2024腦小血管病的MRI診斷

2024腦小血管病的MRI診斷

腦小血管病(CSVD)發(fā)病率高、患病人群數(shù)量龐大,是具有潛在嚴(yán)重破

壞性的疾病，需要積極預(yù)防和改善治療。CSVD臨床缺乏特異性表現(xiàn)，診

斷主要依靠影像學(xué)檢有，而MRI作為其首選檢直，可直觀、定量且無(wú)創(chuàng)地

顯示腦內(nèi)各類影像學(xué)標(biāo)志物,在CSVD診斷、評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要作用。近

日,《腦小血管病MRI規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)》發(fā)布，對(duì)CSVD的MRI技

術(shù)及報(bào)告規(guī)范化應(yīng)用進(jìn)行了闡述，以期指導(dǎo)影像報(bào)告實(shí)踐，全面提升我國(guó)

CSVD診斷同質(zhì)化水平。

CSVD概念

CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、

微靜脈和小靜脈的一系列臨床、影像、病理綜合征。CSVD是腦小血管疾

病對(duì)腦實(shí)質(zhì)影響的病理后果，腦小血管的范圍應(yīng)當(dāng)包括腦小動(dòng)脈(直徑

100-400即)、微動(dòng)脈(直徑40?100叩)及毛細(xì)血管、微靜脈和小

靜脈。

2013年發(fā)布的腦小血管病國(guó)際影像標(biāo)準(zhǔn)1(STRIVE-1)統(tǒng)一了對(duì)CSVD

MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)和規(guī)范化術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用，為國(guó)際CSVD影像研究的規(guī)范化和

臨床合作奠定了基礎(chǔ)。2023年發(fā)布的STRIVE-2又對(duì)CSVD的影像學(xué)標(biāo)

志物做了進(jìn)一步的更新。本共識(shí)中對(duì)于CSVD影像學(xué)標(biāo)志物的描述均與

STRIVE-2保持一致,主要包括近期皮層下小梗死（RSSI）、可能血管源

性腔隙（LPVO）、可能血管源性M白質(zhì)高信號(hào)（WMH）、血管周圍間隙

（PVS）、腦微出血（CMB）、皮層表面鐵沉積（cSS）、腦萎縮（BA）

和皮層微梗死（CMI）、偶發(fā)DWI陽(yáng)性病變，

CSVDMRI診斷

（—）RSSI

1.概述

RSSI指神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有1條穿支動(dòng)脈供血區(qū)域的近期梗死且伴有與數(shù)

周前（3周左右）發(fā)生的腦損傷一致的影像學(xué)特征或臨床綜合征表現(xiàn)c在

既往CSVD的研究中，〃急性腔隙性腦梗死〃〃腔隙性腦卒中〃等術(shù)語(yǔ)常被用

來(lái)描述RSSL

2.MRI表現(xiàn)

RSSI主要分布在穿支動(dòng)脈供血區(qū)域，以基底神經(jīng)節(jié)區(qū)、半卵圓中心、放射

冠、腦干等部位多見。RSSI在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI

高信號(hào)，T2FLAIR高信號(hào)。DWI序列對(duì)其顯示較敏感，表現(xiàn)為較小的明

顯高信號(hào)，在ADC圖上可為低或等、高信號(hào)改變（圖1①?⑤）。在橫

斷面MRI上RSSI直徑W20mm,在冠狀面或矢狀面MRI上RSSI直徑可

超過20mm。紋狀體內(nèi)囊梗死（直徑＞20mm的基底節(jié)和內(nèi)囊病變）以

及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死是特有病因梗死的一個(gè)亞型，不應(yīng)被歸入RSSL

圖1近期皮層下小梗死、可能血管源性腔隙、可能血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)

的MRI影像

①?⑩：近期皮層下小梗死轉(zhuǎn)化為可能血管源性腔隙的MRI圖。①?⑤為

近期皮層下小梗死，⑥?⑩為4個(gè)月后病灶轉(zhuǎn)化為可能血管源性腔隙；①

⑥為T1WI;②⑦為T2WI;③⑧為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；④⑨為擴(kuò)散加

權(quán)成像(b=1000s/mm2);⑤⑩為表觀擴(kuò)散系數(shù)圖。???：腦室周

圍可能血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)(WMH)Fazekas分級(jí)MRI示意圖。?為

帽狀的薄層高信號(hào)，F(xiàn)azekas1級(jí)；?為平滑的〃光暈〃狀高信號(hào)，F(xiàn)azekas

2級(jí);?為不規(guī)則的WMH延伸至深部白質(zhì)，F(xiàn)azekas3級(jí)。???：腦

深部WMHFazekas分級(jí)MRI示意圖。?為點(diǎn)狀高信號(hào)，F(xiàn)azekas1級(jí)；

⑥為深部WMH開始融合，F(xiàn)azekas2級(jí)；?為高信號(hào)病變大面積融合,

Fazekas3級(jí)

（二）LPVO

1.概述

LPVO為圓形或卵圓形、位于皮層下直徑最大15mm的充滿液體的空腔,

LPVO通常為RSSL皮層下微出血、偶發(fā)DWI陽(yáng)性病灶或白質(zhì)高信號(hào)終

末期空洞在影像學(xué)上表現(xiàn)的終末結(jié)局。

2.MRI表現(xiàn)

由RSSI轉(zhuǎn)歸的LPVO表現(xiàn)為圓形或卵圓形、直徑最大15mm的充滿液

體的空腔，其形狀主要取決于周圍穿支動(dòng)脈的方向，與先前描述的穿支小

動(dòng)脈發(fā)生的RSSI范圍一致，通常見于基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心，也可見于

皮層下及小腦等部位。T1WI表現(xiàn)為低信號(hào),T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)J2FLAIR

為可有或無(wú)高信號(hào)環(huán)繞的低信號(hào)或結(jié)節(jié)樣高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)，

ADC圖呈高信號(hào)（圖1⑥?⑩）。

由小出血灶轉(zhuǎn)歸的LPVO好發(fā)部位不如RSSI轉(zhuǎn)歸的廣泛，通常見于基底

節(jié)區(qū)，T1WI可表現(xiàn)為低;中等宿信號(hào)萬(wàn)2WI表現(xiàn)為高或低信號(hào)J2FLAIR

呈高信號(hào)環(huán)繞的低信號(hào)或更低信號(hào)環(huán)繞的低信號(hào),DWI呈低或等信號(hào),

ADC圖呈高信號(hào)，SWI序列見點(diǎn)狀或片狀稍低信號(hào)。SWI序列有助于鑒

別由RSSI或小出血灶轉(zhuǎn)歸。

（三）WMH

1.概述

WMH在早期的病理研究中描述為〃缺血〃，在放射診斷報(bào)告中常使用缺血、

脫髓鞘或白質(zhì)晞松我苗述，之后研究發(fā)現(xiàn)緊鄰腦室旁WMH在病理上有室

管膜不連續(xù)和室管膜下區(qū)域白質(zhì)纖維束稀疏的解剖特點(diǎn)，本質(zhì)上是非缺血

的。由于WMH發(fā)病機(jī)制是多因素的，STRIVE將其統(tǒng)一規(guī)范為WMHO

2.MRI表現(xiàn)

WMH表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)、片、融合狀或?qū)ΨQ分布的T1WI等或低

信號(hào)（不如腦脊液信號(hào)低），T2WI、T2FLAIR及質(zhì)子像高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)

度和特點(diǎn)取決于掃描的序列參數(shù)和病變的病理嚴(yán)重程度。除非有特別說明，

皮層下灰質(zhì)或腦干的病變不歸入WMH;如果包括深部灰質(zhì)和腦干的高信

號(hào)，必須注明為皮層下高信號(hào)。早期WMH常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角和（或）

枕角上出現(xiàn)的小的光滑〃帽〃狀改變，以及沿側(cè)腦室壁出現(xiàn)的薄壁狀或光滑

暈狀改變，或深部白質(zhì)中出現(xiàn)的斑點(diǎn)狀改變，隨著病變加重，腦室周圍的

WMH可能延伸到皮層下白質(zhì),并融合成片。

盡管半自動(dòng)化和自動(dòng)化的方法可用于評(píng)估WMH，但其重復(fù)性和可比性仍

缺乏深入的特征描述。推薦使用Fazekas提出的視覺直觀評(píng)分量表評(píng)估

WMHO該量表以0~3級(jí)分別對(duì)腦室周圍WMH（PVWMH并口深部WMH

（DWMH）進(jìn)行評(píng)價(jià)（圖1???），沒有對(duì)基底節(jié)及腦干進(jìn)行評(píng)價(jià)。

需要注意的是Fazekas視覺直觀評(píng)分量表中PVWMH和DWMH與Kim

等分類中的定義不同，Kim分類更加細(xì)化，但空間上的統(tǒng)一定位使人工診

斷的難度較大，未來(lái)基于深度學(xué)習(xí)的智能視覺診斷的發(fā)展或?qū)⒓铀俳y(tǒng)一標(biāo)

準(zhǔn)的自動(dòng)輔助診斷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。

（四）PVS

1.概述

PVS指包繞在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈周圍，沿著血

管走行，并自腦表面穿入腦實(shí)質(zhì)而形成的腦外組織液間隙，又被稱為

Virchow-Robin間隙（VRS）,STRIVE將其標(biāo)準(zhǔn)化命名為血管周圍間隙。

雖然一些PVS可能是生理上的，但PVS的增多和增大與常見的神經(jīng)系統(tǒng)

疾?。廴缱渲?、腦淀粉樣血管?。–AA）、阿爾茨海默?。菹嚓P(guān)，可能反映

了腦脊液清除能力的受損。在MRI上，PVS出現(xiàn)時(shí)間可能早于腔隙、CMB

或WMH。

2.MRI表現(xiàn)

推薦使用高分辨率T2WI檢測(cè)PVS。正常PVS直徑約0.3mm,在常規(guī)

MRI上無(wú)法辨認(rèn)，當(dāng)其擴(kuò)大至一定程度（＞0.66mm）才可在MRI上顯

示。常規(guī)MRI（1.5T及3.0T）上顯示的PVS直徑通常不超過3mm，多

為1~2mm，少部分直徑達(dá)10?20mm，直徑＞15mm時(shí)稱為巨大PVS

或瘤樣PVSO除非PVS位于白質(zhì)高信號(hào)區(qū)，通常PVS不會(huì)有T2WI高信

號(hào)的邊緣。PVS周圍腦實(shí)質(zhì)信號(hào)通常無(wú)異常，但瘤樣PVS是因?yàn)槠溟L(zhǎng)期

占位效應(yīng)可能導(dǎo)致周圍腦實(shí)質(zhì)信號(hào)改變及伴發(fā)腦積水。當(dāng)MRI平面與血管

走行平行時(shí)病灶呈線型，與血管走行垂直時(shí)病灶呈圓形或卵圓形。應(yīng)用高

分辨MRI和三維多角度成像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)PVS內(nèi)的微細(xì)結(jié)構(gòu)：沿穿支血

管長(zhǎng)軸方向呈現(xiàn)囊斷張，同時(shí)囊狀結(jié)構(gòu)內(nèi)伴有穿支血管的形態(tài)，稱為〃囊

內(nèi)血管征〃，該征象有助于與其他CSVD影像改變相鑒別。

PVS病灶分布與豆紋動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈走行一致，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)（約占

35%）、半卵圓中心（約占13%）、大腦凸面皮層下、腦干等部位，小腦

則少見。按發(fā)生部位，PVS分為3型：I型為基底節(jié)型，最常見；n型為

大腦半球型,分布在腦白質(zhì)區(qū)域；ni型為中腦型。影像學(xué)常采用視覺半定

量方法評(píng)估PVS嚴(yán)重程度，但目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用Potter評(píng)

估法：以PVS負(fù)荷較重的T則大腦半球?qū)坠?jié)區(qū)及半卵圓中心PVS的

數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)，分成0~4級(jí)（圖2???），0級(jí)為。個(gè)PVS,1級(jí)為

1?10個(gè)PVS,2級(jí)為11~20個(gè)PVS,3級(jí)為21~40個(gè)PVS,4級(jí)為>40

個(gè)PVS;中腦按PVS有無(wú)分成。?1級(jí)。

圖2血管周圍間隙、皮層表面鐵沉積的MRI影像

???：依據(jù)Potter評(píng)估法對(duì)血管周圍間隙（PVS）分級(jí)MRI示意圖。

???分別為基底節(jié)區(qū)1~4級(jí)PVS,???為半卵圓中心1~4級(jí)PVSe

???：皮層表面鐵沉積的MRI圖像。?為T1WI,?為T2WI,?為T2

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，?為磁敏感加權(quán)成像。磁敏感加權(quán)成像顯示呈右

頂葉腦回分布的線樣低信號(hào)，T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上

未見明確顯示

（五）CMB

1.概述

CMB為腦內(nèi)微小血管病變所致，以微量出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)的

亞臨床損害（在腦干等部位也可有急性表現(xiàn)），血液通過損害嚴(yán)重的血管

壁漏出或滲出，導(dǎo)致以緩慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙為特征的臨床表現(xiàn)，部分

病例可無(wú)臨床癥狀。CMB代表出血退化產(chǎn)物如含鐵血黃素的沉積或是一

種具有出血傾向的狀態(tài)，并且不代表急性或慢性腦出血。CMB解剖分布

通常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊、月并

臟體、深部和腦室周圍白質(zhì)）及腦葉（額葉、頂葉、顆葉、枕葉、島葉）。

不同的分布特征可提示病因?qū)W診斷，如CAA的微出血灶常分布于腦葉，

高血壓性小血管病多分布于腦深部或可為混合型分布。常用的定量微出血

評(píng)分量表包括微出血解剖評(píng)分量表和觀察者腦微出血評(píng)分量表。

2.MRI表現(xiàn)

CMB在T2*GRE或SWI上表現(xiàn)為均勻一致直徑2?5mm的圓形或卵圓

形信號(hào)減低區(qū),一般不超過10mm,其周圍無(wú)水腫;在T1WI、T2WI、

T2FLAIR序列及CT上往往不可見，并排除血管間隙、腦溝及小血管的血

液流空效應(yīng)導(dǎo)致的信號(hào)丟失、軟腦膜的含鐵血黃素沉積或者不伴有出血的

皮層下鈣化灶、基底節(jié)區(qū)的鈣化或鐵沉積、腦血管畸形（包括毛細(xì)血管擴(kuò)

張癥、海綿狀血管瘤）、夕附等。臨床MRI對(duì)CMB的檢出率取決于場(chǎng)強(qiáng)

（1.5T或3.0T）和序列類型（T2*WI或SWI）等技術(shù)因素。

（六）cSS

1.概述

cSS是指神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)顯示在軟腦膜及淺表皮層中的線性含鐵血黃素沉

積，常發(fā)生于凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管畸形引起的淺表皮層出血、梗死

的出血性轉(zhuǎn)化或外傷后。老年患者中的大多數(shù)cSS是由蛛網(wǎng)膜動(dòng)脈CAA

引起的大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，有時(shí)伴有繼發(fā)性皮層缺血性損傷。

cSS是CAA繼發(fā)出血、功能下降和癡呆的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.MRI表現(xiàn)

cSS在T2*GRE或SWI上呈線樣低信號(hào)，位于皮層表面（凸面）或蛛網(wǎng)膜

下腔最外層表面，可不對(duì)稱出現(xiàn)。根據(jù)累及范圍可分為局灶型和彌漫型,

局灶型cSS一般累及43個(gè)腦溝而彌漫型累及24個(gè)腦溝（圖2???X

（七）BA

1.概述

BA指腦細(xì)胞在缺血、缺氧、炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物及氧自由基等作用下，

出現(xiàn)代謝障礙、功能異常及變性、壞死，導(dǎo)致腦體積減小，并且與腦外傷

和腦梗死等損害導(dǎo)致的局部體積減小無(wú)關(guān)。BA的病因復(fù)雜，包括代謝性、

中毒性、遺傳性和獲得性等因素。正常的衰老過程中也可伴有不同程度的

非病理性BA。

2.MRI表現(xiàn)

BA主要表現(xiàn)為腦溝增寬，腦池和（或）腦室擴(kuò)大，皮層變薄、白質(zhì)體積

縮小等。結(jié)合張文波等和吳恩惠提出的測(cè)量值和指數(shù)，對(duì)腦室指數(shù)、側(cè)腦

室體部指數(shù)、三腦室寬度及腦溝寬度等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，如腦蛛網(wǎng)膜

下腔普遍增寬,寬度超過5mm,腦皮層變薄,密度減低，腦溝增寬超過

5mm,同時(shí)，腦室擴(kuò)大，腦室顱腔橫徑率＞15%,可診斷為BA。按累及

范圍BA可分為廣泛性BA（包括腦皮質(zhì)型和腦髓質(zhì)型）及局限性BA,局

限性BA可局限于特定腦葉、腦區(qū)、一側(cè)大腦、小腦、腦干及海馬等.皮

質(zhì)型BA表現(xiàn)為腦溝加深、腦裂增寬；髓質(zhì)型BA表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大；全腦

萎縮表現(xiàn)為腦溝、腦池、腦室均增寬。

評(píng)估BA可采用目測(cè)法簡(jiǎn)單評(píng)估，也可在MR1上結(jié)合線性測(cè)量進(jìn)行視覺半

定量評(píng)估，由于測(cè)第果差異較大，目前越來(lái)越多地使用自動(dòng)化方法進(jìn)行

BA評(píng)估。臨床上較常用的評(píng)估方法有內(nèi)側(cè)潁葉萎縮（MTA）評(píng)分、全腦

皮質(zhì)萎縮評(píng)分和頂葉萎縮評(píng)分量表（Koedam評(píng)分）0其中臨床意義較大

的MTA評(píng)分基于脈絡(luò)膜裂寬度、潁角寬度和海馬結(jié)構(gòu)高度進(jìn)行視覺評(píng)分

（圖3?）：0分，無(wú)萎縮；1分，只有脈絡(luò)膜裂變寬；2分，同時(shí)伴有

側(cè)腦室顆角增寬；3分，海馬體積中度下降；4分，海馬體積嚴(yán)重喪失（圖

3??頷）o研究表明，MTA評(píng)分與海馬頭高度的對(duì)應(yīng)關(guān)系分別為0、1

分：＞10mm;2分：7?10mm;3分：5~＜7mm;4分：＜5mmo

對(duì)MTA雙側(cè)分別評(píng)分并記錄。年齡＜75歲者，MTA評(píng)分22分為異常；

年齡275歲者，2分可正常，3分及以上為異常。MTA評(píng)分應(yīng)在位置一致

的冠狀面上進(jìn)行，取K橋前部水平，選擇1個(gè)穿過海馬體的層面。

圖3腦萎縮的MRI影像

?：內(nèi)側(cè)潁葉萎縮測(cè)量的MRI示意圖，1為海馬高度，2為側(cè)腦室潁角寬

度，3為脈絡(luò)膜裂縱向?qū)挾取???:內(nèi)側(cè)顆葉萎縮（MTA）評(píng)分的MRI

示意圖。?為MTA0分，?為MTA1分，?為MTA2分，勵(lì)為MTA3

分，?為MTA4分

（八）CMI

1.概述

CMI最初被描述為大體病理學(xué)中肉眼不易發(fā)現(xiàn)的皮層小缺血梗死灶，其定

義為發(fā)生在皮層、最大4mm的梗死灶，是大腦衰老過程中最廣泛的梗死

形式。尸體解剖中CMI檢出率為16%~42%,可因心臟或動(dòng)脈來(lái)源的微

栓塞而發(fā)生。CMI與認(rèn)知能力下降有關(guān)。較大的皮層CMI（0.5?4.0mm）

可使用常規(guī)MRI（包括3DT1WI和FLAIR序列）觀