2024肩袖損傷的診斷與治療

2024肩袖損傷的診斷與治療

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌^口小圓肌4塊肌肉的肌腱組成的一個(gè)

袖套樣結(jié)構(gòu)，包繞肱骨頭，止于肱骨的大、小結(jié)節(jié)（圖1I肩袖的肌肉在

肩關(guān)節(jié)的正常生理活動(dòng)中起重要的穩(wěn)定和動(dòng)力作用。

一、病史

導(dǎo)致肩袖損傷的主要因素是外傷性因素和退行性因素。外傷性因素包括急

性創(chuàng)傷和慢性磨損。慢性磨損可能來(lái)源于肩峰下撞擊、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素

造成肩袖的損傷。退行性因素主要是指隨著年齡增長(zhǎng)引發(fā)的肌腱退行性變,

是從腱病到肌腱完全斷裂的一個(gè)過(guò)渡階段。

二、臨床表現(xiàn)

肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限?；颊咧髟V疼痛的區(qū)域

通常在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)或夕M則。起病緩急、持續(xù)時(shí)間以及疼痛程度因人而異，

差異較大。疼痛癥狀一般在活動(dòng)時(shí)加重，尤其是做過(guò)頂動(dòng)作時(shí)，休息時(shí)常

減輕。肩袖損傷患者特征性表現(xiàn)為疼痛弧，抬肩到60。?90。時(shí)疼痛明顯,

過(guò)了則不痛了?；顒?dòng)受限以上舉和內(nèi)旋摸背受限最常見(jiàn)。有些患者，尤其

是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出現(xiàn)〃假性麻痹〃，特征性表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)

受限而被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯，但在肩袖損傷后繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連患者中，

主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)也可表現(xiàn)為相同程度的受限。有些患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響

聲及力弱的表現(xiàn)。

三、體格檢查

1、一般檢查

在急性肩袖損傷患者中，外觀并不會(huì)有明顯異常，但是在病程較長(zhǎng)患者中

可以看到岡上肌或?qū)录〉奈s。觸診時(shí)將手放在患者肩關(guān)節(jié)上方，被動(dòng)

活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在一些肩袖損傷患者中能觸摸到捻發(fā)感。觸診需檢查肩鎖關(guān)

節(jié)和大結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝的壓痛，對(duì)應(yīng)是否存在肩鎖關(guān)節(jié)病變、撞擊或肩

袖損傷以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變。

2、活動(dòng)度檢查

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋，這3個(gè)方向的活動(dòng)度

能基本代表肩關(guān)節(jié)各向的活動(dòng)度?；顒?dòng)度檢查應(yīng)該包括主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)

活動(dòng)度檢查，并將患側(cè)和健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。

在巨大肩袖損傷患者中，當(dāng)殘留的肩袖組織無(wú)法再拮抗三角肌的收縮時(shí)，

肱骨頭失去固定的力偶，當(dāng)患者試圖將臂前屈上舉時(shí)，肱骨頭會(huì)隨之滑動(dòng)，

三角肌失去力矩作用，從而出現(xiàn)上舉不能的〃假性麻痹〃現(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)

此現(xiàn)象時(shí)，提示損傷的肩袖難以重建。

3、肌力檢查及特殊試驗(yàn)

四、影像學(xué)檢有

1、X線檢查

X線檢查用來(lái)評(píng)估肩峰形態(tài)、肱骨頭和肩盂、肩峰的關(guān)系。在正位片上，

大結(jié)節(jié)的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊腫形成，都是肩袖損傷

的重要間接征象。

有學(xué)者認(rèn)為肩峰的增生、硬化以及骨贅的形成是肩袖損傷后的繼發(fā)性改變。

因此，如果在慢性患者岡上肌出口位X線片上觀察到明顯的肩峰下管贅，

或者弧形及鉤形肩峰，是肩袖損傷的有力提示。

通過(guò)X線檢查可以觀察肩峰下間隙,正常人為7~13mm,如果間隙明顯

減小或者肱骨頭相對(duì)肩盂出現(xiàn)明顯上移，都提示巨大肩袖損傷。

巨大不可修復(fù)肩袖損傷患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎改變，在X線平片

上不僅能看到巨大肩袖損傷的征象，如肱骨頭明顯上移，還可以看到關(guān)節(jié)

的退行性變。

2、B超檢查

B超檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確性較高的方法，具有能夠動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)

勢(shì)，并且可以同時(shí)檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)。B超可較為敏感地顯示肩袖全層斷裂。

3、MRI檢查

MRI檢查是目前在診斷肩袖疾病中最常用的檢查方法，對(duì)全層肩袖損傷的

敏感性和特異性分別高達(dá)96%和98%,因此成為目前判斷肩袖損傷最為

有效的輔助檢查方法。

斜冠狀位可以很好地判斷岡上肌損傷的情況J1像可以顯示肌腱完整性的

喪失，但T2像更為清晰，尤其是T2壓脂像，去除了脂肪組織的干擾，可

以清晰顯示岡上肌撕裂后在局部造成的水樣高亮信號(hào)影（圖8\在斜冠狀

位上還可以觀察肌腱向內(nèi)側(cè)回縮的程度。

Goutallier曾發(fā)表基于CT檢查的肩袖肌肉脂肪浸潤(rùn)情況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但

近年來(lái)這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更多是在肩關(guān)節(jié)MRI檢查中。0級(jí)：無(wú)脂肪浸潤(rùn)；1

級(jí)：CT或MRI片上可看到肌肉內(nèi)少量脂肪條帶；2級(jí)：脂肪量少于肌肉

量；3級(jí)：脂肪量與肌肉量一樣多；4級(jí)：脂肪量多于肌肉量。3級(jí)和4

級(jí)提示肌肉脂肪化程度較重，肌腱質(zhì)量差，手術(shù)中有縫合不上的可能。

五、肩袖損傷分型

肩袖損傷有多種分型方法，主要根據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂的大小、肌腱

的質(zhì)量等因素進(jìn)行分型。如根據(jù)肩袖損傷的深度，可分為肩袖部分撕裂和

肩袖全層撕裂。

日Iman曾將肩袖部分撕裂按位置和深度進(jìn)行劃分。目前為止，這是應(yīng)用最

為廣泛的一種分類(lèi)方法:A型為關(guān)節(jié)面部分撕裂出型為滑囊面部分撕裂，

C型為肌腱內(nèi)部分撕裂；I級(jí)為厚度＜3mm的撕裂,n級(jí)為3?6mm的

撕裂，HI級(jí)為＞6mm的撕裂（圖10、

肩袖全層撕裂又可根據(jù)兩種不同方法進(jìn)行分型。北美地區(qū)較多采用按損傷

最大前后徑的Post分型①小撕裂直徑＜1cm②中等撕裂直徑1~3cm;

③大撕裂,直徑3?5cm;④巨大撕裂，直徑＞5cm。另一種為Gerber分

型：①中小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2條或以上

肩袖肌腱；③不可修復(fù)性撕裂，涉及2條或以上肩袖撕裂，肌腱回縮明顯,

并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，術(shù)中松解后在外展60。時(shí)仍不能將肩袖組

織拉至肌腱止點(diǎn)處。

六、鑒別診斷

要注意將肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)的其他疾病相鑒別，如鈣化性肩袖肌腱炎、凍

結(jié)肩等。前者往往疼痛更為劇烈，X線片即可鑒別；后者往往表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)

的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度減少且一致，而不像肩袖損傷，主動(dòng)活動(dòng)度明顯小于

被動(dòng)活動(dòng)度。肩袖損傷所致的肩關(guān)節(jié)后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘關(guān)節(jié)

放射至手指的疼痛需注意與頸椎病及心臟病所致的疼痛相鑒別。

七、治療

1、非手術(shù)治療適應(yīng)證

①適于所有肩袖損傷、未接受過(guò)規(guī)范的非手術(shù)治療，尤其是合并肩關(guān)節(jié)活

動(dòng)受限而未進(jìn)行康復(fù)練習(xí)的患者。

②堅(jiān)持非手術(shù)治療3~6個(gè)月的患者。

③依從性較差的患者。

④合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)的患者。

⑤日常生活不受限制的高齡患者。

⑥巨大肩袖損傷、月J1M質(zhì)量差、無(wú)法確保手術(shù)效果且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求低

的高齡患者。

非手術(shù)治療包括物理治療、牽拉等柔韌性練習(xí)、應(yīng)用非笛體抗炎藥、避免

刺激性動(dòng)作、嚴(yán)格監(jiān)督下的康復(fù)訓(xùn)練等。

2、手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：①急性損傷患者有明確外傷史、肩關(guān)節(jié)脫位病史，應(yīng)擇期手術(shù)；

②慢性損傷患者有明顯癥狀，且經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療3~6個(gè)月效果不佳；③

MRI顯示損傷的肌腱出現(xiàn)回縮，以及在斜矢狀位上發(fā)現(xiàn)肌腹內(nèi)出現(xiàn)脂肪浸

潤(rùn)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

禁忌證：①急、慢性感染；②疼痛不明顯，生活無(wú)明顯受限的患者；③無(wú)

法配合術(shù)后康復(fù)治療的患者；④合并內(nèi)