病歷歸檔和保管管理制度

病歷歸檔和保管管理制度為了規(guī)范醫(yī)院病歷歸檔和保管工作，保護醫(yī)療信息安全，提高醫(yī)院服務質量，特訂立本制度。一、病歷歸檔1.1病歷分類門診病歷：包含門診就診和門診手術的病歷；住院病歷：包含急診住院、擇期住院的病歷。1.2病歷整理門診病歷：主治醫(yī)師負責整理患者門診病歷，依照患者就診日期的先后次序歸檔；住院病歷：主治醫(yī)師負責整理患者住院病歷，依照患者入院日期的先后次序歸檔。1.3病歷歸檔流程接診醫(yī)生在患者就診后，負責填寫病歷首頁和相關醫(yī)療表格；醫(yī)生依據患者的情況，認真記錄病史、診斷結果、治療方案等信息；歸檔人員負責將已完成的病歷整理歸檔，并記錄在病歷歸檔登記冊中；主治醫(yī)師可在病歷上簽署，并批準錄入電子病歷系統；歸檔人員及時將歸檔完成的病歷送往病案室，交由病案室負責保管。1.4病歷保管病案室負責對病歷進行管理和保管；未經批準，任何人員不得私自借取、拷貝、傳閱病歷；病案室應設有監(jiān)控攝像，并定期檢查病歷保管區(qū)域的安全情況；病歷保管區(qū)域應設防火、防潮、防塵等設施，確保病歷安全；病歷應按患者姓名、患者編號等信息分類存放，方便查找；病歷密級較高的，病案室應訂立相應的保密措施，如單獨存放、限制訪問等。1.5病歷檢索醫(yī)院人員需要查閱病歷的，應供應有效的申請料子，并在病案室完成查閱登記；病案室應在規(guī)定時限內供應相應病歷的復印件，并記錄復印信息；病歷的原件在查閱結束后應及時歸還病案室。1.6病歷銷毀病案室應對已經規(guī)定保管期限的病歷進行銷毀；病案室應訂立病歷銷毀流程，確保病歷銷毀的安全和合規(guī)；銷毀病歷應搭配相關部門進行，確保文件安全、徹底銷毀。二、病歷傳輸和共享2.1病歷傳輸傳輸方式：通過內部網絡、加密郵件等安全通道傳輸電子病歷；傳輸目的地：僅允許傳輸給供應醫(yī)療服務的授權單位或人員。2.2病歷共享共享授權：醫(yī)院應與患者簽訂知情同意書，取得患者授權后方可將其病歷共享給其他醫(yī)療機構；安全保障：在病歷共享過程中，應確保病歷信息的安全性和隱私保護。三、病歷信息安全3.1信息收集手記環(huán)境：醫(yī)院應供應安全、私密的環(huán)境，保護病人信息的手記過程；收集內容：醫(yī)院應只手記與診斷和治療相關的信息，確保信息的準確性和完整性；信息保管：信息手記完畢后，應及時將其存儲在安全的電子病歷系統中。3.2信息使用使用權限：醫(yī)院應為醫(yī)務人員設置不同級別的權限，掌控其對病歷信息的訪問和使用權；信息查閱：醫(yī)務人員應在查看病歷信息前進行身份認證，確保信息的合法使用；信息修改：醫(yī)務人員在對病歷信息進行修改時應留下修改痕跡，并在修改完成后及時歸檔。3.3信息備份與恢復信息備份：醫(yī)院應定期對電子病歷系統進行備份，確保數據的安全性和完整性；信息恢復：在系統故障或數據丟失時，應及時啟用備份數據，確保信息的及時恢復。四、違規(guī)處理4.1違規(guī)行為以下行為被認定為違反病歷歸檔和保管管理制度的行為：私自調閱、復制、傳輸病歷信息；竊取、竄改、銷毀病歷信息；盜用他人病歷信息；有意拖延或拒絕供應病歷信息。4.2處理措施對于違反制度的人員，醫(yī)院將依據其違規(guī)行為的嚴重程度，進行相應的處理措施，包含但不限于口頭警示、書面警告、停職、開除等。五、制度宣傳與培訓醫(yī)院應定期開展病歷歸檔和保管管理制度的宣傳和培訓工作，提高醫(yī)務人員對制度的理解和遵守度。六、附則本制度僅適用于本醫(yī)院內