更新匯總*2015新增：強(qiáng)調(diào)長效阿片類藥物的增量時機(jī)如果患者持續(xù)需要定期給予按需給藥、阿片類藥物按時給藥未能在藥物達(dá)峰時或劑量末期減緩疼痛

2015修正：維持治療處理更明確對于穩(wěn)定劑量短效阿片類藥物控制良好的慢性持續(xù)性疼痛，增加緩釋或長效藥物，以提供鎮(zhèn)痛背景劑量；轉(zhuǎn)換長效阿片類藥物起始劑量為短效日劑量的50%-100%，取決于可預(yù)期的疼痛發(fā)展病程維持治療42NCCN成人癌痛指南更新匯總*Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain2015突發(fā)痛（事件性疼痛）:

預(yù)處理劑量末期疼痛:

劑量↑或頻率↑無法控制的持續(xù)疼痛:

劑量↑解救劑量:

24小時劑量10%-20%爆發(fā)痛處理43NCCN成人癌痛指南更新匯總*

阿片轉(zhuǎn)換原則如果轉(zhuǎn)換前疼痛是有效控制的，減量25-50%如果轉(zhuǎn)換前疼痛是無效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片轉(zhuǎn)換時機(jī)：疼痛控制不佳或目前藥物副作用太大44NCCN成人癌痛指南更新匯總*以下藥物在腎功能不穩(wěn)定患者代謝產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，須謹(jǐn)慎使用:可待因、嗎啡、二氫嗎啡酮2015新增:氫可酮、羥嗎啡酮2015新增:混合激動拮抗劑治療癌痛的作用有限；但它們可用于阿片類藥物所致瘙癢的治療。不可與阿片類藥物激動劑合用。劑量轉(zhuǎn)換表45NCCN成人癌痛指南更新匯總*2015修訂轉(zhuǎn)換系數(shù):口服嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼貼劑:2mg/天嗎啡=1mcg/h芬太尼貼劑芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換成口服嗎啡:上述的轉(zhuǎn)換系數(shù)不適用Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152014原有轉(zhuǎn)換表刪除:芬太尼貼劑使用原則46NCCN成人癌痛指南更新匯總*貼劑注意事項必須在疼痛穩(wěn)定控制后，才能轉(zhuǎn)換成貼劑貼劑不適用于劑量需要經(jīng)常調(diào)整的不穩(wěn)定的疼痛患者；發(fā)燒/使用電熱燈/電熱毯患者(會加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者貼上貼劑后的前8-24小時特別需處方prn短效止痛藥芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為72小時，但某些患者每48小時就需要更換芬太尼貼劑使用原則47NCCN成人癌痛指南更新匯總*芬太尼貼劑使用原則

HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.芬太尼透皮貼劑由于不能快速滴定，因此不建議初始使用僅推薦阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于無法吞咽、對嗎啡耐受性差和依從性差的患者48NCCN成人癌痛指南更新匯總*便秘應(yīng)給予預(yù)防性治療Ref:NCCNGuidelinesAdultCancerPain20152015新增/修正:新增:口服磷酸鈉僅急性腎功能不全患者須極為謹(jǐn)慎修正: