低血糖的護(hù)理

低血糖的護(hù)理低血糖的護(hù)理低血糖的護(hù)理2/11/30病因癥狀診斷護(hù)理危害預(yù)防概述低血糖/11/302概述成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖，但血糖低于更低的水平才會(huì)導(dǎo)致某些癥狀的出現(xiàn)，叫低血糖癥，低血糖癥是指，血糖低于一種特定水平，并導(dǎo)致一系列癥狀出現(xiàn)，診斷原則為：男<50mg/dl（<2.78mmol/L），女<40mg/dl（<2.5mmol/L）（饑餓72小時(shí)后正常男性，女性最低值），嬰兒和小朋友<40mg/dl（2.22mmol/L）。當(dāng)血糖濃度低于50~60mg/dl時(shí)，出現(xiàn)低血糖初期癥狀（四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌等）；當(dāng)血糖濃度低于45mg/dl時(shí)，出現(xiàn)低血糖晚期癥狀（除初期癥狀外還出現(xiàn)驚厥及昏迷等）。/11/303病因多數(shù)狀況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護(hù)腦組織，防止與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正常空腹血漿酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)整下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織。胰島素不參與調(diào)整腦組織對(duì)葡萄糖運(yùn)用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)整中樞通過迅速增長腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)功能，增進(jìn)腎上腺素釋放來調(diào)整血糖水平，并對(duì)潛在缺糖作出有效反應(yīng)。其他的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括增進(jìn)生長激素和皮質(zhì)醇分泌，克制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經(jīng)組織對(duì)葡萄糖運(yùn)用減少。低血糖急性反應(yīng)期，腎上腺素能神經(jīng)興奮和胰高血糖素（見下文）起關(guān)鍵作用，/11/304而生長激素和皮質(zhì)醇分泌反應(yīng)較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對(duì)低血糖的正常反向調(diào)整作用。假如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重血糖缺乏，則高級(jí)中樞功能減少，以減少腦組織對(duì)能量需求。若意識(shí)喪失的低血糖病人未立即治療，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作及不可逆的神經(jīng)損傷。胰高血糖素是α細(xì)胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速增進(jìn)肝糖原分解，增進(jìn)葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，以進(jìn)行氧化和生酮。罕見的個(gè)別嬰兒低血糖癥是由于相對(duì)胰高血糖素局限性，伴有相對(duì)高胰島素血癥。/11/3051腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫動(dòng)，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體現(xiàn)包括意識(shí)混亂，行為異常（可誤認(rèn)為酒醉），視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫減少。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖減少速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平均有明顯個(gè)體差異/11/306糖尿病人常發(fā)生低血糖的原因（1）胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時(shí)減胰島素。（2）由于開會(huì)、外出參觀、長期不吃早餐、收工較晚等原因使進(jìn)食或加餐較平常時(shí)間推遲。（3）活動(dòng)量明顯增長未對(duì)應(yīng)加餐或減少胰島素用量。（4）進(jìn)食量減少，沒及時(shí)對(duì)應(yīng)減少胰島素。（5）注射混合胰島素的比例不妥（PZI比RI多1～2倍）且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖。（6）在胰島素作用到達(dá)高峰之前沒有準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食或加餐。（7）情緒從一直比較緊張轉(zhuǎn)為輕松快樂時(shí)。（8）出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增長，而進(jìn)食量減少。（9）加劇低血糖的藥物。/11/307診斷無論病人出現(xiàn)不能解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還是不能解釋的交感神經(jīng)癥狀，確診時(shí)需要證據(jù)表明這些癥狀與低血糖異常有關(guān)，并且血糖升高后癥狀好轉(zhuǎn)。異常低血糖診斷原則一般為：男<2。78mmol/L，女<2。5mmol/L（饑餓72小時(shí)后正常男性，女性最低值），嬰兒和小朋友2。22mmol/L。大多數(shù)低血糖見于胰島素或磺脲類藥治療病人或新近飲酒者，診斷一般沒有困難。最初監(jiān)測(cè)包括對(duì)不能解釋的意識(shí)損害（或癲癇）病人進(jìn)行迅速血糖測(cè)定。若有異常低血糖，應(yīng)立即推注葡萄糖（見下文治療）。伴隨血糖升高，中樞神經(jīng)癥狀迅速緩和（見于大多數(shù)病人），可確診為饑餓性低血糖和藥物誘導(dǎo)低血糖。第一份血標(biāo)本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保留，可用來測(cè)定血漿胰島素，胰島素原及C-肽水平，需要時(shí)可作藥物監(jiān)測(cè)。應(yīng)測(cè)定血乳酸，pH和血酮。試驗(yàn)室檢查可鑒別不一樣病因。胰島素分泌胰腺腫瘤病人（胰島素瘤，胰島細(xì)胞癌）常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增長。服用磺脲類藥物病人，C-肽水平應(yīng)升高，血中藥物濃度亦應(yīng)升高。外源性胰島素誘發(fā)低血糖病人（常為糖尿病病人的家眷或服務(wù)人員），胰島素原正常，C-肽水平下降。/11/308罕見的自身免疫低血糖病人，在低血糖發(fā)作期間，血漿游離胰島素明顯升高，血漿C-肽受抑，易檢測(cè)到血漿胰島素抗體。自身免疫性低血糖與偷用胰島素引起的低血糖的鑒別需要特殊研究。胰島素瘤與其他原因的饑餓性低血糖的區(qū)別在于，常常出現(xiàn)的突發(fā)意識(shí)模糊或喪失，在年病程中發(fā)作可變得更頻繁。發(fā)作特點(diǎn)是進(jìn)食超過6小時(shí)后或過夜空腹后發(fā)作，有時(shí)鍛煉促發(fā)（如早餐前迅速步行）?？勺园l(fā)緩和，常有病人攝入液體或糖類后病情好轉(zhuǎn)的病史。血漿胰島素水平升高[>6μu/ml（>42pmol/L）]伴低血糖，若排除偷用磺脲藥和胰島素時(shí)，則有助于提醒胰島素瘤存在。若陣發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的其他病因不明顯，病人可住院作饑餓試驗(yàn)（fasttest），監(jiān)測(cè)其血糖，胰島素，胰島素原，C-肽水平。79%的胰島素瘤病人在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而98%的胰島素瘤病人在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。若饑餓可重新出現(xiàn)癥狀，予以葡萄糖時(shí)迅速好轉(zhuǎn)，在癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有異常低血糖和異常高胰島素血癥，則可確診胰島素分泌腫瘤。/11/309其他診斷措施（如靜脈推注甲磺丁脲）只在有使用經(jīng)驗(yàn)的征詢中心進(jìn)行，很少采用。一般來說，胰島素瘤極小，原則X線或CT難以探及。擬診病人在術(shù)前應(yīng)去征詢中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生作評(píng)估。飲食性低血糖癥只應(yīng)考慮有胃腸道手術(shù)史的病人，其餐后腎上腺素能癥狀可被選擇性攝入碳水化合物而緩和?？赏ㄟ^家庭血糖監(jiān)測(cè)來評(píng)估癥狀和血糖間關(guān)系（如餐后1，2小時(shí)及每當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)測(cè)血糖）?？诜悄土吭囼?yàn)（OGTT）不是診斷飲食性低血糖癥的可靠措施。/11/3010護(hù)理作為每一種糖尿病患者外出時(shí)應(yīng)隨身兩件寶物：一是食物，如糖果、餅干等，以備發(fā)生低血糖時(shí)急用，及時(shí)糾正低血糖，防止導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖；二是急救卡片，它提供了糖尿病急救有關(guān)的重要信息，使發(fā)生嚴(yán)重低血糖時(shí)能在最短時(shí)間得到診斷和治療。合理使用胰島素和口服降糖藥。藥物使用過多是低血糖發(fā)生的重要原因。根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。掌握多種胰島素的特點(diǎn)及對(duì)的的注射技術(shù)。定期輪番更換注射部位，防止產(chǎn)生皮下硬結(jié)，影響胰島素吸取。生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，飲食定期定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。積極采用分餐制，一日至少進(jìn)食三餐。易出現(xiàn)低血糖患者或病情不穩(wěn)定的患者還應(yīng)在三次正餐之間增添2-3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留作加餐食用。/11/3011危害心血管系統(tǒng)功能受損體現(xiàn)心率加緊，脈壓增長，靜息期心肌缺血、心絞痛、甚至心肌梗死。神經(jīng)系統(tǒng)受損大腦皮層受克制，可發(fā)生意識(shí)朦朧，定向力識(shí)別力漸喪失，嗜睡、振顫、精神失常等，當(dāng)皮層下受克制，騷動(dòng)不安，瞳孔散大，強(qiáng)直性驚厥等，甚至癱瘓，血壓下降。其他眼睛、腎臟：出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離，眼底出血。使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率減少，加重腎損傷害。/11/3012急救措施1．絕對(duì)臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時(shí)補(bǔ)糖將使癥狀完全緩和；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時(shí)，立即予以任何含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥者應(yīng)注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張。2．能自己進(jìn)食的低血糖患者，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時(shí)午夜加飲糖料一次。3．靜脈推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖急救最常用和有效的措施。若病情不嚴(yán)重，尚未導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩和，神志可立即清醒。4.有條件的患者應(yīng)立即用血糖儀進(jìn)行測(cè)定，血糖不不小于3。8毫摩爾/升者，應(yīng)迅速補(bǔ)充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1湯匙蜂蜜、3～5塊餅干、3～4塊方糖、2～3塊糖果等。10～15分鐘后，若癥狀尚未消失可再吃一次。若癥狀消除，但離下一餐尚有1個(gè)多小時(shí)，則加食一份主食，如1片面包、一種饅頭、3至5塊餅干等。如出現(xiàn)神志不清、突發(fā)昏迷等，家眷應(yīng)及早將患者送往醫(yī)院。/11/3013預(yù)防/11/3014低血糖癥在臨床上比較常見，而低血糖是可以防止的。低血糖發(fā)作對(duì)人體身心健康，尤其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致?lián)p傷，甚至死亡。因此積極防止尤為重要。由于低血糖癥病因的多樣性和復(fù)雜性，因而防止措施千差萬別。1．臨床上以藥物性低血糖多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者，尤其對(duì)于肝、腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應(yīng)逐漸加量，防止加量過快。注射胰島素或口服降糖藥后準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐。亦應(yīng)防止運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大。同步親密監(jiān)測(cè)血糖，尤其是接受強(qiáng)化胰島素治療期。糖尿病病人及家眷應(yīng)熟知此反應(yīng)，初期防止、初期發(fā)現(xiàn)和初期處理。注意Somogyi現(xiàn)象，以免發(fā)生胰島素劑量調(diào)整上的錯(cuò)誤。2．對(duì)老年人用降糖藥劑量需謹(jǐn)慎對(duì)長期有效磺酰脲類，尤其是格列本脲在應(yīng)用時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。低血糖初期癥狀不明顯，當(dāng)一旦發(fā)生，癥狀很嚴(yán)重，應(yīng)立即靜脈輸注葡萄糖，至少親密觀測(cè)72小時(shí)，并不停監(jiān)測(cè)血糖濃度。及時(shí)調(diào)整改療。/11/30153．使用磺脲類藥物治療時(shí)也許與其他藥物發(fā)生互相作用某些藥物例如水楊酸制劑、磺胺藥、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通過減弱葡萄糖異生、減少磺脲與血漿蛋白結(jié)合、減少藥物在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖效應(yīng)。因此，在使用增強(qiáng)磺脲類藥物治療時(shí)應(yīng)予注意，以免出現(xiàn)低血糖癥。4．對(duì)懷疑B細(xì)胞瘤者，應(yīng)盡早進(jìn)行饑餓試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)，測(cè)定血漿胰島素-C肽濃度，并進(jìn)行B超、CT等影像學(xué)檢查。以便初期發(fā)現(xiàn)，初期診斷，初期手術(shù)治療?？煞乐沟脱前Y的發(fā)作。5．對(duì)特發(fā)性功能性低血糖癥病人闡明疾病的本質(zhì)，予以精神分析和安慰工作。鼓勵(lì)病人進(jìn)行體育鍛煉。飲食構(gòu)造合適提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進(jìn)較干食物，防止饑餓。此外，在食物中加入纖維（非吸取性碳水化合物假如膠）有一定協(xié)助。也可試用小劑量的抗焦急安定藥如地西泮（diazepam）等。/11/30166．因乙醇可阻礙肝糖異生并增進(jìn)胰島素分泌，常在進(jìn)食很少而過度飲酒后8～12h發(fā)生，因此要防止大量飲酒，尤其是進(jìn)食