第十三節(jié) 胸腔積液課件

第十三節(jié)胸腔積液第十三節(jié)

胸腔積液第十三節(jié)胸腔積液胸膜腔解剖結(jié)構(gòu)第十三節(jié)胸腔積液一、概念

任何原因造成胸膜滲出增加和（或）再吸收減少，即導(dǎo)致胸液異常積聚，形成胸腔積液(簡(jiǎn)稱胸水)。

第十三節(jié)胸腔積液二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1、基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)2、胸腔積液本身（癥狀和積液量有關(guān)）

少量積液可無(wú)癥狀或僅有胸痛

達(dá)0.3-0.5L以上時(shí)感胸悶、氣急大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯、心悸，胸痛緩解或消失。

第十三節(jié)胸腔積液（二）體征

與積液量有關(guān)1、少量積液時(shí)：無(wú)明顯體征或胸膜摩擦感，胸膜摩擦音患側(cè)胸廓飽滿，氣管、縱隔向健側(cè)移位局部叩診濁音呼吸音減弱或消失觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱2、中至大量積液時(shí)：第十三節(jié)胸腔積液X線檢查超聲檢查胸液檢查組織學(xué)檢查三、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查第十三節(jié)胸腔積液（一）X線檢查

1、普通X線檢查極小量（0.3-0.5L）的游離性：肋膈角變鈍;

積液量增多:顯示外高、內(nèi)低、上緣呈一拋物線的積液影。

大量積液：患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

包裹性積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿;多局限于葉間或肺與膈之間。

第十三節(jié)胸腔積液X線胸片積液量判定：少量胸腔積液

第4前肋以下中等量胸腔積液

第4與第2前肋之間大量胸腔積液

第2前肋以上第十三節(jié)胸腔積液少量胸腔積液第十三節(jié)胸腔積液中等量胸腔積液大量胸腔積液第十三節(jié)胸腔積液包裹性胸腔積液第十三節(jié)胸腔積液2、CT檢查（1）普通X線檢查難以顯示少量胸腔積液（2）局限包裹積液與其他病變鑒別（3）了解肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變。第十三節(jié)胸腔積液（二）超聲檢查

估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位，尤其適用于積液量較少時(shí)。

第十三節(jié)胸腔積液（三）胸液檢查1、常規(guī)檢查2、生化檢查3、酶學(xué)測(cè)定4、腫瘤相關(guān)抗原5、免疫學(xué)檢查6、細(xì)胞學(xué)檢查7、病原學(xué)檢查第十三節(jié)胸腔積液1、常規(guī)檢查

用于判斷是漏出液還是滲出液

包括外觀（顏色、透明度）、比重、是否凝固、Rivalta試驗(yàn)以及細(xì)胞記數(shù)和分類(lèi)。第十三節(jié)胸腔積液細(xì)胞記數(shù)和分類(lèi)：白細(xì)胞數(shù)＞500×106/L，膿胸達(dá)10000×106/L

滲出液:漏出液:細(xì)胞數(shù)<100×106/L，淋巴與間皮細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞增多：提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主：多為結(jié)核性或腫瘤性;嗜酸性粒細(xì)胞增多：常為寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織??；

間皮細(xì)胞增多：胸膜間皮瘤紅細(xì)胞＞5×109/L：呈淡紅色，惡性腫瘤或結(jié)核紅細(xì)胞＞100×109/L：應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死

第十三節(jié)胸腔積液2、生化檢查下降見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕、膿性胸液，結(jié)核等乳糜胸甘油三酯增高，膽固醇不高，胸導(dǎo)管受壓或破裂。

＜7.30結(jié)核、肺炎、類(lèi)風(fēng)濕、血胸等（1）pH：＜7.0膿胸、食管破裂＞7.35惡性胸腔積液、SLE（2）蛋白：漏出液＜30g/L,Rivalta(-)滲出液＞30g/L,Rivalta(+)（3）葡萄糖：（4）類(lèi)脂：假性乳糜胸膽固醇增高，甘油三酯正常，陳舊結(jié)核、惡性胸水、肝硬化和類(lèi)風(fēng)濕等。第十三節(jié)胸腔積液3、酶學(xué)測(cè)定結(jié)核性胸膜炎時(shí)，ADA＞45U/L，可達(dá)100U/L

（1）腺苷脫氨酶(ADA)腫瘤性胸液，ADA＜45U/L，甚至＜20U/L

（2）乳酸脫氫酶(LDH)惡性胸液，胸液/血清LDH比值＞0.6化膿性或惡性胸腔積液時(shí)LDH明顯增高（3）其他第十三節(jié)胸腔積液4、腫瘤標(biāo)識(shí)物

胸水CEA（癌胚抗原）

>20ug/L或胸水/血清CEA>l，常提示為惡性胸水CA50、CA125、CA19-9

對(duì)惡性胸腔積液診斷有一定參考價(jià)值5、免疫學(xué)檢查6、細(xì)胞學(xué)檢查惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率7、病原學(xué)檢測(cè)培養(yǎng)或直接涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌第十三節(jié)胸腔積液（四）組織學(xué)檢查

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

第十三節(jié)胸腔積液四、診斷和鑒別診斷三個(gè)步驟：

（一）確定有無(wú)胸腔積液（二）區(qū)別漏出液和滲出液

（三）尋找病因第十三節(jié)胸腔積液（一）確定有無(wú)胸腔積液

根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、B超和CT檢查，不難確定（二）區(qū)別漏出液和滲出液第十三節(jié)胸腔積液漏出液滲出液顏色淡黃不定可為黃色、血色、膿樣、乳糜樣透明度透明，偶見(jiàn)微混多為混濁凝固性不自凝自凝粘蛋白試驗(yàn)陰性陽(yáng)性比重<1.015>1.018蛋白含量<25g/L>30g/L葡萄糖與血糖相似可變化，常低于血糖有核細(xì)胞數(shù)常<100×106/L常>500×106/L白細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主

根據(jù)不同病因而異，一般炎癥急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主

常見(jiàn)病因心衰、低蛋白血癥炎癥、結(jié)核、腫瘤第十三節(jié)胸腔積液1.積液/血清中的總蛋白含量比值＞0.52.胸液中LDH含量超過(guò)200U/L或大于正常血清最高值的2/33.胸液LDH/血清LDH大于0.6

符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條考慮滲出液，反之為漏出液Light標(biāo)準(zhǔn)第十三節(jié)胸腔積液（三）尋找病因

根據(jù)影像學(xué)、胸液細(xì)胞學(xué)、生化、病原學(xué)等檢查查找病因漏出液多為循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ牧λソ叩龋┑偷鞍籽Y（腎病綜合征、肝硬化）滲出液常見(jiàn)三種結(jié)核細(xì)菌感染惡性胸腔積液癥狀、積液、單個(gè)核細(xì)胞為主，pH＜7.30,ADA＞45U/L,CEA正常癥狀、積液、中性粒為主、ADA＞45U/L胸液增長(zhǎng)快，血性，pH＞7.40,LDH＞500U/L,CEA10-15ug/L第十三節(jié)胸腔積液惡性胸水結(jié)核性胸水年齡中老年多見(jiàn)青少年多見(jiàn)臨床表現(xiàn)咯血、消瘦等，胸水增長(zhǎng)快干咳、胸疼、結(jié)核中毒癥狀胸水外觀血性多見(jiàn)草綠色、黃色多見(jiàn)胸液細(xì)胞類(lèi)型大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞〈5%PH

>7.40<7.30乳酸脫氫酶（LDH）LDH2增高，胸水LDH/血清LDH>2.0LDH4、5增高，胸水LDH/血清LDH〈2.0腺苷脫氨酶ADA<45U/LADA>45U/L癌胚抗原>10-