心肺運(yùn)動試驗(yàn)在慢性心力衰竭的應(yīng)用-王寧夫-教學(xué)課件幻燈

心肺運(yùn)動試驗(yàn)在慢性心力衰竭的應(yīng)用杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科王寧夫主任醫(yī)師心力衰竭的總體預(yù)后很差,其長期的心源性死亡率和總死亡率、心血管事件發(fā)生率、再入院率均很高，進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床和治療評估并給予相應(yīng)的治療，對改善預(yù)后有重要意義。從臨床角度，心肺運(yùn)動試驗(yàn)在心力衰竭尤其是收縮性心衰中應(yīng)用最為廣泛，主要源于其對預(yù)后判斷的價值。心肺運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動與作功

氧攝取量與心功能運(yùn)動與心功能氧攝取(標(biāo)準(zhǔn))25Watt慢走VE18L/minVO2

750ml/min50Watt快走慢爬樓梯VE25L/minVO2

1000ml/min氧攝取(標(biāo)準(zhǔn))75Watt快爬樓梯VE32L/minVO2

1250ml/min100Watt快爬樓梯(一步2個臺階)VE42L/minVO2

1500ml/min氧攝取(標(biāo)準(zhǔn))150Wattcross-countryrun騎自行車(20km/h)VE63L/minVO2

2000ml/min200Watt游泳(50m/min)跑步(15km/h)VE84L/minVO2

2500ml/min氧攝取量(VO2/kg/min)與相應(yīng)的體力活動60-80 高強(qiáng)度競技性體育運(yùn)動

馬拉松

游泳

劃船50-59 高強(qiáng)度娛樂性體育運(yùn)動

登山運(yùn)動

滑雪

英式足球40-49 中等強(qiáng)度娛樂性體育運(yùn)動

跳舞

滑水橇氧攝取(運(yùn)動)氧攝取量(VO2/kg/min)與相應(yīng)的體力活動25-39 輕度娛樂性體育運(yùn)動騎馬

高爾夫20-24 娛樂性活動

步行(大約7km/h)

自行車(大約15km/h)10-19 輕度娛樂性活動

步行(大約5km/h)

輕家務(wù)勞動6-9 輕微活動坐或站立的輕微活動氧攝取(標(biāo)準(zhǔn))

年齡 低正常好優(yōu)秀<29 <25 34-42 43–52 >5230-39 <23 31-38 39–48 >4840-49 <20 27-35 36–44 >4450-59 <18 25-33 34–42 >4260-69 <16 23-30 31–40 >40 acc.AmericanHeartAssociation氧攝取量(預(yù)計(jì)值)最大氧攝取量(VO2/kg/min)16-20 (B) 輕－中度心肺疾病心肺受限康復(fù)，藥物治療氧攝取受限(B,C,D,E)慢性心力衰竭心預(yù)后的評估慢性心力衰竭心預(yù)后的評估Mancini等研究具有里程碑的意義。116男性慢性心衰患者被分為三組：峰值氧耗量<14mL/kg/min并接受心臟移植治療；峰值氧耗量>=14mL/kg/min并延緩移植，峰值氧耗量<14mL/kg/min因并發(fā)癥排除心臟移植，一年生存率三組分別48%，94%和47%，值得注意的是峰值氧耗量<10mL/kg/min生存率更差。上述研究結(jié)果被AHA和ACC采納作為心臟移植病人篩選和治療的標(biāo)準(zhǔn)。同時強(qiáng)調(diào)一旦治療開始執(zhí)行并且維持，峰值氧耗量具有預(yù)測價值，峰值氧耗量<14mL/kg/min的患者，需按照運(yùn)動試驗(yàn)方案確定達(dá)到最大運(yùn)動的同時滿足無氧域近似50%~70%最大氧耗量。慢性心力衰竭心預(yù)后的評估由于上述研究的結(jié)果，在國外心肺運(yùn)動試驗(yàn)作為慢性進(jìn)展心衰患者預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，尤其準(zhǔn)備做心臟移植的患者。目前最常用的是Weber-Janicki分級慢性心力衰竭心預(yù)后的評估心肺運(yùn)動試驗(yàn)分級提出了準(zhǔn)確的定量的標(biāo)準(zhǔn)，使心功能減退分級客觀規(guī)范，有助于紐約心臟學(xué)會心功能分級的未盡善處。慢性心力衰竭心預(yù)后的評估AmHeartJ.2000；139(1Pt1):78-84.在嚴(yán)重心力衰竭患者中，運(yùn)動峰值氧耗量在心衰患者的危險分層中具有重要的價值，但是最佳的分層數(shù)值還不清楚。研究共入選了644名心衰患者隨訪了十年，入選前所有的病人都選用了固定的藥物治療并且進(jìn)行了心肺運(yùn)動試驗(yàn)，根據(jù)患者運(yùn)動峰值氧耗量達(dá)到或不足10，11，12，13，14，15，16，和17mL/kg/min來判斷分析：死亡作為研究終點(diǎn)四年生存率慢性心力衰竭心預(yù)后的評估Baselineclinicalcharacteristicsofthestudypopulation

慢性心力衰竭心預(yù)后的評估

RiskfordeathbasedonpeakVO2achieved

慢性心力衰竭心預(yù)后的評估整個隊(duì)列隨訪信息完成了98.3%，在平均四年的隨訪過程中，187病人死亡(29%)，101進(jìn)行了心臟移植，精確的1和5年生存率分別為90.5%和73.4%，運(yùn)動峰值氧耗量(VO2)是獨(dú)立的危險因子，比達(dá)到的運(yùn)動功率和其他運(yùn)動和臨床變量價值更大，生存率近20%的差別主要在于10~17mL/kg/min范圍外，在范圍之外生存率變化具有差別(P<.01)，之間的數(shù)值其意義是相似的。慢性心力衰竭心預(yù)后的評估

SurvivalcurvesforpatientsachievingpeakVO2valuesaboveversusbelow10,12,14,and16mL·kg·min慢性心力衰竭心預(yù)后的評估

PeakVO2是預(yù)測心衰死亡的重要方法，但是切割點(diǎn)是否存在還不清楚，因此在預(yù)測嚴(yán)重心衰時在采用多變量模式更為合適。慢性心力衰竭心預(yù)后的評估研究目的：評價心肺運(yùn)動試驗(yàn)在老年慢性心力衰竭患者中對預(yù)后的預(yù)測價值。研究設(shè)計(jì)：采用回顧性隊(duì)列分析，根據(jù)患者的臨床癥狀和輔助檢查收集從1992.1到1997.5年齡超過70歲慢性心力衰竭患者共有50患者(平均年齡75.9±4.5歲,女性8人)。NYHA分級I級3人,II級25人,III級20人,IV級2人。所有病人由英國國家統(tǒng)計(jì)局資料隨訪兩年。研究方法：所有病人資料中均進(jìn)行了心肺運(yùn)動試驗(yàn)、核素左心室造影心臟超聲、血生化學(xué)檢查，收集統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用Cox回歸分析。Heart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心預(yù)后的評估結(jié)果：心肺運(yùn)動試驗(yàn)(峰值氧耗量）15.2±4.5ml/kg/min，VE/VCO2：38.7±11.8，核素左心室造影LVEF32.8±14.3%；心臟超聲(LVDV6.1±1.1)cm,LVSD(4.7±1.5)cm.隨訪結(jié)束時,26病人死亡.生存者中位隨訪時間為47.7月(31.5–53.5月).第一年死亡率：18%第二年死亡率：29%.

totalpopulationHeart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心預(yù)后的評估非變量分析時VE/VCO2(p<0.0001)，NYHA分級(p<0.001)，峰值氧耗量(VO2)(p<0.01)，LVSD(p<0.05),血清鈉、均具有顯著的預(yù)測能力.

Heart.2000Feb；83(2):147-51.慢性心力衰竭心預(yù)后的評估多變量分析只有VE/VCO2(p<0.01),NYHA分級(p<0.05),峰值氧耗量(VO2)(p<0.05)具有顯著的獨(dú)立的預(yù)測價值。結(jié)論：老年心力衰竭患者具有很高的死亡率，心肺運(yùn)動試驗(yàn)在這組病人危險分層可提供重要的信息，應(yīng)該值得重視。Heart.2000Feb；83(2):147-51.呼吸困難的鑒別診斷病例

54歲，男性，主訴勞力性呼吸困難既往有2型糖尿病和35年吸煙史，14月前發(fā)生急性前壁心肌梗塞，最近心超發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)為25%，心肌梗塞后該患者戒煙且體重增加了27磅，平時喜歡靜坐的生活方式，現(xiàn)在想增加運(yùn)動以減輕體重，體重指數(shù)為33.4kg/m2，他否認(rèn)端坐呼吸但是存在下肢水腫。Circulation.2004Jul27；110(4):e27-31.

問題：呼吸困難的基本病因？通氣？循環(huán)？肥胖？耐力下降？預(yù)后如何？呼吸困難的鑒別診斷Circulation.2004Jul27；110(4):e27-31.

呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難的病因涉及很多因素：通氣、換氣、循環(huán)、周圍代謝、失適應(yīng)等多種因素。靜態(tài)常規(guī)的檢查由于心肺強(qiáng)大的貯備功能不能鑒別真正的原因。通過運(yùn)動試驗(yàn)中檢測指標(biāo)的變化可以鑒別很多細(xì)微或重疊的病因。呼吸困難的鑒別診斷Wasserman等研究認(rèn)為峰值氧耗量<預(yù)計(jì)值的（年齡和性別決定）85%是降低的，AT接近預(yù)計(jì)值的60%認(rèn)為是降低的，進(jìn)一步區(qū)別，AT<40%認(rèn)為有病理意義表明循環(huán)供應(yīng)不足，BR<30%說明有通氣功能損傷，尤其是在運(yùn)動過程中出現(xiàn)氧飽和度下降。RER<1.1(尤其<1.0)不伴有其他代謝異常說明沒有盡力或緊張或輕微疾病。呼吸困難的鑒別診斷患者進(jìn)行采用中頻的踏車方案，運(yùn)動9分鐘后因氣急停止運(yùn)動，最大心率為149次/分，(占預(yù)計(jì)值的90%)，心電圖未提示有缺血性改變，主要的代謝數(shù)據(jù)如下：氧耗量O2=19.2mL/kg.min(占預(yù)計(jì)值的63%)，AT=15.5mL/kg.min

(占預(yù)計(jì)值的51%)，BR=32%，峰值時氧飽和度=98%，RER=1.13根據(jù)上面的參考模式，該患者足夠的努力(RER>=1.1)，但有氧運(yùn)動能力低占預(yù)計(jì)值的63%，AT是正常的，說明循環(huán)充分，BR、峰值時氧飽和度在正常范圍，排除通氣的病因。盡管該患者有基礎(chǔ)心肌病，該患者最有可能的原因失適應(yīng)，主要?dú)w因于肥胖。心肺指標(biāo)提示該缺血心肌病患者具有良好的預(yù)后，通過規(guī)范的運(yùn)動訓(xùn)練該患者的癥狀完全可以改善或消除。心衰康復(fù)的指導(dǎo)作用