人狂犬病暴露后傷口處理及被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用

2025/1/121王傳林

北京大學(xué)人民醫(yī)院人狂犬病暴露后傷口處理及被動(dòng)免疫制劑的應(yīng)用第一頁，共八十九頁。人狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用傷口處理的意義傷口處理具體步驟傷口縫合的原那么被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用方法被動(dòng)免疫制劑過敏處理第二頁，共八十九頁。傷口處理的意義狂犬病發(fā)病機(jī)理第三頁，共八十九頁。2025/1/124狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散第四頁，共八十九頁。2025/1/125第五頁，共八十九頁。2025/1/126狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)為什么不是100%？

第六頁，共八十九頁。2025/1/127人得狂犬病前提破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過程機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠抵抗力第七頁，共八十九頁。2025/1/128傷口處理目的最大限度去除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒

標(biāo)準(zhǔn)的處理－－可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量第八頁，共八十九頁。2025/1/129

狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑〔肥皂水、氯仿、丙酮等〕、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸〔PH4以下〕，堿〔PH10以上〕敏感，容易被殺滅對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對(duì)枯燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力第九頁，共八十九頁。2025/1/1210暴露分級(jí)釋義

WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I級(jí)：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2.完好的皮膚被舔

簡單說就是有接觸未受傷第十頁，共八十九頁。2025/1/1211暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。第十一頁，共八十九頁。2025/1/1212暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性〞表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸第十二頁，共八十九頁。2025/1/1213傷口處理時(shí)間人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂那么不主張進(jìn)行傷口處理第十三頁，共八十九頁。2025/1/1214傷口處理具體步驟方法〔一〕首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)

第十四頁，共八十九頁。2025/1/1215第十五頁，共八十九頁。2025/1/1216傷口處理具體步驟方法〔二〕2.保護(hù)傷口，清洗皮膚

.用無菌敷料保護(hù)傷口

.用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍第十六頁，共八十九頁。2025/1/1217第十七頁，共八十九頁。2025/1/1218傷口處理具體步驟方法〔三〕3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注：II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過這個(gè)步驟

第十八頁，共八十九頁。2025/1/1219第十九頁，共八十九頁。2025/1/1220傷口處理具體步驟方法〔四〕5.傷口沖洗.使用一定壓力的流動(dòng)清水〔自來水〕沖傷口.用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底交替至少15分鐘.用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥皂水第二十頁，共八十九頁。2025/1/1221第二十一頁，共八十九頁。2025/1/1222傷口處理具體步驟方法〔五〕6.消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底去除后再進(jìn)行消毒處理

第二十二頁，共八十九頁。2025/1/1223第二十三頁，共八十九頁。2025/1/1224傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟標(biāo)準(zhǔn)處理患者拒絕必須簽字第二十四頁，共八十九頁。傷口縫合原那么第八條如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量防止縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的根底上區(qū)別對(duì)待

第二十五頁，共八十九頁。傷口縫合原那么傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思第二十六頁，共八十九頁。傷口縫合原那么傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)領(lǐng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后〔不少于2小時(shí)〕再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出第二十七頁，共八十九頁。傷口縫合原那么以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差感染概率相差很小！可是美容，功能恢復(fù)相差很大標(biāo)準(zhǔn)處理以后外表病毒含量大大降低、標(biāo)準(zhǔn)縫合不應(yīng)該會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)處理以后殘留病毒不可能自行引流出來第二十八頁，共八十九頁。傷口縫合原那么6-8小時(shí)以內(nèi)、傷口污染輕的盡量一期縫合頭面部傷口感染概率低，血運(yùn)豐富適當(dāng)延長有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹(jǐn)慎縫合最好是二期縫合第二十九頁，共八十九頁。傷口縫合原那么傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染

第三十頁，共八十九頁。2025/1/1231第三十一頁，共八十九頁。2025/1/1232第三十二頁，共八十九頁。2025/1/1233第三十三頁，共八十九頁。2025/1/1234第三十四頁，共八十九頁。2025/1/1235第三十五頁，共八十九頁。2025/1/1236縫合的方式

一期縫合延期縫合一期或者延期縫合原那么第三十六頁，共八十九頁。2025/1/1237縫合的方式

如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后〔不低于2小時(shí)〕再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流

第三十七頁，共八十九頁。2025/1/1238第三十八頁，共八十九頁。2025/1/1239縫合以后本卷須知

每日換藥,觀察傷口情況必要時(shí)撤除第三十九頁，共八十九頁。2025/1/1240縫合以后本卷須知

如果就診時(shí)傷口已縫合，原那么上不主張撤除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑第四十頁，共八十九頁。2025/1/1241沖洗和消毒后傷口處理當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水第四十一頁，共八十九頁。2025/1/1242傷口縫合順序沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口注射疫苗第四十二頁，共八十九頁。2025/1/1243特殊部位傷口處理本卷須知——頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時(shí)需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血第四十三頁，共八十九頁。2025/1/1244特殊部位傷口處理本卷須知——面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合第四十四頁，共八十九頁。2025/1/1245特殊部位傷口處理本卷須知——頸部要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能將藥品誤入血管里處理傷口時(shí)不能誤傷神經(jīng)第四十五頁，共八十九頁。2025/1/1246特殊部位傷口處理本卷須知——四肢相對(duì)簡單特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要擴(kuò)創(chuàng)注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱、血管第四十六頁，共八十九頁。2025/1/1247特殊部位傷口處理本卷須知——肩背部肩背部傷口的處理時(shí)特別是浸潤注射時(shí)要注意深度控制——防止氣胸第四十七頁，共八十九頁。2025/1/1248特殊部位傷口處理本卷須知——眼內(nèi)傷口

不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用第四十八頁，共八十九頁。2025/1/1249特殊部位傷口處理本卷須知

——口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外，防止污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動(dòng)免疫制劑第四十九頁，共八十九頁。2025/1/1250

傷口處理總結(jié)傷口處理非常重要通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第五十頁，共八十九頁。2025/1/1251被動(dòng)免疫制劑是什么被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體第五十一頁，共八十九頁。2025/1/1252被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理

傳統(tǒng)上理由第五十二頁，共八十九頁。2025/1/1253被動(dòng)免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前〔7天〕，抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十三頁，共八十九頁。2025/1/1254被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖第五十四頁，共八十九頁。幾何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG后人體內(nèi)抗狂犬病毒的抗體反響第五十五頁，共八十九頁。2025/1/1256被動(dòng)免疫的原理

第五十六頁，共八十九頁。2025/1/1257被動(dòng)免疫的原理

更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第五十七頁，共八十九頁。2025/1/1258第五十八頁，共八十九頁。2025/1/1259

被動(dòng)免疫制劑適用人群

Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度疑心為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者第五十九頁，共八十九頁。2025/1/1260被動(dòng)免疫制劑的種類

人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F〔ab′〕2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白第六十頁，共八十九頁。2025/1/1261人源狂犬病免疫球蛋白〔一〕

優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反響發(fā)生率低使用較為平安，不需做皮試半衰期為21天左右第六十一頁，共八十九頁。2025/1/1262人源狂犬病免疫球蛋白〔二〕缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供給量很難保證存在倫理道德問題第六十二頁，共八十九頁。2025/1/1263馬源抗狂犬病血清〔一〕優(yōu)點(diǎn)不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供給量保證不存在倫理道德問題第六十三頁，共八十九頁。2025/1/1264馬源抗狂犬病血清〔二〕缺點(diǎn)有異源性接種不良反響發(fā)生率高半衰期為14天左右有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試第六十四頁，共八十九頁。2025/1/1265馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察30min第六十五頁，共八十九頁。2025/1/1266馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定〔一〕陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時(shí)無其它不適反響陰性反響：先注射0.3ml原液，觀察30min無反響可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反響，注射后還須觀察30min第六十六頁，共八十九頁。2025/1/1267馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定〔二〕弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法第六十七頁，共八十九頁。2025/1/1268馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定〔三〕強(qiáng)陽性局部反響特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm伴有全身病癥，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施時(shí)那么采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克第六十八頁，共八十九頁。2025/1/1269馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反響那么第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反響可緩慢全量注射每次注射后觀察30min有反響改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備第六十九頁，共八十九頁。2025/1/1270被動(dòng)免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg第七十頁，共八十九頁。2025/1/1271被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求〔一〕

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行〔暴露后盡早實(shí)施〕開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量防止在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反響的搶救能力第七十一頁，共八十九頁。2025/1/1272被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求〔二〕

盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍防止屢次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋第七十二頁，共八十九頁。2025/1/1273被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法〔三〕

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射

第七十三頁，共八十九頁。2025/1/1274第七十四頁，共八十九頁。2025/1/1275被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔四〕防止直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時(shí)應(yīng)防止將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)第七十五頁，共八十九頁。2025/1/1276被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔五〕手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉第七十六頁，共八十九頁。2025/1/1277被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔六〕遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反響，減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可第七十七頁，共八十九頁。2025/1/1278被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔七〕剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用第七十八頁，共八十九頁。2025/1/1279被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔八〕傷口嚴(yán)重或有多處傷口〔特別是幼兒〕，按常規(guī)劑量缺乏以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射第七十九頁，共八十九頁。2025/1/1280被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔九〕被動(dòng)免疫制劑缺乏怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度疑心是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位適宜疫苗第八十頁，共八十九頁。2025/1/1281被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔十〕不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用

第八十一頁，共八十九頁。2025/1/1282被動(dòng)免疫制劑的注射本卷須知〔十一〕對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)第八十二頁，共八十九頁。2025/1/1283過敏性休克搶救〔一〕立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比方撲爾敏、鈣劑第八十三頁，共八十九頁。2025/1/1284過敏性休克搶救〔二〕具體步驟1.平臥，吸氧，抬高低肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測(cè)，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時(shí)以上，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏病癥第八十四頁，共八十九頁。2025/1/1285過敏性休克搶救〔三〕腎上腺