醫(yī)院急診病歷管理制度

醫(yī)院急診病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院急診科室的病歷管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部急診科室的病歷管理工作。第三條醫(yī)院急診病歷管理的核心要求是準(zhǔn)確、規(guī)范、保密及時(shí)。第四條急診病歷分類(lèi)管理的原則是依照日期、病種、醫(yī)生、患者等方面進(jìn)行分類(lèi)。第五條急診病歷管理應(yīng)遵從患者知情同意原則，保障患者隱私和個(gè)人信息的安全。第六條醫(yī)院急診科室負(fù)責(zé)人是本規(guī)章制度的重要責(zé)任人。第七條急診科醫(yī)生和護(hù)士是病歷管理的重要執(zhí)行人員。第二章病歷的建立和記錄第八條患者進(jìn)入急診科室后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立刻建立患者病歷，并留存患者身份證明文件復(fù)印件。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查等情況，完整、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和處理措施。第十條急診病歷記錄應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話(huà)、住址等；（二）主訴：患者的重要癥狀、起病時(shí)間和發(fā)展過(guò)程等；（三）既往史：患者的疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等；（四）體格檢查：全面、系統(tǒng)地記錄患者的生命體征、外觀特征、病灶所在等；（五）輔佑襄助檢查：包含試驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等；（六）處理措施：記錄醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療方案；（七）醫(yī)囑：包含藥物、檢查、治療等醫(yī)囑；（八）護(hù)士記錄：記錄護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程及相關(guān)察看。第十一條醫(yī)生在記錄病歷時(shí)，應(yīng)注意：（一）書(shū)寫(xiě)必需清楚、工整，使用黑色或藍(lán)色簽字筆；（二）避開(kāi)使用模糊、不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；（三）禁止使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)寫(xiě)，必需時(shí)應(yīng)注明全稱(chēng)；（四）禁止涂改、亂寫(xiě)、亂劃，如有誤寫(xiě)，應(yīng)在上面劃掉并在旁邊注明正確內(nèi)容；（五）記錄時(shí)間不能后延，應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，并進(jìn)行簽名和日期。第十二條護(hù)士在記錄病歷時(shí)，應(yīng)注意：（一）記錄護(hù)理過(guò)程和察看結(jié)果時(shí)，要確保詳實(shí)、客觀、準(zhǔn)確；（二）記錄醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)將醫(yī)生的囑托完整、正確地記錄下來(lái)；（三）記錄藥物使用情況時(shí)，應(yīng)注明藥品名稱(chēng)、劑量、給藥途徑和時(shí)間。第三章病歷的保管和歸檔第十三條急診病歷的保管期限是依照國(guó)家相關(guān)法規(guī)執(zhí)行。第十四條急診病歷的保管應(yīng)采取電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存檔相結(jié)合的方式。第十五條原始病歷應(yīng)至少保管5年以上，并按相關(guān)規(guī)定歸檔存放。第十六條電子病歷應(yīng)有完整的信息系統(tǒng)支持，確保數(shù)據(jù)安全、可靠，并能進(jìn)行備份和恢復(fù)。第十七條急診科負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確保記錄完整、準(zhǔn)確，并進(jìn)行簽字確認(rèn)。第十八條病歷的歸檔工作應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)人應(yīng)定期組織歸檔和整理工作，并做好相應(yīng)的記錄。第四章急診病歷的查詢(xún)和提取第十九條醫(yī)院急診科室負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)患者的懇求，布置專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷的查詢(xún)和提取工作。第二十條患者查詢(xún)和提取病歷應(yīng)填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)表，并供應(yīng)明確的身份證明文件。第二十一條醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者查詢(xún)和提取病歷進(jìn)行審核，確?；颊呱矸莺秃戏ㄐ?。第二十二條急診科室負(fù)責(zé)人應(yīng)確保病歷的提取工作及時(shí)、準(zhǔn)確，并進(jìn)行相關(guān)記錄。第二十三條對(duì)于未及時(shí)提取的病歷，醫(yī)院應(yīng)采取措施妥當(dāng)保管，確保其安全和完整。第五章病歷的安全和保密第二十四條醫(yī)院應(yīng)建立病歷信息安全管理制度，通過(guò)技術(shù)手段和操作流程確保病歷信息的安全。第二十五條醫(yī)院?jiǎn)T工應(yīng)簽署保密協(xié)議，承諾保守患者隱私和保密信息。第二十六條醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)，應(yīng)敬重患者隱私，嚴(yán)禁擅自查閱、供應(yīng)或泄露病歷信息。第二十七條醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展員工教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)病歷信息安全和保密的意識(shí)和要求。第六章法律責(zé)任第二十八條對(duì)于違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十九條對(duì)于擅自查閱、供應(yīng)或泄露病歷信息的醫(yī)務(wù)人員，將依法追究其刑事責(zé)任。第三十條醫(yī)院將定期對(duì)