血液透析臨床操作和標準操作規(guī)程

血液透析臨床操作和標準操作規(guī)程一、定義及概述血液透析采用彌散超濾和對原理清除血液中有害物質和過多水分是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。二、患者血液透析治療前準備（一）加強專科隨訪1、CKD4估算腎小球濾過率GR＜30ml/min/1.732者均應轉至腎臟?？齐S訪。2、建議每3月評估一次GR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1）貧血：建議外周血Hb＜100/L開始促紅細胞生成素治療。（2）骨病和礦物質代謝障礙：應用鈣劑和/或活性維生素D等治療，建議維持血鈣2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/、血iPH70～10p/m。（3）血壓：應用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二）加強患者教育，為透析治療做好思想準備。1、教育患者糾正不良習慣，包括戒煙、戒酒及飲食調控。2、當GR＜20ml/min/1.73m2或預計6月內需接受透析治療時患進行透析知識宣教，增強其對透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準備。（三）對患者進行系統(tǒng)檢查及評估，決定透析模式及血管通路方式1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進行心臟肢體血管肝腔等器官組織檢查解其結構功能。3、在全面評估基礎上，制定患者病歷檔案。（四）擇期建立血管通路1、對于GR＜30ml/min/1.73m2患者進行上肢血管保護教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。2、血管通路應于透析前合適的時機建立（具體見血管通路章。3、對患者加強血管通路的維護、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、建立血管通路。5、定期隨訪、評估及維護保養(yǎng)血管通路。（五）患者GR＜15ml/min/1.73m2時，應更密切隨訪。1、建議每2~4周進行一次全面評估。2、評估指標括癥狀體征腎功能血電解（血鉀血鈣等）及酸堿平（血HCO3或CO2C動脈血氣等Hb等指標決定透析機。3、開始透析前應檢測患者肝炎病毒指標、HV和梅毒血清學指標。4、開始透析治療前應對患者凝血功能進行評估為透析抗凝方案的決定作準備。5、透析治療前患者應簽署知情同意書。三、適應證及禁忌證（一者是否需要血液透析治療應由有資質的腎臟?？漆t(yī)師決定腎臟專科醫(yī)師負責患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應證1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病GR＜10ml/min/1.732；糖尿病腎病GR＜15ml/min/1.732有下列情況時酌情提前開始透析治療重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多包括急性心力衰竭頑固性高血壓高鉀血癥謝性酸中毒磷血癥血重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：1、顱內出血或顱內壓增高。2、藥物難以糾正的嚴重休克。3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立臨時或短期血液透析患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路較長期血液透析患者應選用長期血管通路。具體見血管通路章節(jié)。五、透析處方確定及調整（一）首次透析患者（誘導透析期）1、透析前應有肝炎病毒HV和梅毒血清學指標決定透析治療分及血透機安排。2、確立抗凝方案（1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1）普通肝素：一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～6min停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量。2）低分子肝素一般選擇60～80IU/kg薦在治療前20～30min脈注射，無需追加劑量。3）局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%～46.7以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是臨床應用局部枸櫞酸抗凝時要考慮患者實際血流量應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸（或枸櫞酸置換液氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4）阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調整劑量。5）無抗凝劑 治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖留灌注20min后，再給與生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)3、確定每次透析治療時間 建議首次透析時間不超過2～3小時，以后每次逐漸延長透析時間，直至達到設定的透析時間（每周2次透析者5.0～5.5小時/次，每周3次者4.0～4.5小時/次；每周總治療時間不低于10小時。4、確定血流量 首次透析血流速度宜適當減慢，可設定為150～200ml/mi。以后根據(jù)患者情況逐漸調高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應選擇相對小面積透析器以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。6、透析液流速 可設定為500ml/mi通常不需調整如首次透析中發(fā)生嚴重透析失衡表現(xiàn)，可調低透析液流速。7、透析液成份 常不作特別要求參照透析室常規(guī)應用如果患者嚴重低鈣，則可適當選擇高濃度鈣的透析液。8、透析液溫度 常設定為36.5℃左右。9、確定透析超濾總量和速度 根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能殘腎功能等情況設定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。在1～3個月內逐步使患者透后體重達到理想的“干體重。10透析頻率 誘導透析期內為避免透析失衡綜合癥建議適當調高患者每周透析頻率根據(jù)患者透前殘腎功能采取開始透析的第一周透析3～5次，以后根據(jù)治療反應及殘腎功能機體容量狀態(tài)等步過渡到每周2～3次透析。（二）維持透析期維持透析患者每次透析前均應進行癥狀和體征評估，觀察有無出血，測量體重，評估血管通路，并定期進行血生化檢查及透析充分性評估，以調整透析處方。1、確立抗凝方案 同上2、超濾量及超濾速度設定（1）干體重的設定 干體重是指透析后患者體內過多的液體全部或絕大部分被清除時的體重由于患者營養(yǎng)狀態(tài)等的變化會影響體重建議每2周評估一次干體重。（2）每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況體容量狀況以及透前實際體重計算需要超濾量議每次透析超濾總量不超過體重的5。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時，超濾速度和總量可適當提高。（3）根據(jù)透析總超濾量及預計治療時間定超濾速度時在治療中應密切監(jiān)測血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。3、透析治療時間 依據(jù)透析治療頻率，設定透析治療時間。建議每周2次透析者為5.0～5.5小時/次，每周3次者為4.0～4.5小時/次，每周透析時間至少10小時以上。4、透析治療頻率 一般建議每周3次透析；對于殘腎功能較好（Ku2ml/min/1.732以上、尿量200ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者，可予每周2次透析，但不作為常規(guī)透析方案。5、血流速度 每次透析時，先予150ml/min血流速度治療15min左右，如無不適反應，調高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200～250ml/min。但存在嚴重心律失常患者，可酌情減慢血流速度，并密切監(jiān)測患者治療中心律變化。6、透析液設定（1）每次透析時要對透析液流速、透析液溶質濃度及溫度進行設定。（2）透析液流速 一般設定為500ml/min如采用高通量透析，可當提高透析液流速至800ml/mi。（3）透析液溶質濃度①鈉濃度 常為135～140mmol/L，應根據(jù)血壓情況選擇。頑固高血壓時可選用低鈉透析液但應注意肌肉抽搐析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險反復透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析易并發(fā)口渴透析間期體重增長過多固性高血壓等。②鉀濃度 為0～4.0mmol/L，常設定為2.0mmol/L。對慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平在心律失常等合并癥或并發(fā)癥血治療析模如每日透析者可適當選擇較高鉀濃度透析液況選擇合適鉀濃度透析液低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快，并導致心律失常甚至心臟驟停。③鈣濃度 常用透析液鈣濃度為1.25～1.75mmol/L。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥并導致機體發(fā)生嚴重異位鈣化等并發(fā)癥此當前應用最多的是鈣濃度1.25mmol/L透析液。當存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時，選用低鈣透析液建議聯(lián)合應用活性維生素D和磷結合劑治療血iPH水平過低時也應選用相對低濃度鈣的透析液當透析中反復出現(xiàn)低鈣抽搐鈣較低、血管反應性差導致反復透析低血壓時可短期選用高鈣透析液此時應密切監(jiān)測血鈣血磷、血iPH水平并定期評估組織器官的鈣化情況防止出現(xiàn)嚴重骨鹽代謝異常。（4）透析液溫度 為35.5～36.5℃常設定為36.5℃析中常不對透析液溫度進行調整但如反復發(fā)作透析低血壓且與血管反應性有關適當調低透析液溫度。對于高熱患者，也可適當調低透析液溫度，以達到降低體溫作用。六、血液透析操作（一）血液透析操作的流程:如圖（二）操作步驟1、物品準備 血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對AB濃縮透析液濃度效期查A、B透析液連接。2、開機自檢（1）檢查透析機電源線連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1查血液透析器及透析管路有無破損包裝是否完好。

物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖（1）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血膜內體理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端不得逆向沖。（2將泵速調至200～300ml/min連接透析液接頭與透析器旁路，排透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上不得低于操作者腰部以下建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機）（1）操作流程，如圖（2）血管通路準備1）動靜脈內瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管穿刺靜脈穿刺動脈脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3m以上、動靜脈穿刺點的距離10m以上為宜，固定穿刺針據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射。2）中心靜脈留置導管連接①準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。

查對姓名、床號血管通路準備設置血泵流速50-100ml/min連接動脈端打開血泵連接靜脈端開始透析治療測量生命體征記錄透析機參數(shù)②打開靜脈導管外層敷料。③患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。④取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭。⑧用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3）血液透析中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后即測量血壓搏問患者的自我感覺細記錄在血液透析記錄單上。2）自我查對①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。②根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3）雙人查對 自我查對后另一名護士同時再次查對上述內容在治療記錄單上簽字。4）血液透析治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化隨時監(jiān)測要時給與心電監(jiān)護。6、回血下機（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3）調整血液流量至50～100ml/mi。4）關閉血泵。5）夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7）打開血泵生理鹽水全程回血血過程中可使用雙手揉搓透器，但不得用手擠壓靜脈端管路生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。8）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子出靜脈針迫穿刺部位2～3分鐘左右。9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動脈穿刺部位10～20分鐘后查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。13）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機1）調整血液流量至50～100ml/mi。2）打開動脈端預沖側管用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸?shù)絼用}壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3分鐘。PAGEPAGE72用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。9）測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血。）聽診內瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。七、透析患者的管理及監(jiān)測加強維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質量改善患者預后的重要手段括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應處理。（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應建立透析病史錄患者原發(fā)病并發(fā)癥和合并癥情況對每次透析中出現(xiàn)的不良反應平時的藥物及其它器械等治療情況者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄利于醫(yī)護人員全面了解患者病情調整治療方案終提高患者生活質量和長期生存率。（二）透析間期的患者管理1、加強教育，糾正不良生活習慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。2、飲食控制括控制水和鈉鹽攝入透析間期體重增長不超過5％或每日體重增長不超過1kg制飲食中磷的攝入食高磷食物制飲食中鉀攝入避免發(fā)生高鉀血癥證患者每日蛋白質攝入量達到1.0~1.2/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。3、指導患者記錄每日尿量及每日體重情況保證大便通暢育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄。4、指導患者維護和監(jiān)測血管通路對采用動靜脈內瘺者每日應對內瘺進行檢查括觸診檢查有無震顫也可聽診檢查有無雜音中心靜脈置管患者每日應注意置管部位出血局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等旦發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。（三）并發(fā)癥和合并癥定期評估與處理常規(guī)監(jiān)測指標及其檢測頻率如下。1、血常規(guī)、腎功能、血電解質（包括血鉀、血鈣、血磷HC3-或CO2CP等建議每月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時調整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標，建議有條件者每1～3個月檢測1次。2、鐵指標 建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200n/ml或轉鐵蛋白飽和度低于20％，需補鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于10/L，則應調整促紅細胞生成素用量，以維持Hb于1～120/L。3、iPH監(jiān)測 建議血iPH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限約2.10～2.37mmol/（8.4～9.5m/dl血磷水平維持在1.13～1.78mmol/L3.5～5.5m/dl)血鈣磷乘積維持在55m2/dl2及以下血iTH維持在150～300p/ml。4、整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估 建議每3個月評估1次包括血清營養(yǎng)學指標、血hsCRP水平、nCR及營養(yǎng)相關的體格檢查指標等。5、Kt/V和URR評估 建議每3個月評估1次。要求spKt/V至少1.2，目標為1.4；URR至少65％，目標為70％。6、傳染病學指標 必須檢查括肝炎病毒標記HV和梅毒血清學指標。要求開始透析不滿6個月患者，應每1～3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應每6個月檢測1次。7、心血管結構和功能測定 包括心電圖臟超聲波周血管彩色超聲波等檢查。建議每6～12個月1次。8、內瘺血管檢查評估 每次內瘺穿刺前均應檢查內瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變定期進行內瘺血管流量血管壁彩色超聲等檢查體見血管通路章節(jié)。表3.1血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標及評估頻率指 標 推薦頻率血常規(guī)功能電解包括血鉀、-血磷、HCO3或CO2CP等）-

每月1次血糖、血脂等代謝指標 每1～3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估 3個月1次血iPH水平 3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估 3個月1次Kt/V和URR評估 3個月1次傳染病學指標包括乙肝、丙肝、HV和梅毒血清學指標)必須檢查

開始透析6個月內，應每1～3個月1次；維持透析＞6個月應6個月1次心血管結構和功能 6～12個月1次內瘺血管檢查評估 參照血管通路章節(jié)八、血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。（1）采取頭低位。（2）停止超濾。（3）補充生理鹽水100m，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因對可糾正誘因進行干預上述處理后血壓仍快速降低需應用升壓藥物治療停止血透要時可以轉換治療模式單純超濾液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾然后再透析為序貫超濾透析先透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見原因有：（1）容量相關性因素括超濾速度過0.35mlKg1min1、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙括透析液溫度較高透前應用降壓藥物透析中進食重度貧血主神經(jīng)功能障如糖尿病神經(jīng)病變患者采用醋酸鹽透析者。（3）心臟因素心臟舒張功能障礙律失如房顫臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見原因如出血溶血空氣栓塞析器反應毒血癥等。3、預防（1）建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。（2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，調整降壓藥物的劑量和給藥時間改為透析后用藥避免透析中進食用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。（4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6如透析中低血壓反復出現(xiàn)上述方法無效考慮改變透析方，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（二）肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期旦出現(xiàn)應首先尋找誘因然后根據(jù)原因取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。1、尋找誘因 是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施快速輸注生理鹽（0.9氯化鈉溶液100ml，可酌情重復、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5。（2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。（4）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。（三）惡心和嘔吐1、積極尋找原因 常見原因有透析低血壓析失綜合征析器反應尿病導致的胃輕癱析液受污染或電解質成份異如高鈉鈣等。2、處理（1）對低血壓導致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)。（2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。（3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。（四）頭痛1、積極尋找原因見原有透析失衡綜合征嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對病因進行干預。（2如無腦血管意外等顱內器質性病變可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預防 針對誘因采取適當措施是預防關鍵括應用低鈉透避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五）胸痛和背痛1、積極尋找原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療 在明確病因的基礎上采取相應治療。3、預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。（六）皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀有時嚴重影響患者生活質量析治療會促發(fā)或加重癥狀。1尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚尿毒癥本身透析治療及鈣代謝紊亂等有關其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2療 可采取適當?shù)膶ΠY處理措施包括應用抗組胺藥物用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預防 針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPH于適當水平免應用一些可能會引起瘙癢的藥物用生物相容性好的透析器和管路避免應用對皮膚刺激大的清潔劑用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥者可表現(xiàn)為頭痛心吐及躁動者出現(xiàn)抽搐識障礙甚至昏迷。1、病因 發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降漿滲透壓下降血液和腦組織液滲透壓差增大向腦組織轉移從而引顱內壓增高顱內pH改變失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中多見于首次透析前血肌酐和血尿素很高速清除毒如高效透析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度以減少溶質清除輕血漿滲透壓和pH過度變化對伴肌肉痙攣者可同輸注高張鹽水或高滲葡萄糖并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷除腦血管意外同時輸注甘露醇后根據(jù)治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內好轉。3、預防 針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。（1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時（每次透析時間控制在2~3小時內用面積小的透析器。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率外規(guī)律和充分透析加透析頻率短每次透析時間等對預防有益。（八）透析器反應既往又名“首次使用綜合征，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應。其防治程序分別如下。1、A型透析器反應 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內發(fā)生數(shù)遲至透析開始后30mi發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（1）緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）明確病因 主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致可能的致病因素包透析膜材料管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A型反應。（3）預防措施 依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復用。4）對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。2、B型反應 常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1）明確病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因B型反應多認為是補體激活所致應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（2）處理 B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3）預防 采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。表3.2 透析器反應A型透析器反應 B型透析器反應發(fā)生率 較低，＜5次/10000透析例次 3～5次/100透析例次發(fā)生時間 多于透析開始后5min內部分遲至30min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復用析液受污染素過敏、高敏人群及應用ACEI等處理 ? 立即終止透析? 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液? 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療? 需要時予心肺支持治療

透析開始30～60min輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因不清，可能與補體激活有關? 排除其它引起胸痛原因? 予對癥及支持治療? 吸氧? 如情況好轉則繼續(xù)透析預后 與原因有關，重者死亡 常于30～60min后緩解預防 ? 避免應用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路? 透析前充分沖洗透析器和管路? 停用ACEI藥物? 換用其它類型透析器? 采用無肝素透析等

? 換用合成膜透析生物容性好的透析器）? 復用透析器可能有一定預防作用（九）心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質性疾病等。3、合理應用抗心律失常藥物及電復律 對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常需要應用抗心律失常藥物應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。4、嚴重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十）溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關因素 如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。（2析液相關因素 如透析液鈉過低析液溫度過高析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。（1）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍（3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預防（1）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：PAGEPAGE891、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采取左側臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2明確病因 與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開落有關，如動脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落等有部分與管路或透析器破損開裂等有關。3預防 空氣栓塞一旦發(fā)生亡率極高嚴格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。（2好內瘺針或深靜脈插管的固定析管路之間路與透析器之間的連接。（3透析過程中密切觀察內瘺針或插管析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結束時不用空氣回血。（5）注意透析機空氣報警裝置的維護。（十二）發(fā)熱透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中現(xiàn)為透析開始后1～2小時內出現(xiàn)可出現(xiàn)在透析結束后一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱首先分析與血透透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。1、原因（1由致熱源進入血液引起透析管路和透析器等復用不規(guī)范析液受污染等。（2析時無菌操作不嚴引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理（1對于出現(xiàn)高熱患者先予對癥處理包括物理降溫口服退熱等，并適當調低透析液溫度。（2慮細菌感染時作血培養(yǎng)予抗生素治療常由致熱源引起者24小時內好轉如無好轉應考慮是感染引起繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。3、預防（1透析操作析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理（1旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析（3嚴密監(jiān)測患者生命體征狀和體征情況一旦出現(xiàn)發(fā)熱溶血表現(xiàn)，應采取相應處理措施。2、尋找原因（1）透析器質量問題。（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（4于復用透析器復用處理和儲存不當用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預防（1）透析前應仔細檢查透析器。（2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。（3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發(fā)生故障。（4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。（十四）體外循環(huán)凝血1、原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次發(fā)生及調整抗凝劑用量的重要依據(jù)凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過慢。（2）外周血Hb過高。（3）超濾率過高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過大。（6用了管路中補液引起血液暴露于空氣內產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流。2、處理（1度凝血 ?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量高血流速度來解決治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況一旦凝血程度加重立即回血，更換透析器和管路。（2度凝血 常需立即回血凝血重而不能回血建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進入體內發(fā)生栓塞事件。3、預防（1析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。（2加強透析中凝血狀況的監(jiān)測早期采取措施進行防治包括力參數(shù)改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動脈壺或靜脈壺內）小凝血塊出現(xiàn)等。（3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。（4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。（5避免透析時血流速度過低析需調低血流速度且時間較長加大抗凝劑用量。九、血液透析充分性評估對終末期腎病患者進行充分的血液透析治療是提高患者生活質量少并發(fā)癥善預后的重要保證對血液透析進行充分性評估是改進透析證透析質量的重要方法。（一）血液透析充分性評價指標及其標準廣義的透析充分性指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)括血壓和容量狀態(tài)養(yǎng)功能血欲力解質和酸堿平衡活質量等狹義的透析充分性指標主要是指透析對小分子溶質的清除以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V[包括單室Kt/V（spKt/V、平衡Kt/V（Kt/V）和每周標準Kt/V（stdKt/V）]和尿素下降率（URR。1、評價指標（1）臨床綜合指標 臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準確評價液生化指標如血肌酐素氮解質堿指標養(yǎng)指標包括血清白蛋白等；影像學檢查如心臟超聲波檢查等。（2）尿素清除指標 UR、spKt/V、Kt/V和stdKt/V。2、充分性評估及其標準 達到如下要求即可認為患者得到了充分透析。（1）患者自我感覺良好。（2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。（3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好析間期體重增長不超過干體重5％，透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmH。（4）血電解質和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍。（5）營養(yǎng)狀況良好。（6）血液透析溶質清除較好體標準見后分子溶質清除指標單次血透URR達到65％，spKt/V達到1.2；目標值URR70，spKt/V1.4。（二）采取措施達到充分透析1、加強患者教育高治療依從性保證完成每次設定透析時間及每周透析計劃。2、控制患者透析間期容量增長求透析間期控制鈉鹽和水分攝入析間期體重增長不超過干體重的5，一般每日體重增長不超過1kg。3、定期評估和調整干體重。4、加強飲食指導，定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預。5、通過調整透析時間和透析頻率采用生物相容性和溶質清除性能好的透析器、調整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除。6、通過改變透析模如進行透析濾過治療應用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對中大分子毒素的清除能力。7、定期對心血管血磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進行評估，并及時調整治療方案。（三）Kt/V測定及評估Kt/V是評價小分子溶質清除量的重要指標。主要是根據(jù)尿素動力學模型，通過測定透析前后血尿素水平并計算得來。目前常用的是spKt/V、Kt/V和std-Kt/V，其中spKt/V因計算相對簡單而應用較廣。1、spKt/V計算spKt/Vln[透后血尿素/透前血尿素–0.008×治療時間]+[43.5×透后血尿素/透前血尿素] ×（透后體重–透前體重）/透后體重治療時間單位：小時。2、Kt/V計算是基于spKt/V計算得來。根據(jù)血管通路不同，計算公式也不同。（1）動靜脈內瘺者Kt/V=spKt/V–（0.6×spKt/V）+0.03（2）中心靜脈置管者Kt/VspKt/V–（0.47×spKt/V）+0.023、Kt/V評價標準：當Ku＜2ml/min/1.732時，每周3次透析患者達到最低要求spKt/V1.2（或Kt/V1.0，不包括Ku，相當于stdKt/V2.0；如每次透析時間短于5小時，達到URR65。目標值是spKt/V1.4（或Kt/V1.2，不包括K