血液濾過(guò)臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

血液濾過(guò)臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述血液濾過(guò)（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過(guò)具有對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；2、頑固性高血壓；3、常規(guī)透析不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭；4、嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；5、尿毒癥神經(jīng)病變；6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。（二）禁忌證HF無(wú)絕對(duì)禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用：1、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓；2、嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭；3、嚴(yán)重心律失常；4、精神障礙不能配合血液凈化治療。三、治療前患者評(píng)估參照血液透析章。四、治療方式和處方（一）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入。（二）處方通常每次HF治療4小時(shí)，建議血流量＞250ml/mi。1前稀釋置換法 優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小過(guò)率穩(wěn)定余血量少和不易成濾過(guò)膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o(wú)肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。2、后稀釋置換法 置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血稀釋法置換量為20L～30L般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3混合稀釋法 清除效率較高器不易堵塞對(duì)于紅細(xì)胞壓積高者較用。置換量可參考前稀釋法。五、血管通路（見(jiàn)血管通路章節(jié)）包括以下幾種通路：（一）臨時(shí)性血管通路：中心靜脈導(dǎo)管；（二）永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管、中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管等。六、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1普通肝素 一般首劑量0.3～0.5mg/kg加劑量5～10mg/h歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸常用液透析結(jié)束前30～60min停止追加應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素 一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無(wú)需追加劑量。3部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸濃度為4～46.7%臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)要考慮患者實(shí)際血流量應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸（或枸櫞酸置換液氯化鈣生理鹽水的輸入速度。PAGEPAGE994阿加曲班 一般首劑量250μg/kg追加劑量2μg/(kgmin)或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5無(wú)抗凝劑 治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖留灌注20min后給予生理鹽水500ml沖洗液凈化治療過(guò)程中每30～60min給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。七、血濾器選擇要求使用高通量透析器或?yàn)V器。（一）具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過(guò)率，有足夠的超濾系數(shù)[通?！?0ml/h·mmH]，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據(jù)患者體表面積選擇濾器的膜面積。八、置換液（一）置換液的組成1、無(wú)菌、無(wú)致熱源 置換液內(nèi)毒素＜0.03EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6fu/m。2、置換液的成份 應(yīng)與細(xì)胞外液一致。盡量做到個(gè)體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣用置換液配mmol/：鈉135～145鉀2.0～3.0鈣1.25～1.75鎂0.5～0.75、氯103～1、碳酸氫鹽30～34。（二）置換液的制備血液濾過(guò)的置換液必須為無(wú)菌、無(wú)病毒和無(wú)致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯(lián)機(jī)法（onlin） 為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過(guò)濾后輸入體內(nèi)。2用靜脈輸液制劑制作 按前述置換液成份配制根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，價(jià)格昂貴，臨床基本不使用。九、操作程序及監(jiān)測(cè)（一）操作流程如圖（二）操作步驟1品準(zhǔn)備 血液濾過(guò)器液濾過(guò)管路全導(dǎo)補(bǔ)液裝置刺針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開(kāi)機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電路連接是否正常。（2）打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液濾過(guò)器和管路的安裝（1）檢查血液濾過(guò)器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號(hào)。（3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預(yù)沖（1靜脈端向上安裝血液濾過(guò)器出液口放置在濾器上方。

物品準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)自檢安裝管路及濾器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（2）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過(guò)器血室氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（3）機(jī)器在線預(yù)沖通過(guò)置換液連接管使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照血液濾過(guò)器說(shuō)明書中的要求需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（5）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上不得低于操作者腰部以下建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺①檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。②選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。⑤根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接①準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②打開(kāi)靜脈導(dǎo)管外層敷料。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。④取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。⑤分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。⑥先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦分別消毒導(dǎo)管接頭。⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2）血液濾過(guò)中的監(jiān)測(cè)1）體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記錄在血液濾過(guò)記錄單上。2）自我查對(duì) ①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)；②根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對(duì) 自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過(guò)治療過(guò)程中，每小時(shí)1次仔細(xì)詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。4）關(guān)閉血泵。夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接。6）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓血液濾過(guò)器不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺全夾自動(dòng)關(guān)閉后止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。7夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子出靜脈針迫穿刺部位2～3min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎帶。8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。2）打開(kāi)動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動(dòng)關(guān)閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)脈穿刺部位10～20min后查動(dòng)脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎帶。8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。十、并發(fā)癥及處理血液濾過(guò)可能出現(xiàn)與血液透析相同的并發(fā)癥詳見(jiàn)血液透析章節(jié)除此外還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）致熱原反應(yīng)和敗血癥1、原因 HF時(shí)需輸入大量置換液