第十九章 抗慢性心功能不全藥課件

第十九章抗慢性心功能不全藥第十九章抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全(充血性心力衰竭)“CHF”

是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。第十九章抗慢性心功能不全藥一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1.心縮舒功能障礙--前負(fù)荷、后負(fù)荷2.心肌細(xì)胞凋亡3.心肌肥厚與重構(gòu)第十九章抗慢性心功能不全藥（二）CHF時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2.RAAS激活(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活)：早期代償，后期小A收縮、水鈉潴留，促生長(zhǎng)，心肥厚，心室重構(gòu)。3.精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多，使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）釋出減少，擴(kuò)血管。第十九章抗慢性心功能不全藥二、常用抗CHF藥物1.強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K、毒K）2.R-A-A-S（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）系統(tǒng)抑制藥：①ACEI（血管緊張素I抑制藥)：卡托普利、依那普利②血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦、厄貝沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯第十九章抗慢性心功能不全藥3.利尿藥：氫氯噻嗪（見(jiàn)利尿藥）4.?受體激動(dòng)藥和阻斷藥：多巴酚丁胺和卡維地洛、美托洛爾5.其他①血管舒張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類(lèi)正性肌力藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)第十九章抗慢性心功能不全藥1.定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類(lèi)化合物。第一節(jié)強(qiáng)心苷類(lèi)Cardiacglycosides（CG）來(lái)源：①?gòu)闹参镏刑崛?，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來(lái)源于植物紫花洋地黃和毛花洋地黃等P204；②動(dòng)物，蟾酥。第十九章抗慢性心功能不全藥化學(xué)結(jié)構(gòu)由糖與甙元兩部分組成3.結(jié)構(gòu)苷類(lèi)甙元糖加強(qiáng)甙元的作用，延長(zhǎng)作用時(shí)間。甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)P205第十九章抗慢性心功能不全藥分類(lèi)慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過(guò)程比較第十九章抗慢性心功能不全藥1.對(duì)心臟作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：①加強(qiáng)心肌收縮力；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。[藥理作用]第十九章抗慢性心功能不全藥影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓第十九章抗慢性心功能不全藥（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；（3）對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接通過(guò)迷走神經(jīng)的反射作用。

①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗?！翊髣┝恐苯右种品渴覀鲗?dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。第十九章抗慢性心功能不全藥②提高浦肯野氏纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。(4)對(duì)心電圖的影響：P207下

T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚(yú)鉤狀（動(dòng)作電位復(fù)極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短）；P-R間期延長(zhǎng)（A-R傳導(dǎo)減慢）；P-P間期延長(zhǎng)（心率減慢）。第十九章抗慢性心功能不全藥VVV第十九章抗慢性心功能不全藥2.利尿作用①通過(guò)正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，排Na+利尿。第十九章抗慢性心功能不全藥3.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化“弓”壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成，而保護(hù)心臟。第十九章抗慢性心功能不全藥強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關(guān)。

抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進(jìn)Na+-Ca2+

交換機(jī)制，使Ca2+內(nèi)流↑，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。[強(qiáng)心作用機(jī)制]第十九章抗慢性心功能不全藥

中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+減少而致各種心律失常。禁鈣補(bǔ)鉀！第十九章抗慢性心功能不全藥1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應(yīng)用]2.某些心律失常：（1）心房顫動(dòng)：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動(dòng)：250-300次/分，規(guī)則CG通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速CG可縮短心房的有效不應(yīng)期及折返沖動(dòng)，使撲動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過(guò)治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)對(duì)心房顫動(dòng)、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹?。易出現(xiàn)中毒。(3)對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無(wú)效。第十九章抗慢性心功能不全藥心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強(qiáng)心苷）CHF及強(qiáng)心苷的作用第十九章抗慢性心功能不全藥[不良反應(yīng)及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動(dòng)過(guò)緩等。（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺(jué)障礙：黃色、綠色視、視物模糊—是CG中毒的重要標(biāo)志。第十九章抗慢性心功能不全藥2.中毒預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖變化；（3）監(jiān)測(cè)血藥濃度，劑量個(gè)體化。第十九章抗慢性心功能不全藥3.中毒治療：

（1）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；

（2）快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。第十九章抗慢性心功能不全藥[用法]1.全效量法（洋地黃化）：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，2W內(nèi)沒(méi)用過(guò)CG者。（2）緩給法：3-4d達(dá)到全效量，適用于輕癥，2W內(nèi)用過(guò)CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據(jù)t1/2(36h)

給藥，經(jīng)6~7天可獲治療效果。第十九章抗慢性心功能不全藥[藥物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。第十九章抗慢性心功能不全藥第二節(jié)

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)P212）ACEI和AT1

（血管緊張素II受體拮抗藥）:

①通過(guò)降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。②抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（

ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。第十九章抗慢性心功能不全藥【藥理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ（血管緊張素II）含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NO（內(nèi)皮舒張因子）、PGI2(緩激肽)的生成。2．改善血流動(dòng)力學(xué)：

降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應(yīng)性。

4．抗糖尿病作用：增加對(duì)胰島素的敏感性（通過(guò)增加緩激肽在血中的含量）。第十九章抗慢性心功能不全藥【臨床應(yīng)用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通過(guò)抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎病：

ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無(wú)論有無(wú)高血壓均能阻止腎功能惡化。

緩激肽(bradykinin,BK):

是一種具有心臟保護(hù)作用的9肽物質(zhì)，它可以縮小急性缺血再灌注心肌的梗死面積，醫(yī)學(xué)證實(shí)BK還對(duì)缺血再灌注心肌具有延遲性保護(hù)作用。第十九章抗慢性心功能不全藥β受體阻滯藥

美托洛爾（metoprolol）

【藥理作用】

1．逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：

長(zhǎng)期使用阻斷β受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)慢性腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活介導(dǎo)的心肌重構(gòu)。第十九章抗慢性心功能不全藥2．改善心功能和心肌缺血：

抑制RAAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負(fù)荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3．抗快速型心律失常?！窘砂Y】

①支氣管痙攣性疾?。虎谛膭?dòng)過(guò)緩及低血壓；③房室傳導(dǎo)阻滯；④急性心力衰竭。第十九章抗慢性心功能不全藥練習(xí)題1、ACEI逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)或心肌肥厚的機(jī)制是：（）A、促進(jìn)Ca2+內(nèi)流；B、減小血管緊張素II生成；C、抑制Na+-K+-ATP酶；D、阻斷β受體B2