《收養(yǎng)能力調(diào)查評估工作規(guī)范》

ICS03.080

CCSA12

DB4403

深圳市地方標準

DB4403/TXX—XXXX

代替SZDB/T241—2017

收養(yǎng)能力調(diào)查評估工作規(guī)范

Thespecificationofassessmentfortheadoptioncapacity

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4403/TXX—XXXX

收養(yǎng)能力調(diào)查評估工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了深圳市收養(yǎng)能力評估工作的基本要求、評估內(nèi)容、評估流程、評估檔案、監(jiān)督管理。

本文件適用于中國內(nèi)地公民在深圳市行政區(qū)域內(nèi)收養(yǎng)子女，收養(yǎng)三代以內(nèi)旁系同輩血親的子女、繼

子女除外。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

評估對象targetofassessment

收養(yǎng)申請人及其共同生活的家庭成員。

3.2

收養(yǎng)adoption

以法律規(guī)定的方式，將他人子女作為自己的合法子女加以撫養(yǎng)，并與該被收養(yǎng)子女依法創(chuàng)設(shè)擬制血

親的親子關(guān)系的民事法律行為。

3.3

收養(yǎng)申請人applicantofadoption

依法申請收養(yǎng)子女的中國公民。

3.4

被收養(yǎng)人adoptee

符合《中華人民共和國民法典》被收養(yǎng)條件的未成年人。

注：包括喪失父母的孤兒、查找不到生父母的未成年和生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女。

3.5

送養(yǎng)人personorinstitutionplacingoutachildforadoption

符合《中華人民共和國民法典》送養(yǎng)條件的個人或組織。

注：包括孤兒的監(jiān)護人、兒童福利機構(gòu)和有特殊困難無力撫養(yǎng)子女的生父母。

3.6

收養(yǎng)能力評估adoptioncapacityassessment

民政部門對收養(yǎng)申請人是否具備撫養(yǎng)、教育和保護被收養(yǎng)人的能力進行調(diào)查、評估，并出具評估報

告的專業(yè)服務(wù)行為。

[來源：民政部關(guān)于印發(fā)《收養(yǎng)評估辦法（試行）》的通知]

3.7

融合情況評估integratedassessment

民政部門對收養(yǎng)關(guān)系當事人之間融合情況進行調(diào)查、評估，并出具融合情況評估結(jié)果的專業(yè)服務(wù)行

為。

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注：評估內(nèi)容包括被收養(yǎng)人適應(yīng)情況、融合期家庭功能評估、收養(yǎng)申請人對融合期撫育照料的履約情況和8周歲以

上被收養(yǎng)人收養(yǎng)意愿等。

4基本要求

4.1評估機構(gòu)

4.1.1民政部門進行收養(yǎng)能力評估，可以自行組織，也可以委托第三方機構(gòu)開展，委托第三方機構(gòu)開

展的，應(yīng)與受委托的第三方簽訂委托協(xié)議。

4.1.2受委托的第三方機構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件：

——具有法人資格；

——組織機構(gòu)健全，內(nèi)部管理規(guī)范；

——業(yè)務(wù)范圍包含社會調(diào)查或者評估，或者具備評估相關(guān)經(jīng)驗；

——有5名以上具有社會工作、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)背景及相應(yīng)專業(yè)資格證書或者從事相關(guān)工作2

年以上的專職工作人員；

——開展評估工作所需的其他條件。

4.1.3由第三方機構(gòu)開展收養(yǎng)能力評估的，應(yīng)選派2名以上具有社會工作、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等專業(yè)背景或

者從事相關(guān)工作2年以上的專職工作人員開展評估活動。

4.1.4由民政部門自行組織開展收養(yǎng)能力評估的，應(yīng)組建收養(yǎng)能力評估小組。評估小組應(yīng)有2名以上熟

悉收養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)和政策的在編人員。

4.1.5評估小組成立后，評估前應(yīng)進行內(nèi)部討論達成評估共識，明確評估內(nèi)容、評估方法、評估標準、

評估程序等相關(guān)內(nèi)容。

4.2評估員

在評估過程中，評估員應(yīng)注意：

——首先表明身份，向收養(yǎng)申請人說明評估的目的、要求和程序；

——恪守職業(yè)道德，保證評估資料的真實有效；

——及時將評估內(nèi)容記錄在案，并保存好評估過程文字、語音、照片、影像等記錄；

——評估人員應(yīng)遵循保密原則，不泄露收養(yǎng)申請人家庭情況；

——評估人員在向相關(guān)個人或者單位調(diào)查征詢、了解情況時，應(yīng)主動出示工作證或者授權(quán)書。

4.3評估原則

收養(yǎng)能力評估工作遵循以下原則：

——最有利于被收養(yǎng)人的原則；

——獨立、客觀、公正地對收養(yǎng)申請人進行評估的原則；

——依法保護個人信息和隱私的原則。

4.4評估方式

評估人員運用以下方式進行綜合評估：

——面談。主要通過聽取個人陳述、深度訪談等形式進行，對象為收養(yǎng)申請人本人及共同生活家庭

成員；

——查閱資料。查閱收養(yǎng)申請人按照《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）中提交的各項材料，根

據(jù)收養(yǎng)申請人的授權(quán)，到相關(guān)部門核查收養(yǎng)申請人的財產(chǎn)狀況、犯罪記錄情況和個人征信記錄

情況；

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——實地走訪。到收養(yǎng)申請人家庭住所實地查看居住環(huán)境，征求收養(yǎng)申請人親屬、朋友、同事、鄰

里、居住地社區(qū)居民委員會的意見；

——其他。如“心理測試”、“信函檢索”、“背景調(diào)查”等方式收集收養(yǎng)申請人相關(guān)佐證材料，

確保相關(guān)信息的真實性、有效性、完整性。

5評估內(nèi)容

5.1評估內(nèi)容類別

針對收養(yǎng)家庭主客觀情況，將收養(yǎng)能力評估內(nèi)容分為收養(yǎng)動機、道德品行、受教育程度、健康狀況、

經(jīng)濟及住房條件、婚姻家庭關(guān)系、共同生活家庭成員意見、撫育計劃、鄰里關(guān)系、社區(qū)環(huán)境、與被收養(yǎng)

人融合情況等。

5.2收養(yǎng)動機

符合以下要求：

a)應(yīng)遵守收養(yǎng)工作的相關(guān)法律規(guī)定，保護被收養(yǎng)兒童的權(quán)益，提供有利于被收養(yǎng)的未成年人撫養(yǎng)

和健康成長的條件；

b)收養(yǎng)理由正當，心理準備充分，對收養(yǎng)可能存在的不適應(yīng)情況有足夠的認識。明確承諾“不遺

棄、不虐待被收養(yǎng)人”；

c)應(yīng)配合評估員進行家庭調(diào)查評估及收養(yǎng)后跟蹤回訪。

5.2道德品行

符合以下要求：

a)無虐待兒童、遺棄兒童、家庭暴力、不贍養(yǎng)老人、性虐待、酗酒、賭博、吸毒、濫用藥物等行

為，無收養(yǎng)后放棄兒童監(jiān)護權(quán)的情況；

b)遵守公共道德和秩序，尊老愛幼。

5.3受教育程度

受教育程度良好，具備一定的教育能力和基本常識。

5.4健康狀況

符合以下要求：

a)身體健康、能夠履行監(jiān)護職責，在體能、智能方面沒有撫育和照顧被收養(yǎng)兒童的不利因素；

b)區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的未患有精神疾病、傳染病、重度殘疾、重大疾病等身體健康檢查證明。

5.5經(jīng)濟和住房條件

符合以下要求：

a)有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入，人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入水平；

b)在本地定居有一定時間，且擁有自有產(chǎn)權(quán)住房；

c)居住房屋建成不超過30年，無明顯消防安全隱患。

5.6婚姻家庭關(guān)系

符合以下要求：

a)夫妻雙方對婚姻的態(tài)度及滿意程度，是否有家庭責任感；

b)夫妻雙方有無婚變史，如有離婚應(yīng)說明主要原因及現(xiàn)在的婚姻態(tài)度；

c)離異次數(shù)不超過3次，目前本次婚姻持續(xù)時間滿3年；

d)《家庭親密度與適應(yīng)性量表》（見附錄D）測量結(jié)果為平衡型或中間型，無極端型情況。

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5.7共同生活家庭成員意見

符合以下要求：

a)家庭成員基本情況，是否與收養(yǎng)申請人同住，家庭成員對待收養(yǎng)子女的態(tài)度，主要家庭成員的

身體、心理健康狀況；

b)家庭共同生活成員均同意并支持收養(yǎng)子女。

5.8撫育計劃

符合以下要求：

a)做好精神和物質(zhì)準備，做出適宜的撫養(yǎng)教育安排；

b)對出現(xiàn)特殊情況致使收養(yǎng)申請人無法照顧被收養(yǎng)兒童的情形，需做出監(jiān)護安排。

5.9鄰里關(guān)系

收養(yǎng)申請人與鄰里之間關(guān)系良好，相處和睦，不存在矛盾沖突。

5.10社區(qū)環(huán)境

周邊環(huán)境配套完善，社區(qū)治安良好，具有較成熟的教育機構(gòu)、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、公共服務(wù)設(shè)施等。

5.11與被收養(yǎng)人融合情況

符合以下要求：

a)被收養(yǎng)人能夠良好的適應(yīng)收養(yǎng)家庭的生活；

b)融合期家庭功能中的問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制等維度評估結(jié)

果良好，家庭功能健康。

6評估流程

6.1評估流程示意圖

收養(yǎng)能力評估包括收養(yǎng)前開展的書面告知和能力調(diào)查評估、收養(yǎng)融合期開展的融合情況評估以及收

養(yǎng)安置后的跟進調(diào)查，評估后出具相應(yīng)評估報告。應(yīng)按照圖1的程序進行。

書面告知

評估準備

實施評估

出具報告

跟進調(diào)查

圖1收養(yǎng)能力調(diào)查評估流程

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6.2書面告知

民政部門收到收養(yǎng)登記申請有關(guān)材料后，經(jīng)初步審查收養(yǎng)申請人、送養(yǎng)人、被收養(yǎng)人符合《中華人

民共和國民法典》、《中國公民收養(yǎng)子女登記辦法》要求的，應(yīng)書面告知收養(yǎng)申請人將對其進行收養(yǎng)能

力評估，及時出具《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）。委托第三方機構(gòu)開展評估的，民政部門應(yīng)同

時書面告知受委托的第三方機構(gòu)。

6.3評估準備

6.3.1收養(yǎng)申請人收到《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B），7日內(nèi)前往評估機構(gòu)遞交證明材料。應(yīng)

同時提供以下證明材料：

——居民戶口簿、居民身份證（原件）；

——就業(yè)情況證明（工作證、勞動合同等）；

——由所在單位或者居民委員會出具的本人婚姻狀況和撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力等情況的證明，以

及收養(yǎng)申請人出具的子女情況聲明；

——夫妻雙方及共同生活家庭成員近三個月內(nèi)區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)體檢報告；

——家庭收入、財產(chǎn)證明、住房證明；

——個人信用信息報告；

——學(xué)歷證書、學(xué)位證書等受教育情況證明；

——由公安機關(guān)開具的無犯罪記錄證明；

——其他相關(guān)材料。

注：收養(yǎng)查找不到生父母的棄嬰、兒童的，提交收養(yǎng)申請人經(jīng)常居住地計劃生育部門出具的收養(yǎng)申請人生育情況證

明；其中收養(yǎng)非社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的棄嬰、兒童的，收養(yǎng)申請人提交收養(yǎng)人經(jīng)常居住地計劃

生育部門出具的收養(yǎng)人無子女的證明；公安機關(guān)出具的撿拾棄嬰、兒童報案的證明。

6.3.2民政部門收到收養(yǎng)申請及相關(guān)證明材料后，工作人員根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)初步確認收養(yǎng)申請人的

收養(yǎng)資格，對不符合收養(yǎng)資格的收養(yǎng)申請人及時說明緣由。

6.3.3收養(yǎng)申請人確認進行收養(yǎng)能力評估后，現(xiàn)場填寫《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》（見附錄A）、《收

養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書》（見附錄C）。

6.3.4民政部門安排收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人進行配對，原則上一個收養(yǎng)申請人配對機會不超過3次。

6.4評估實施

6.4.1能力調(diào)查評估

6.4.1.1評估要求

符合以下要求：

a)評估員根據(jù)評估需要，可以采取面談、資料查閱、實地走訪、鄰里訪問、信息核查、信函索證、

心理測試等多種方式進行評估，全面了解收養(yǎng)申請人的情況；

b)與收養(yǎng)申請人確認能力調(diào)查評估時間后，評估員應(yīng)根據(jù)收養(yǎng)申請人提供的證明材料，盡快安排

上門家訪、走訪調(diào)查，并根據(jù)走訪情況及時做好評估記錄，形成評估結(jié)論；

c)評估機構(gòu)自收到收養(yǎng)申請人所提交材料之日起30日內(nèi)完成能力調(diào)查評估，如有特殊情況，評

估期限可適當延長，最長不超過60日；

d)《收養(yǎng)能力調(diào)查評分表》（應(yīng)符合附錄E的規(guī)定）得分≥100分可進入融合期，收養(yǎng)申請人與

被收養(yǎng)人配對成功后，由民政部門與收養(yǎng)申請人簽訂《收養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G），

由收養(yǎng)申請人負責臨時照料被收養(yǎng)人。

6.4.1.2評估過程

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符合以下要求：

a)能力調(diào)查評估主要通過《收養(yǎng)能力調(diào)查評分表》（應(yīng)符合附E的規(guī)定）進行評分，輔之以《家

庭親密度與適應(yīng)性量表》（見附錄D）和《家庭及社區(qū)走訪調(diào)查記錄表》（見附錄F）；

b)《家庭親密度與適應(yīng)性量表》從家庭親密度和適應(yīng)性兩個維度進行評估。由家庭成員填寫，評

估員依據(jù)填寫情況，參考結(jié)果分析表（見附錄D.2）對收養(yǎng)申請人家庭的親密度與適應(yīng)性情況

進行評估；

c)《收養(yǎng)能力調(diào)查評分表》主要包括收養(yǎng)動機、道德品行、受教育程度、健康狀況、經(jīng)濟及住房

條件、婚姻家庭關(guān)系、共同生活家庭成員、撫育計劃、鄰里關(guān)系和社區(qū)環(huán)境10個方面；

d)評估員上門家訪與走訪調(diào)查時，應(yīng)根據(jù)實際情況如實填寫《收養(yǎng)能力調(diào)查評分表》(應(yīng)符合附

錄E的規(guī)定)和《家庭及社區(qū)走訪調(diào)查記錄表》（見附錄F），由收養(yǎng)申請人家庭成員填寫《家

庭親密度與適應(yīng)性量表》（見附錄D），從走訪申請人家庭的親戚、好友、鄰里三種對象側(cè)面

佐證收養(yǎng)申請人提交資料的真實性。

6.4.2融合情況評估

6.4.2.1評估要求

符合以下要求：

a)收養(yǎng)融合期不應(yīng)少于30日，不多于60日；

b)收養(yǎng)融合期期間，評估員對收養(yǎng)家庭定期或不定期上門家訪不應(yīng)少于2次，并及時做好記錄；

c)融合期情況調(diào)查符合《被收養(yǎng)人適應(yīng)情況評估表》（應(yīng)符合附錄H.1的規(guī)定）≥160分，《融

合期家庭功能評估表》（應(yīng)符合附錄H.2的規(guī)定）各維度平均得分≤2分，則符合收養(yǎng)資格；

d)評估員應(yīng)在收養(yǎng)融合期結(jié)束后完成融合期情況評估，并將評估結(jié)果及時告知收養(yǎng)家庭；

e)收養(yǎng)融合期滿，收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人能夠互相融合，具有繼續(xù)履行收養(yǎng)的意愿，收養(yǎng)申請人

與民政部門簽訂《收養(yǎng)協(xié)議》（應(yīng)符合附錄J的規(guī)定），并到收養(yǎng)登記機關(guān)辦理收養(yǎng)登記；

f)收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人不能互相融合，若收養(yǎng)融合期滿，則由評估小組復(fù)核后，可直接解除《收

養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G）；若收養(yǎng)融合期未滿，收養(yǎng)申請人應(yīng)及時向民政部門提

出終止收養(yǎng)融合期申請并辦理相關(guān)程序。

6.4.2.2評估過程

符合以下要求：

a)收養(yǎng)融合期評估內(nèi)容依據(jù)《收養(yǎng)融合期評估表》（應(yīng)符合附錄H的規(guī)定）進行，其中包括《被

收養(yǎng)人適應(yīng)情況評估表》（應(yīng)符合附錄H.1的規(guī)定）和《融合期家庭功能評估表》（應(yīng)符合附

錄H.2的規(guī)定）；

b)《被收養(yǎng)人適應(yīng)情況評估表》（應(yīng)符合附錄H.1的規(guī)定）內(nèi)容包括兒童生長發(fā)育狀況、生活方

面、人際關(guān)系、認知能力、行為習慣、學(xué)習態(tài)度等。分值越高表示被收養(yǎng)人進入收養(yǎng)家庭后成

長變化越明顯，被收養(yǎng)人越適應(yīng)該家庭生活，反之，越不適應(yīng)家庭生活；

c)《融合期家庭功能評估表》（應(yīng)符合附錄H.2的規(guī)定）根據(jù)《家庭功能評定（FAD）》量表制

作，評估員依據(jù)使用方法及注意事項，對收養(yǎng)家庭功能的問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、

情感介入、行為控制、總的功能進行評價。每一維度平均分值越低說明該家庭功能越健康，由

收養(yǎng)家庭內(nèi)12周歲以上成員分別填寫，作為融合期家庭功能情況的評估參考。

6.5出具報告

6.5.1收養(yǎng)能力評估小組和受委托的第三方機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估情況制作書面收養(yǎng)能力評估報告。收養(yǎng)能

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力評估報告包括正文和附件兩部分：正文部分包括評估工作的基本情況、評估內(nèi)容分析、評估結(jié)論等；

附件部分包括記載評估過程的文字、語音、照片、影像等資料。

6.5.2委托第三方機構(gòu)評估的，收養(yǎng)能力評估報告應(yīng)由參與評估人員簽名，交評估機構(gòu)負責人簽字批

準，并加蓋機構(gòu)公章。民政部門自行組織評估的，收養(yǎng)能力評估報告應(yīng)由收養(yǎng)能力評估小組成員共同簽

名。

6.5.3收養(yǎng)能力評估報告應(yīng)在收養(yǎng)申請人確認同意進行收養(yǎng)能力評估之日起60日內(nèi)作出。收養(yǎng)能力評

估期間不計入收養(yǎng)登記辦理期限。

6.5.4收養(yǎng)能力評估報告應(yīng)作為民政部門辦理收養(yǎng)登記的參考依據(jù)。

6.5.5收養(yǎng)申請人或送養(yǎng)人對收養(yǎng)能力評估的結(jié)論有異議，且有新的證據(jù)或證明材料，足以推翻原評

估結(jié)論的，在收到評估結(jié)果之日起5個工作日內(nèi)可以提出復(fù)查申請。

6.5.6復(fù)核應(yīng)自收養(yǎng)申請人或送養(yǎng)人現(xiàn)場提交復(fù)核申請之日起5個工作日內(nèi)完成，并將復(fù)核結(jié)果通知

當事人。

6.6跟進調(diào)查

6.6.1收養(yǎng)跟進調(diào)查期為3年。原則上第一年每半年跟進1次，后兩年每年跟進1次。跟進調(diào)查由評估員

開展，經(jīng)收養(yǎng)人同意，送養(yǎng)人可以參加。

6.6.2評估員每次開展收養(yǎng)跟進工作時應(yīng)提前與收養(yǎng)人協(xié)商時間。

6.6.3收養(yǎng)跟進調(diào)查時填寫《收養(yǎng)跟進調(diào)查報告》（應(yīng)符合附錄K的規(guī)定），應(yīng)在跟進工作后7日內(nèi)完

成，結(jié)束后5個工作日內(nèi)將回訪情況錄入信息系統(tǒng)，形成收養(yǎng)后回訪報告書。

6.6.4收養(yǎng)跟進主要調(diào)查收養(yǎng)家庭融合適應(yīng)情況、被收養(yǎng)人生理心理健康狀況、智力發(fā)育情況、受教

育情況等內(nèi)容。

6.6.5如遇收養(yǎng)家庭發(fā)生重大變故或者其他特殊情況的，無法繼續(xù)維持收養(yǎng)關(guān)系時，應(yīng)及時向民政部

門提交解除申請并辦理解除收養(yǎng)關(guān)系。

6.6.6評估員在收養(yǎng)跟進調(diào)查時，如果發(fā)現(xiàn)收養(yǎng)人不履行法定撫養(yǎng)義務(wù)，有虐待、遺棄等侵害未成年

養(yǎng)子女合法權(quán)益行為或收養(yǎng)家庭出現(xiàn)重大變故，不具備撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人能力的，應(yīng)及時通知送養(yǎng)人和

收養(yǎng)登記機關(guān)，促其依法履行職責、維護被收養(yǎng)人合法權(quán)益。

6.6.7送養(yǎng)人要求進行收養(yǎng)后回訪的，可以與收養(yǎng)人協(xié)商，收養(yǎng)人同意的，應(yīng)簽署《收養(yǎng)后回訪協(xié)議書》

（見附錄L）。

7評估檔案

7.1能力調(diào)查評估、融合情況評估、跟進調(diào)查的相關(guān)資料應(yīng)納入收養(yǎng)兒童檔案進行管理，需保管檔案

包括但不限于：

——《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》（見附錄A）；

——《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）；

——《收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書》（見附錄C）；

——《收養(yǎng)能力調(diào)查評分表》（應(yīng)符合附錄E的規(guī)定）；

——《家庭及社區(qū)走訪調(diào)查記錄表》（見附錄F）；

——《收養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G）；

——《收養(yǎng)融合期評估表》（應(yīng)符合附錄H的規(guī)定）；

——《收養(yǎng)能力評估報告》（應(yīng)符合附錄I的規(guī)定）；

——《收養(yǎng)協(xié)議》（見附錄J）；

——《收養(yǎng)跟進調(diào)查報告》（應(yīng)符合附錄K的規(guī)定）；

7

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——《收養(yǎng)后回訪協(xié)議書》（見附錄L）；

——其他證明材料復(fù)印件。

7.2評估資料由民政部門統(tǒng)一管理，評估資料保存期限為長期。

8監(jiān)督管理

8.1收養(yǎng)登記機關(guān)應(yīng)對收養(yǎng)評估機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督，建立監(jiān)督和考核約束機制，對評估

工作情況進行不定期抽查。評估機構(gòu)和評估員應(yīng)接受收養(yǎng)登記機關(guān)、收養(yǎng)申請人、送養(yǎng)人及社會監(jiān)督。

收養(yǎng)能力評估期間，評估員發(fā)現(xiàn)收養(yǎng)申請人及其共同生活家庭成員存在以下情形時，應(yīng)立即向民政部門

報告：

a)弄虛作假，偽造、變造相關(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實的；

b)參加非法組織、邪教組織的；

c)買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康行為的；

d)有持續(xù)性、經(jīng)常性的家庭暴力的；

e)有故意犯罪行為，判處或者有可能判處有期徒刑以上刑罰的；

f)患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾病的；

g)存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習的；

h)故意或者過失導(dǎo)致正與其進行融合的未成年人受到侵害或者面臨其他危險情形的；

i)有其他不利于未成年人身心健康行為的。

8.2第三方評估機構(gòu)開展收養(yǎng)能力評估不得收取任何費用。應(yīng)及時對收養(yǎng)能力評估所提供的數(shù)據(jù)進行

分析，提出持續(xù)改進的方案，對收養(yǎng)能力評估質(zhì)量的持續(xù)改進予以保障和監(jiān)督管理。

8.3第三方評估機構(gòu)嚴格審核評估員資質(zhì)，受委托的機構(gòu)和個人應(yīng)經(jīng)過市收養(yǎng)登記主管部門組織的相

關(guān)收養(yǎng)法律、法規(guī)和評估業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并經(jīng)過考核合格后，由民政部門頒發(fā)證書。

8.4收養(yǎng)申請人對評估機構(gòu)和評估員在收養(yǎng)過程中的違法、違規(guī)行為，可向收養(yǎng)登記機關(guān)或其他有關(guān)

部門檢舉、投訴。

8

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附錄A

（資料性）

收養(yǎng)申請家庭情況聲明

收養(yǎng)申請家庭情況聲明見圖A.1。

收養(yǎng)申請家庭情況聲明

本人,男，身份證號碼：，戶籍

地，本人，女，身份證號碼：，戶

籍地，本家庭資產(chǎn)（包括固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)）約為萬元，家庭收入約為

萬元/年；根據(jù)中國人民銀行征信平臺，家庭成員個人信用信息提示的內(nèi)容為

。本人及共同生活家庭成

員均不存在以下七種情形：

（一）弄虛作假，偽造、變造相關(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實；

（二）參加非法組織、邪教組織；

（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的行為；

（四）有持續(xù)性、經(jīng)常性的家庭暴力；

（五）有故意犯罪行為，判處或者可能判處有期徒刑以上刑罰的；

（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾?。?/p>

（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習。

以上聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應(yīng)的法律責任，本人愿意積極配合收養(yǎng)評估機構(gòu)調(diào)查

核實上述情況。

收養(yǎng)申請人簽名（男）：

收養(yǎng)申請人簽名（女）：

年月日

圖A.1收養(yǎng)家庭情況聲明

9

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附錄B

（資料性）

收養(yǎng)能力評估通知書

收養(yǎng)能力評估通知書見圖B.1。

收養(yǎng)能力評估通知書

收養(yǎng)申請人：身份證號：

收養(yǎng)申請人：身份證號：

為進一步規(guī)范收養(yǎng)行為，保障被收養(yǎng)兒童的合法權(quán)益和健康成長，根據(jù)《中華人民共和國民法

典》和民政部《收養(yǎng)能力評估辦法》等關(guān)于收養(yǎng)能力評估的相關(guān)要求，中國內(nèi)地公民在深圳市行政

區(qū)域內(nèi)收養(yǎng)子女，應(yīng)當進行收養(yǎng)能力評估。收養(yǎng)申請人應(yīng)當自收到《收養(yǎng)能力評估通知書》之日起

7日內(nèi)，攜帶相關(guān)證明材料到（評估方地址），

確認同意進行收養(yǎng)能力評估，并現(xiàn)場填報簽署《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》《收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書》

等。逾期未確認的，視為自動放棄評估。收養(yǎng)申請人需提供查驗的材料有：

（一）居民戶口簿、居民身份證（原件）；

（二）就業(yè)情況證明（工作證、勞動合同等）；

（三）由所在單位或者居民委員會出具的本人婚姻狀況和撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力等情況的證

明，以及收養(yǎng)人出具的子女情況聲明；

（四）夫妻雙方及共同生活家庭成員近三個月內(nèi)區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)體檢報告；

（五）家庭收入、財產(chǎn)證明、住房證明；

（六）個人信用信息報告；

（七）學(xué)歷證書、學(xué)位證書等受教育情況證明；

（八）由公安機關(guān)開具的無犯罪記錄證明；

（九）其它相關(guān)材料。

（收養(yǎng)登記機關(guān)蓋章）

年月日

注：本通知書一式三份，收養(yǎng)申請人一份，評估方一份，收養(yǎng)登記機關(guān)存檔一份。

圖B.1收養(yǎng)能力評估通知書

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附錄C

（資料性）

收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書

收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書見圖C.1。

收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書

為配合開展收養(yǎng)能力評估，本人，男，身份證號碼：；

本人，女，身份證號碼：,特授權(quán)（評估

方：）評估人員，身份證號碼：;

評估人員，身份證號碼：，代表本人就如下情況進行核實查

閱：

1.婚姻狀況；

2.生育狀況；

3.受教育情況；

4.工作單位及任職情況；

5.健康狀況；

6.住房、收入和家庭資產(chǎn)及負債情況；

7.有無違法犯罪記錄情況；

8.個人信用狀況。

本授權(quán)于年月日簽字生效。

特此聲明。

授權(quán)人（簽名）：被授權(quán)人簽字（簽名）：

被授權(quán)單位（蓋章）：

圖C.1收養(yǎng)能力評估個人授權(quán)書

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附錄D

（資料性）

家庭親密度與適應(yīng)性量表

D.1家庭親密度與適應(yīng)性量表

家庭親密度與適應(yīng)性量表見表D.1。

表D.1家庭親密度與適應(yīng)性量表

指導(dǎo)語：這里共有30個關(guān)于家庭關(guān)系和活動的問題。該問卷所指家庭是指與您共同食宿的小家庭。

請您按照家庭實際情況來填寫，回答時在右側(cè)五個不同的答案中選擇一個您認為適當?shù)拇鸢福⒃谒x

答案上打“√”。

答案得分為1-5分：不是=1，偶爾=2，有時=3，經(jīng)常=4，總是=5您家庭目前的實際情況是：

1.在有難處的時候，家庭成員都會盡最大的努力相互支持。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

2.在我們的家庭中每個成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

3.我們家的成員比較愿意與朋友商討個人問題而不太愿意與家人商

不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

討。

4.每個家庭成員都參與做出重大的家庭決策。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

5.所有家庭成員聚集在一起進行活動。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

6.晚輩對長輩的教導(dǎo)可以發(fā)表自己的意見。不是偶爾有時經(jīng)常總是

7.在家里，有事大家一起做。不是偶爾有時經(jīng)常總是

8.家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。不是偶爾有時經(jīng)常總是

9.家庭成員與朋友的關(guān)系比家庭成員之間的關(guān)系更密切。不是偶爾有時經(jīng)常總是

10.在家庭中，我們輪流分擔不同的家務(wù)。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

11.家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

12.家庭狀況有變化時，家庭平常的生活規(guī)律和家規(guī)很容易有相應(yīng)的

不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

改變。

13.家庭成員自己要作決策時，喜歡與家人一起商量。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

14.當家庭中出現(xiàn)矛盾時，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

15.在我們家，娛樂活動都是全家一起去做的。不是偶爾有時經(jīng)常總是

16.在解決問題時，孩子們的建議能夠被接受。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

17.家庭成員之間的關(guān)系時非常密切的。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

18.我們家的家教是合理的。不是偶爾有時經(jīng)常總是

19.在家中，每個成員習慣單獨活動。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

20.我們家喜歡用新方法去解決遇到的問題。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

21.家庭成員都能按照家庭所作的決定去做事。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

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表D.1家庭親密度與適應(yīng)性量表（續(xù)）

22.在我們家，每個成員都分擔家庭義務(wù)。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

23.家庭成員喜歡在一起度過業(yè)余時間。不是偶爾有時經(jīng)常總是

24.盡管家里有人有改變的想法，家里的生活規(guī)律和家規(guī)還是難以改變。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

25.家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。不是偶爾有時經(jīng)常總是

27.在家庭中，每個家庭成員的朋友都會受到極為熱情的接待。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

28.當家庭產(chǎn)生矛盾時，家庭成員會把自己的想法藏在心里。不是偶爾有時經(jīng)常總是

29.在家里，我們更愿意分開做事，而不太愿意全家一起做。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

30.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好。不是偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

注：本量表為家庭親密度與適應(yīng)性量表（FACESII-CV），共有30個項目，大約需25分鐘完成。

D.2家庭親密度與適應(yīng)性量表結(jié)果分析表

家庭親密度與適應(yīng)性量表結(jié)果分析表見表D.2

表D.2家庭親密度與適應(yīng)性量表結(jié)果分析表

親密度

I松散自由親密纏結(jié)

C（I＜55）（55≤I＜63.9）（63.9≤I＜71.9）（I≥71.9）

無規(guī)律

極端型中間型中間型極端型

（C≥57.1）

適

靈活

應(yīng)中間型平衡型平衡型中間型

（50.9≤C＜57.1）

性

有規(guī)律

中間型平衡型平衡型中間型

（44≤C＜50.9）

僵硬

極端型中間型中間型極端型

(C＜44)

使用方法及注意事項：

根據(jù)得分結(jié)果劃分為16種家庭類型，分為4種平衡型、4種極端型和8個中間型，親密度與適應(yīng)性分

數(shù)計算方法如下：

——親密度分數(shù)（I）=36分+第1、5、7、11、13、15、17、21、23、25、27、30題得分，再減去第

3、9、19、29題得分。

——適應(yīng)性分數(shù)（C）=12分+第2、4、6、8、10、12、14、18、20、22、26題得分，再減去第24、

28題得分。

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附錄E

（規(guī)范性）

收養(yǎng)能力調(diào)查評分表

收養(yǎng)能力調(diào)查評分表應(yīng)符合表E.1的規(guī)定。

表E.1收養(yǎng)能力調(diào)查評分表

收養(yǎng)申請人姓名：性別：身份證號碼：

收養(yǎng)申請人姓名：性別：身份證號碼：

評估項目評估內(nèi)容評估指標分值得分

收養(yǎng)申請人能夠遵守民法典的相關(guān)規(guī)定，認識到收養(yǎng)應(yīng)以保護被收

養(yǎng)人的利益為最佳原則，認識到收養(yǎng)應(yīng)當有利于被收養(yǎng)人的撫養(yǎng)和2

健康

對收養(yǎng)的認識

對收養(yǎng)后產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)充分掌握,對今后可能出現(xiàn)的情況有充分

2

心理準備

收養(yǎng)動機

收養(yǎng)申請人均能充分了解收養(yǎng)相關(guān)的國家、地方政策1

(16分)

愿意積極配合收養(yǎng)能力評估流程2

評估配合程度

愿意積極配合民政部門收養(yǎng)后繼續(xù)跟進2

出于愛心，喜歡小孩，想要為小孩創(chuàng)造更好的環(huán)境5

收養(yǎng)原因

希望通過收養(yǎng)使自己的家庭更完整3

收養(yǎng)承諾能夠承諾不遺棄、不虐待被收養(yǎng)人，將其健康撫養(yǎng)長大2

道德品行遵紀守法收養(yǎng)申請人均無違法犯罪記錄3

（5分）公序良俗遵守公共道德和秩序，尊老愛幼2

30-50周歲5

年齡50-60周歲3

年齡及受教60周歲及以上-10

育程度夫妻雙方均為大學(xué)本科及以上學(xué)歷5

（10分）夫妻一方為大專及以上學(xué)歷3

學(xué)歷水平

夫妻雙方均為高中或中專學(xué)歷1

夫妻雙方均為初中及以下學(xué)歷-10

夫妻雙方均身心健康，無重大疾病，生活完全自理，無精神健康問

5

題

夫妻雙方

健康狀況夫妻一方身心健康，另一方患有慢性病，但生活能夠自理3

（10分）夫妻雙方均患有慢性?。ǚ侵卮蠹膊。┑钅軌蜃岳?

共同生活家庭成共同生活家庭成員均身心健康，生活完全自理5

員健康狀況共同生活家庭成員有一人患有慢性病，但生活能夠自理3

經(jīng)濟及住房人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入3倍以上5

條件經(jīng)濟收入人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入2倍以上3

（40分）人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入1倍以上1

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表E.1收養(yǎng)能力調(diào)查評分表（續(xù)）

評估項目評估內(nèi)容評估指標分值得分

家庭收支平衡，無負債5

負債情況

家庭收支平衡，負債率低于50%，具備負債償還能力3

夫妻雙方均正常參加社會保險3

社會保障

夫妻雙方僅一方正常參加社會保險2

在本地定居時間超過5年5

定居時間在本地定居時間為3~5年3

在本地定居時間為1~3年1

自有產(chǎn)權(quán)住房，人均居住面積高于30平方米5

人均住宅面積自有產(chǎn)權(quán)住房，人均居住面積為15平方米~30平方米3

自有產(chǎn)權(quán)住房，人均住宅面積低于15平方米1

夫妻雙方均有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入（包括退休）5

經(jīng)濟及住房

職業(yè)情況一方有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入，另一方無固定職業(yè)但有穩(wěn)定經(jīng)濟來源3

條件

雙方均無固定職業(yè)但有穩(wěn)定經(jīng)濟來源1

（40分）

夫妻雙方均為深圳市戶籍3

戶籍情況

夫妻一方為深圳市戶籍2

為被收養(yǎng)人安排獨立的房間2

住房安排

被收養(yǎng)人房間內(nèi)配備了衣柜、書桌，有正常房間門1

衛(wèi)生環(huán)境家庭內(nèi)部衛(wèi)生狀況良好，無垃圾堆積、臟亂差等情況1

居住房屋內(nèi)電線狀況良好，無明顯電線磨損、老化、纏繞，亂搭電

電器安全1

線情況

房屋老化程度居住房屋建成不超過30年1

房屋內(nèi)無明顯消防安全隱患1

消防安全房屋周邊消防通道無堵塞1

家庭成員均了解火警電話，具有防火意識1

夫妻關(guān)系和諧穩(wěn)定，極少發(fā)生爭吵，無家庭暴力現(xiàn)象5

夫妻雙方關(guān)系

夫妻雙方偶爾爭吵，爭吵后能夠修復(fù)關(guān)系3

初婚家庭持續(xù)時間滿10年5

初婚家庭初婚家庭持續(xù)時間滿5~10年3

家

婚姻家庭初婚家庭持續(xù)時間未滿5年1

庭

關(guān)系離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿10年5

類

（15分）再婚家庭離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿5-10年3

型

離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿3-5年1

單親家庭單親家庭（一次離異或喪偶）、未婚1

家庭親密度與適

家庭親密度與適應(yīng)性測量結(jié)果為平衡型或中間型，無極端型情況10

應(yīng)性測量

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