呼吸性酸中毒、膿毒性休克、糖尿病酮癥酸中毒等酸中毒原因、治療方案、補(bǔ)堿方案及不利影響

呼吸性酸中毒、膿毒性休克、糖尿病酮癥酸中毒等酸中毒原因、治療方案、補(bǔ)堿方案及不利影響呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是呼吸科常見(jiàn)的危重癥疾病之一，主要是由于二氧化痰排出減少、產(chǎn)生增多或死腔樣通氣增加等原因引起，常見(jiàn)疾病包括慢性阻塞性肺疾病急性加重、重度哮喘持續(xù)發(fā)作，以及急性呼吸窘迫綜合征。對(duì)慢阻肺急性加重和重度哮喘持續(xù)發(fā)作合并呼吸性酸中毒患者而言，治療原發(fā)病是主要原則包括使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉糾正呼吸性酸中毒，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益

。對(duì)未合并代謝性因素患者，輕中度的呼吸性酸中毒對(duì)心臟、腎臟、肺和其他缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。對(duì)合并嚴(yán)重呼吸性酸中毒給予碳酸氫鈉治療有害，肺泡通氣可受到抑制，使用機(jī)械通氣更為合適。部分ARDS患者引起呼吸性酸中毒原因主要包括允許性高碳酸血癥治療策略及死腔樣通氣增加所致。呼吸性酸中毒不僅對(duì)肺損傷具有保護(hù)性作用，也能減輕患者炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。重度酸血癥可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在心輸出量減少、血壓下降、肝腎血供減少。對(duì)于不能及時(shí)給予機(jī)械通氣或拒絕使用機(jī)械通氣的患者，合并重度呼吸性酸中毒可慎重考慮給予碳酸氫鈉治療。治療方案：當(dāng)pH＜7.2時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，一次量為40—60mL，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果酌情補(bǔ)充，只要將pH升至7.2以上。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，當(dāng)pH＜7.2時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，一次量為80—100mL，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果酌情補(bǔ)充。膿毒癥休克膿毒性休克引起的酸中毒主要是由于組織灌注明顯不足引起。該類(lèi)重度酸血癥可引起左室收縮力下降、動(dòng)脈血管舒張及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)受損導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

。

補(bǔ)堿方案：碳酸氫鈉的使用劑量及濃度，代謝性酸中毒患者在入院24小時(shí)內(nèi)給予碳酸氫鈉的濃度及劑量與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。對(duì)代謝性酸中毒，所需劑量按下式計(jì)算：補(bǔ)堿量(mmol)=（-2.3-實(shí)際測(cè)得BE值）×0.25×體重（kg），或補(bǔ)堿量（mmol）=正常的CO2CP-實(shí)際測(cè)得的CO2CP（mmol）×0.25×體重（kg）。除體內(nèi)丟失碳酸氫鹽，一般先給計(jì)算劑量的1/3~1/2，4~8小時(shí)內(nèi)滴注完畢。確保通氣充足，對(duì)于重度乳酸酸中毒應(yīng)靜脈快速輸注碳酸氫鈉。30—60分鐘后應(yīng)測(cè)量血清電解質(zhì)及血液pH值，重度乳酸酸中毒仍然存在，再次給予相同劑量的碳酸氫鈉。碳酸氫鹽治療升高pH值同時(shí)，可降低離子鈣濃度并引起不良血流動(dòng)力學(xué)后果，需密切檢測(cè)電解質(zhì)，給予碳酸氫鈉治療后，血壓下降或沒(méi)有改善，并且離子鈣濃度可能較低考慮經(jīng)驗(yàn)性輸注鈣劑。治療目標(biāo)：使用碳酸氫鈉的短暫目的主要是在逆轉(zhuǎn)原發(fā)病之前，維持動(dòng)脈血pH>7.1。合并重度急性腎損傷患者動(dòng)脈血pH值目標(biāo)是≥7.3?？焖佥斪⑻妓釟溻c可引起動(dòng)脈血和組織毛細(xì)血管PCO2增加；乳酸產(chǎn)生加速；降低離子鈣濃度；高鈉血癥；細(xì)胞外液容量增加，需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。搶救心肺復(fù)蘇心臟驟停在呼吸科監(jiān)護(hù)室并不少見(jiàn)，呼吸驟停早期由于通氣不足，常出現(xiàn)呼吸性酸中毒，盡早建立有效通氣十分重要，不過(guò)早使用碳酸氫鈉。補(bǔ)堿方案：一般首次量按1.0mmol/（L.kg）靜脈注射，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量，或每10分鐘再靜脈注射0.5mmol/（L.kg）?？墒褂脮r(shí)以1mmol/kg作為起始量，在持續(xù)CPR過(guò)程中每15min給予1/2量，最好根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)堿量，防止產(chǎn)生堿中毒。過(guò)早或大量給予碳酸氫鈉可引起高滲狀態(tài)、高鈉血癥，加重腦損害，同時(shí)鈉負(fù)荷過(guò)重增加心臟負(fù)擔(dān)。糖尿病酮癥酸中毒動(dòng)脈血pH>7.0不需要接受碳酸氫鹽治療，胰島素和血容量擴(kuò)充治療可在很大程度上逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，對(duì)血pH＞7.0時(shí)，不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉；當(dāng)血pH位6.9—7.0時(shí)或pH持續(xù)偏低且需要正性肌力藥物治療患者，偶爾可使用碳酸氫鈉。補(bǔ)堿方案：可給予50mmol碳酸氫鈉稀釋于200mL注射用水中，以200mL/h速度靜滴。以30分鐘—2小時(shí)間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)血pH，直到上升至7.0以上才停止補(bǔ)堿。過(guò)多過(guò)快補(bǔ)堿不利影響：1、二氧化碳透過(guò)血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫鈉快速補(bǔ)堿后腦脊液pH呈反常性降低，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷；2、血pH驟然升高可加重組織缺氧，有誘發(fā)和加重腦水腫危險(xiǎn)；3、促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可加重低鉀血癥，出現(xiàn)反跳性堿中毒；

4、減慢酮體清除。在使用碳酸氫鈉的過(guò)程中，我們也應(yīng)該注意碳酸氫鈉與其他藥物的相互作用，如：1、合用腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素時(shí)，易發(fā)生高鈉血癥和水腫；2、與苯丙胺、奎尼丁合用，后兩者經(jīng)腎排泄減少，易出現(xiàn)毒性作用；3、與抗凝藥如華法林和M膽堿酯酶等合用，后者吸收減少；4、與含鈣藥物、