《壓瘡個案護理查房》課件

壓瘡個案護理查房課程目標1了解壓瘡熟悉壓瘡的定義、分期、原因、預防和護理等基本知識。2掌握壓瘡護理通過案例分析，掌握壓瘡患者的評估、護理措施和相關注意事項。3提高護理技能提升對壓瘡患者的識別、預防和護理能力，并增強臨床實踐中的應用。壓瘡概述壓瘡，也稱為褥瘡，是由于長時間保持一個姿勢，導致局部皮膚、皮下組織和肌肉長時間受壓，血液循環(huán)障礙，最終引起組織壞死的一種常見并發(fā)癥。壓瘡的發(fā)生率很高，尤其是在臥床患者、長期坐輪椅的患者、癱瘓患者等，可嚴重影響患者的生活質量，增加患者的痛苦和治療難度。壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，但有局部紅斑，顏色改變，持續(xù)時間超過30分鐘，紅斑不消失。Ⅱ期表皮和真皮部分厚度缺損，表現(xiàn)為淺表性潰瘍，有水泡，或局部皮膚破損。Ⅲ期全層皮膚缺損，皮下脂肪可見，但未達到肌肉或骨骼。Ⅳ期全層皮膚缺損，肌肉、骨骼、肌腱或關節(jié)暴露，可能出現(xiàn)壞死組織，或有竇道或瘺管形成。壓瘡的發(fā)生原因壓力持續(xù)的壓力會導致局部組織缺血，最終導致組織壞死。摩擦皮膚與床單或其他物體之間的摩擦會損傷表皮，增加壓瘡的風險。剪切力剪切力是指皮膚與床單或其他物體之間發(fā)生滑動時產生的力，會損害深層組織。營養(yǎng)不良缺乏蛋白質、維生素和礦物質會導致組織修復能力下降，增加壓瘡發(fā)生的可能性。壓瘡的高危人群老年人長期臥床患者營養(yǎng)不良患者意識障礙患者壓瘡的預防定期翻身每2小時翻身一次，減輕局部壓力，促進血液循環(huán)。皮膚護理保持皮膚清潔干燥，使用溫和的肥皂，避免使用刺激性的清潔劑。營養(yǎng)支持提供充足的蛋白質、維生素和礦物質，增強機體抵抗力。壓力緩解使用床墊、坐墊等減壓工具，減輕局部壓力。壓瘡護理原則預防為主積極采取措施預防壓瘡的發(fā)生，是護理工作的首要任務。早期識別及時識別壓瘡的風險因素，并進行早期干預，可以有效控制病情發(fā)展。綜合治療根據患者的具體情況，制定個體化的護理計劃，并進行綜合治療，例如：減輕壓力、改善營養(yǎng)、促進血液循環(huán)等等。病例一：老年臥床患者案例介紹：患者王某，80歲，女性，因腦卒中后長期臥床，意識清醒，能理解和表達，但肢體活動不便，大小便失禁，長期臥床，皮膚狀況不佳，家人護理意識薄弱。病情評估1一般情況患者年齡、性別、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等2既往史糖尿病、高血壓、心血管疾病等3現(xiàn)病史壓瘡發(fā)生時間、部位、程度等皮膚檢查1顏色觀察皮膚顏色，是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、蒼白或紫紺等異常。2溫度用手觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常。3觸感檢查皮膚是否干燥、潮濕或有異常觸感，如硬結、凹陷等。4完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍、擦傷等，并記錄壓瘡的具體位置、大小、深度和形態(tài)。壓力評估1BradenScale評估患者的壓力損傷風險2NortonScale評估患者的壓力損傷風險3皮膚檢查評估患者的皮膚完整性營養(yǎng)評估體重評估患者的體重是否下降或增加。飲食習慣了解患者的飲食喜好和習慣。營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況是否良好。蛋白質攝入評估患者每天攝入的蛋白質含量。護理措施1體位變換每2小時翻身一次，避免長期處于同一個體位，減輕局部皮膚壓力。2皮膚護理保持皮膚清潔干燥，定期使用護膚霜，防止皮膚干燥和破損。3營養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素的飲食，確?；颊郀I養(yǎng)充足，增強機體抵抗力。4壓瘡敷料根據壓瘡分期選擇合適的敷料，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。病例二：中風后偏癱患者中風后偏癱患者常伴有肢體活動受限，容易發(fā)生壓瘡。需要重點關注患者的受壓部位，如肩胛骨、髖部、踝部等，并進行定期的皮膚檢查和壓力評估。病情評估1評估目的了解患者整體情況2評估內容患者年齡、性別、病史、體格檢查3評估工具壓瘡風險評估量表皮膚檢查1觀察皮膚顏色注意皮膚是否蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫或發(fā)黃，提示潛在的循環(huán)問題或組織缺氧。2檢查皮膚溫度觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常，皮膚溫度過低或過高可能提示循環(huán)問題。3評估皮膚完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍或紅斑，注意皮膚的腫脹、滲液或疼痛。壓力評估1Braden評分評估患者皮膚完整性風險2壓力點評估識別患者易發(fā)生壓瘡的部位3皮膚完整性評估觀察患者皮膚顏色、溫度、觸感等營養(yǎng)評估營養(yǎng)攝入評估患者的進食量和營養(yǎng)狀況。例如，患者是否能獨立進食，是否能攝入足夠的營養(yǎng)，是否有食欲不振或進食困難等問題。營養(yǎng)需求評估患者的營養(yǎng)需求，例如，患者是否需要補充蛋白質、維生素或礦物質等。營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況，例如，患者是否有體重減輕、皮膚干燥、頭發(fā)稀疏等營養(yǎng)不良的跡象。護理措施體位變換每2小時翻身一次，避免長時間保持一個姿勢，減輕局部皮膚壓力。皮膚護理定期用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥，使用保濕霜，避免使用刺激性肥皂。營養(yǎng)支持提供高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補充營養(yǎng)，增強抵抗力。壓力緩解使用氣墊床、羊毛墊等壓力緩解裝置，減輕對局部皮膚的壓力。病例三：長期臥床患者足跟壓瘡患者長期臥床，足跟部位皮膚破損，形成潰瘍。骶尾部壓瘡患者骶尾部皮膚出現(xiàn)紅腫，并伴有輕微疼痛。病情評估身體狀況評估患者的總體健康狀況，包括心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)功能，以及基礎疾病。精神狀態(tài)評估患者的意識、認知、情緒狀態(tài)等，了解是否存在認知障礙或精神疾病。營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)攝入情況，包括體重、身高、BMI、血清白蛋白水平等指標?；顒幽芰υu估患者的活動能力，包括行走、坐立、翻身等功能，并確定是否需要輔助工具。皮膚完整性評估患者皮膚完整性，包括是否存在紅腫、水泡、破潰等壓瘡跡象。皮膚檢查1觀察皮膚顏色是否存在蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫等異常顏色變化。2觸診皮膚溫度評估皮膚溫度是否正常，是否有局部溫度升高或降低。3檢查皮膚完整性觀察皮膚是否有破損、潰瘍、水泡等。4評估皮膚彈性輕輕捏起皮膚，觀察皮膚彈性是否良好。壓力評估1評估工具使用Braden評分量表2評估項目感覺、水分、活動、移動能力、摩擦、剪切力3評估結果根據評分結果評估壓瘡風險等級營養(yǎng)評估1體重記錄患者體重變化2飲食評估患者的進食量和飲食習慣3營養(yǎng)狀況觀察患者的皮膚、頭發(fā)、指甲等情況護理措施減輕壓力使用氣墊床、翻身墊或其他減壓裝置營養(yǎng)支持