關(guān)節(jié)痛的診斷

關(guān)節(jié)痛的診斷引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內(nèi)分泌性傳染性退化性地理環(huán)境因素關(guān)節(jié)炎癥的依據(jù)：關(guān)節(jié)腫脹或積液關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動時疼痛關(guān)節(jié)局部觸痛關(guān)節(jié)局部發(fā)熱診斷(一)病史

1.現(xiàn)病史

?發(fā)病情況?關(guān)節(jié)疼痛部位

?疼痛的性質(zhì)、范圍和程度

?有無其他系統(tǒng)的癥狀2.過去史3.家族史診斷(二)體格檢查1.全身檢查

2.局部檢查

診斷（三）實驗室檢查1.血常規(guī)2.血沉3.血清學檢查ASO、類風濕因子、ANA、鈣、磷、堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白4.關(guān)節(jié)液檢查常規(guī)、培養(yǎng)診斷

5.影象學檢查

關(guān)節(jié)正側(cè)位照片、骨關(guān)節(jié)CT

6.其他檢查

骨關(guān)節(jié)活體組織檢查、同位素掃描、關(guān)節(jié)鏡檢查、骨髓穿刺血培養(yǎng)、嗜異凝集試驗、冷凝集試驗、EB病毒衣殼抗體、支原體抗體

外觀粘蛋白凝塊白細胞(/L)中性粒細胞(%)糖(mg/L)蛋白(mg/L)其它

正常

草黃清亮堅實<0.2<2090017

創(chuàng)傷性血性堅實<1.0<2590040有皺縮

關(guān)節(jié)炎紅細胞風濕熱黃色稍混易碎10.05090037

系統(tǒng)性黃色稍混堅實3.010可查見紅斑狼瘡

LE細胞

類風濕檸檬色易碎5.0-25.050-700-88047關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)結(jié)核黃色混濁易碎25.0-100.06627040-60培養(yǎng)陽性

化膿性膿性易碎80.0-200.09020040-70培養(yǎng)陽性

關(guān)節(jié)炎革蘭氏染色(+)

各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液檢驗結(jié)果鑒別診斷（一）小兒結(jié)締組織病1.幼年類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準

?發(fā)病年齡在16歲以下

?一個或幾個關(guān)節(jié)炎癥?病程在6周以上?根據(jù)起病最初6個月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型多關(guān)節(jié)型受累關(guān)節(jié)≧5,RF陽性組、RF陰性組少關(guān)節(jié)型受累關(guān)節(jié)≦4全身型

弛張高熱、隨體溫升降而時現(xiàn)時隱的皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大?除外其他原因引起的關(guān)節(jié)炎鑒別診斷2.幼年強直性脊柱炎診斷依據(jù)為：由X線證實的單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加下列條件中2~3項：?有腰背疼痛病史或既往史；?外周關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢關(guān)節(jié)炎；?足跟疼痛或肌腱端炎癥；?HLA-B27陽性；?脊柱關(guān)節(jié)病的家族史。鑒別診斷3.風濕熱

?多見于4歲以上小兒

?有鏈球菌感染的證據(jù)?關(guān)節(jié)損害常累及膝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)

?游走性關(guān)節(jié)腫痛，無晨僵和肌肉萎縮?關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)短，關(guān)節(jié)炎很少復(fù)發(fā)，治愈后不留關(guān)節(jié)后遺癥

?活動期血沉、CRP、ASO增高鑒別診斷4.瑞特氏綜合征

?常發(fā)生于志賀菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和衣原體感染后。

?多見于8歲以上男性患兒。?主要癥狀包括無菌性尿道炎、關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎、此外還可有發(fā)熱、皮疹和胃腸炎。

?關(guān)節(jié)炎多呈少關(guān)節(jié)型，以大關(guān)節(jié)受累為主，骶髂關(guān)節(jié)炎、跟腱炎和肌腱端炎癥也很常見。

?HLA－B27多陽性。

?大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)病例可發(fā)展為強直性脊柱炎。鑒別診斷

5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

?多見于8歲以上女孩。

?全身多系統(tǒng)損害。?關(guān)節(jié)損害為多發(fā)性、對稱性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或僅有關(guān)節(jié)痛。

?ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體陽性

鑒別診斷6.混合性結(jié)締組織病

?同時具有SLE、PSS、PM或DM相混合的臨床表現(xiàn)。?可出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎、面部狼瘡樣皮疹、 四肢無力等。

?以雷諾氏現(xiàn)象、手腫脹、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛三大癥狀多見，不遺留關(guān)節(jié)后遺癥。?血清中高滴度ANA、抗ENA抗體和抗RNP抗體，而抗Sm抗體陰性。

鑒別診斷

7.過敏性紫癜?臨床表現(xiàn)為下肢和臀部出現(xiàn)紫癜樣皮疹,還可出現(xiàn)腹痛、血便和腎炎的表現(xiàn)。?關(guān)節(jié)炎多見于踝，膝關(guān)節(jié)，也可有腕，指肘等多個關(guān)節(jié)受累，可同時伴有血管神經(jīng)性水腫，反復(fù)發(fā)作，但不遺留關(guān)節(jié)畸形。

鑒別診斷8.白塞氏病

?反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍。?皮膚結(jié)節(jié)紅斑樣、毛囊炎樣、痤瘡樣皮疹及針刺處紅色丘疹或膿瘡。

?生殖器部位潰瘍。

?眼損害常見為皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎及潰瘍，還可出現(xiàn)鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、繼發(fā)性白內(nèi)障。

?嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如多神經(jīng)炎。

?關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)等四肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)痛多見，亦可見強直性脊柱炎表現(xiàn)。

（二）感染性骨關(guān)節(jié)炎

1.骨髓炎

?多數(shù)并發(fā)于敗血癥或軟組織化膿感染，部分由開放性骨折或局部感染引起，病變好發(fā)于長骨。?急性骨髓炎表現(xiàn)為患肢劇痛、活動受限、周圍軟組織普遍腫脹而病損中心明顯叩痛。血培養(yǎng)可陽性。在病程10天左右X片出現(xiàn)骨質(zhì)破壞征象，以后逐漸出現(xiàn)新骨形成，骨膜反應(yīng)等征象。?慢性骨髓炎于病變部位形成慢性竇道及殘留死骨，死骨的刺激致竇道長期流出膿液，X片可見骨破壞與增生并存。2.化膿性關(guān)節(jié)炎

?關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)損害，好發(fā)部位為髖、膝、肩、踝，但任何關(guān)節(jié)都可受累發(fā)病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，多伴有明顯的肌肉痙攣與關(guān)節(jié)活動功能明顯障礙。關(guān)節(jié)積液明顯，膝關(guān)節(jié)腫大時可有波動感。?關(guān)節(jié)液外觀混濁甚至形成膿液，白細胞數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主，蛋白量增加、糖減低，約50%病例關(guān)節(jié)滑液涂片查到細菌，約85%細菌培養(yǎng)陽性。?X線檢查一周以內(nèi)僅見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，以后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊膨隆、關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔變窄，嚴重者干骺端有廣泛骨髓炎改變及關(guān)節(jié)病理性脫位。

3.感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

?微生物感染期間或感染后1~6周內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)炎；或存在有原發(fā)病及其既往史。

?以呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)、肝炎等感染引起本病者為多。?關(guān)節(jié)疼痛或/和腫脹的病程多在1~6周，通常≯3個月。任何關(guān)節(jié)都可受累，以膝、踝、髖關(guān)節(jié)發(fā)病者最多，

?多為非游走性關(guān)節(jié)疼痛，活動后疼痛加劇，休息后減輕。部分患者關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。

?病人多數(shù)或全部病變關(guān)節(jié)的腫痛幾乎同時減輕或消失，不遺留關(guān)節(jié)變形。X線檢查可有關(guān)節(jié)及其周圍軟組織腫脹，無骨質(zhì)破壞。

4.結(jié)核感染

(1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核

?起病緩慢，患者有結(jié)核接觸史和結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、心悸等）。?約50%患者并存有其它結(jié)核病灶，其中以肺結(jié)核多見。?約1.8%的兒童期結(jié)核患者發(fā)生骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多屬單關(guān)節(jié)型。好發(fā)于負重大，活動多的肢體骨及關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、短骨及長骨干。?早期骨關(guān)節(jié)疼痛輕，無明顯腫脹，活動受限，晚間因肌肉保護性痙攣消失，關(guān)節(jié)移動引起小兒突然痛醒哭叫，若髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)跛行。（1）骨關(guān)節(jié)結(jié)核

?晚期關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)積液、發(fā)熱、觸痛，受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，嚴重者可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及病理性骨折。?冷膿腫形成后可破潰形成竇道，脊柱結(jié)核有引起截癱的危險。?患者結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應(yīng)。?關(guān)節(jié)滑液中可找到或培養(yǎng)出抗酸桿菌?；げ±砬衅凹毦囵B(yǎng)可幫助診斷。?X線照片多在病程3月-1年以后出現(xiàn)改變。初期為骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)影象模糊，關(guān)節(jié)腔狹窄。極期骨質(zhì)破壞，有空洞及死骨形成，關(guān)節(jié)腔明顯狹窄甚至消失。（2）結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎

?由結(jié)核桿菌毒素引起的機體過敏狀態(tài)。?原發(fā)病灶以肺結(jié)核為主，其次見于淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核等。?臨床表現(xiàn)除結(jié)核中毒癥狀及原發(fā)結(jié)核病癥狀外，關(guān)節(jié)有輕微疼痛或反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及局部發(fā)熱。關(guān)節(jié)周圍皮膚或雙小腿皮膚可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。

?結(jié)核菌素試驗陽性，?關(guān)節(jié)X線檢查正常，?抗癆治療有效，無關(guān)節(jié)后遺癥。5.病毒性關(guān)節(jié)炎

?由病毒引起的關(guān)節(jié)炎病程短暫，預(yù)后良好。?較常見為風疹病毒引起的關(guān)節(jié)炎。

?臨床表現(xiàn)為于出疹前或退疹后出現(xiàn)對稱性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累。?關(guān)節(jié)炎癥狀一般持續(xù)數(shù)日至1周，但關(guān)節(jié)疼痛可持續(xù)一年以上。?恢復(fù)期風疹病毒抗體滴度升高可助診斷6.萊姆關(guān)節(jié)炎

?由蜱傳播的一種全身性、炎癥性螺旋體病。?疾病初期以慢性游走性紅斑為特征。一般發(fā)生在蜱叮咬后3~32天，?初起為充血性紅斑，漸擴大成環(huán)狀，中央蒼白，略有燒灼感。皮疹中心有時呈深色紅斑、硬結(jié)、水皰或壞死?？砂l(fā)生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩為常見部位。?患者可有全身不適、疲乏寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛，并可出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強直、惡心嘔吐及咽痛。6.萊姆關(guān)節(jié)炎?皮疹持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，平均約3周。然后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，?典型表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)，大多涉及膝關(guān)節(jié)，其他如肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關(guān)節(jié)也可受累，但以膝部反復(fù)發(fā)作性單關(guān)節(jié)炎居多。?癥狀持續(xù)數(shù)周，數(shù)月，甚至數(shù)年。10%患者因關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎，引起軟骨和骨的糜爛。

?血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度升高對診斷有幫助。（三）代謝性及遺傳性骨關(guān)節(jié)病1.痛風

?

起病急，表現(xiàn)為足拇趾紅腫、刀割樣劇痛、發(fā)熱，局部敏感、常于夜間和凌晨突然發(fā)作，持續(xù)3~7天至1~2個月左右自然緩解或消退，常伴有全身發(fā)熱。

?關(guān)節(jié)發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)正常。隨著疾病進展，急性發(fā)作逐漸頻繁，發(fā)作間期縮短，受累關(guān)節(jié)增多。常于耳輪、指及趾關(guān)節(jié)，膝，肘關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)附近的滑囊、腱鞘處形成痛風石。破潰后流出白色尿酸鹽接結(jié)晶。

?受累關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和壓痛，甚至糜爛，最終形成關(guān)節(jié)畸形而致活動受限。

?患者血尿酸增高，關(guān)節(jié)滑液及關(guān)節(jié)鏡檢查均可找到尿酸鹽結(jié)晶而明確診斷。2.維生素C缺乏癥

?出生3個月后未添加含有維生素C的食物而致發(fā)病。?表現(xiàn)為精神不振、煩哭、食欲減退、常伴有發(fā)熱。?全身任何部位可見不同程度出血。最常見為長骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和脛骨近端。皮膚瘀斑和瘀點多發(fā)生在骨骼病變附近，如膝部和踝部。亦可出現(xiàn)全身粘膜出血，常見為牙齦出血。下肢疼痛最為常見，且有明顯壓痛。患兒雙腿外展，下肢呈屈曲狀如蛙狀，不愿移動，呈假性癱瘓。

2.維生素C缺乏癥?體格檢查可見尖銳凸起的肋串珠、脛前腫脹。?X線檢查示骨質(zhì)疏松、干骺端臨時鈣化帶致密增厚，其下方干骺側(cè)有一密度減低區(qū)，形成“壞血病線”，干骺端兩側(cè)線與臨時鈣化帶相連處出現(xiàn)細小骨刺。骨膜下血腫可局限于骨的一端或整個骨干，后期出現(xiàn)鈣化。嚴重者出現(xiàn)干骺端骨折。

?用維生素C治療有特效，能協(xié)助診斷。（四）其它系統(tǒng)疾病所致的關(guān)節(jié)病

1.青少年克隆氏病

?本病臨床表現(xiàn)為消瘦、腹瀉和腹痛三大主要癥狀。

?在腸道癥狀出現(xiàn)前數(shù)月至數(shù)年可反復(fù)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑或關(guān)節(jié)炎。

?關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、踝關(guān)節(jié)，其次見于肘、腕、指關(guān)節(jié)，呈非對稱性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，持續(xù)1~2個月能自行緩解。

?X線檢查關(guān)節(jié)正常。2.血友病性關(guān)節(jié)病

?關(guān)節(jié)出血是血友病常見的癥狀。易發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，其次見于踝、肘、腕或髖關(guān)節(jié)。常于輕微外傷后突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，劇痛，活動受限。反復(fù)發(fā)作后形成骨性腫脹，活動障礙，常有關(guān)節(jié)攣縮畸形。?X線檢查：早期僅見關(guān)節(jié)腔增寬，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面扁平硬化，關(guān)節(jié)邊緣有新骨增生，關(guān)節(jié)腔狹窄或消失。四肢長骨和骨盆可出現(xiàn)多房性不規(guī)則囊性溶骨區(qū)。3.白血病性骨關(guān)節(jié)病

?骨關(guān)節(jié)損害見于四肢骨，關(guān)節(jié)以及胸骨。