中西醫(yī)結合異位妊娠優(yōu)勢病種診療規(guī)范

異位妊娠優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》第七版（張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社。2002年)制定。有停經史及早孕反應。腹痛，早期不明顯，有時一側下腹疼痛，輸卵管破裂時，突然一側下腹撕裂樣劇痛。陰道不規(guī)則出血，或可排除蛻膜管型或碎片。婦科檢查見陰道后穹窿飽滿、觸痛，宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。妊娠試驗（+），急性期血色素下降。后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超顯象宮腔空虛。2.西醫(yī)診斷：參照《婦產科學》（第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）《臨床診斷指南》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）制定。(1)輸卵管妊娠多有6—8周停經史。常表現(xiàn)為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管流產或破裂時，患者突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。不規(guī)則陰道流血史，量少，類似月經。由于腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克?？沙霈F(xiàn)腹部包塊。體格檢查可見貧血貌，嚴重者可見四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。有內出血時，腹部檢查可見腹膜刺激征、壓痛、反跳痛。出血量多可有移動性濁音。盆腔檢查可觸及患側附件有增大和壓痛的輸卵管腫塊。若有破裂出血，則陰道后穹窿飽滿，子宮頸舉痛明顯腹腔或陰道后穹窿穿刺可有血性液體。血或尿中HCG測定多為陽性或弱陽性。B超可見子宮略增大飽滿，宮腔內無胚囊光環(huán)，腔內可有多樣性回聲增強。附件區(qū)可有混合性包塊。病理學診斷見宮內組織物無絨毛及滋養(yǎng)細胞結構，但子宮內膜有蛻膜樣變化，腺體過度增生和分泌，有的呈現(xiàn)A—S反應。腹腔鏡檢查可見異位妊娠的輸卵管患處腫大或破裂，呈紫藍色，腹腔內可見不同程度積血。。(2)卵巢妊娠與輸卵管妊娠有同樣的診斷標準雙側輸卵管必須正常。胚囊種植于卵巢上。胚胎種植的卵巢必須有卵巢固有韌帶與子宮相連。病理學檢查證實胚囊壁上有卵巢組織。(3)腹腔妊娠停經史。卵巢必須正常，無近期妊娠的證據。無子宮腹膜瘺形成。妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等的可能性。(4)宮頸妊娠婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮。B超提示妊娠產物完全在宮頸管內，宮腔內沒有孕囊回聲。同輸卵管妊娠表現(xiàn)。(二)證侯診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）、《中醫(yī)婦科學》第七版（張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002年）制定。1.未破損期證候：停經妊娠，可有早孕反應，或下腹一側有隱痛，雙合診可觸及一側附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗位陽性，脈弦滑。2.已破損期(1)休克型證候：突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細數無力。并有腹部及婦科檢查的體征。(2)不穩(wěn)定型證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕，可觸及界限不清的包塊，兼有少量陰道流血，血壓平穩(wěn)，脈細緩。(3)包塊型證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，脈細澀。二、治療方案（以輸卵管異位妊娠為標準）（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥治法：活血化瘀、殺胚消徵。推薦方藥：宮外孕11號方為基礎方加減。主要成分：丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術、花粉、穿心蓮、蜈蚣、紫草、連翹、皂刺、夏枯草、白芷、元胡、甘草。上方丹參、赤芍、桃仁、紫草活血、涼血、化瘀；花粉、穿心蓮、蜈蚣清熱殺胚；三棱、莪術、連翹散結消徵；皂刺、夏枯草、白芷托毒消徵；元胡止痛；甘草調和諸藥。加減：兼氣血兩虛、心悸氣短者，酌加黨參、黃芪、當歸以益氣養(yǎng)血。中成藥：穿心蓮片，喜炎平注射液。（二）中醫(yī)非藥物療法治療雙柏散外敷：側柏葉、大黃、黃柏、薄荷、澤蘭。上藥共為末，每200g為1份，蜜糖水調勻，紗布包裹敷于下腹部，每次30分鐘，每日2次，血HCG下降不滿意的，可在雙柏散內酌加麝香。其他療法1.中藥保留灌腸基本方：丹參、赤芍、三棱、莪術、桂枝。上方根據寒熱虛實的辨證不同隨癥加減，煎藥取汁約200ml，取適宜溫度，保留灌腸。2.中藥外敷方劑組成：黃連、黃芩、黃柏、大黃、白芷、川椒目、紫草、丹參、赤芍。以上諸藥打末，辨證屬于實熱證者用蜜糖水調藥末，虛寒證者用艾葉提取液調藥末，成糊狀，裝藥包外敷下腹部。3.中藥離子導入選擇用中藥保留灌腸的基本方，應用經皮給藥治療儀進行中藥離子導入，達到治療效果。(四)手術治療1.手術適應癥：生命體征不穩(wěn)定或腹腔內有出血者；診斷不明確者；血β—HCG水平較高或宮外孕包塊大者；期待療法或藥物保守治療禁忌癥者；藥物保守治療失敗者；隨診不可靠者；患者要求手術者。2.手術步驟（1）輸卵管切除術：為常用方法，尤其適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者。在切除前，要常規(guī)檢查對側輸卵管情況。手術時常見腹膜呈紫蘭色，表示腹腔內有大量積血，可先作一小切口，將腹腔內血液吸入，然后擴大切口，進腹腔后，如發(fā)現(xiàn)出血未止，可用環(huán)鉗或止血鉗鉗夾患側近子宮角端的輸卵管以止血并用作牽引。從傘端開始，用止血鉗緊挨輸卵管逐段鉗夾、切斷輸卵管系膜直到子宮角，然后作楔形切口切除輸卵管，輸卵管系膜作分段縫扎，宮角切口作“8”字縫合，并可先在宮角穿過縫線，再楔形切除輸卵管間質部，隨即拉緊縫線，最后對合前后葉，并將圓韌帶縫于宮角的后方，覆蓋切口粗糙面，以防粘連。（2）保留患側輸卵管手術，即保守性手術。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者?？蛇M行妊娠產物擠出法、輸卵管切開再縫合和病變部位切除。（1）按常規(guī)切開腹壁各層，探查盆腔后，提輸卵管于手術野，取輸卵管遠端做十字形或形切口。（2）紋式鉗輕輕提起切口的邊緣。（3）將輸卵管粘膜面翻出，在無血管區(qū)管壁上作數個短的縱形切開，使之成花瓣狀或者類似自然傘形態(tài)。（4）用4—0無損傷可吸收縫線仔細地將輸卵管粘膜面與漿膜面間斷縫合，使輸卵管的切口邊緣無出血，而又有自然傘形態(tài)。（5）保留抗生素、透明質酸酶、糖皮質激素和解痙類等防粘連的藥物。3.手術后中藥參與（1）異位妊娠術后在一般治療的基礎上，給予患者通腑和胃、益氣養(yǎng)陰中藥治療，則氣血精液可正常輸布脾健胃和，升清辟濁之司可，濁氣下降，則胃納好轉，另當精液四布，則四肢榮養(yǎng)有源，服用中藥后乏力、腹脹、納食乏力可見緩解，胃腸功能得以恢復，促進排氣，亦利于術后傷口愈合及機體功能恢復。(2)后期調理適用于對于保留患側輸卵管患者術后或經藥物保守治療后，手術后要應用中藥軟堅散結，理氣消癥，中藥煎劑可口服及保留灌腸，同時配合理療，促進患側輸卵管炎癥吸收，改善盆腔環(huán)境、恢復輸卵管纖毛蠕動功能，提高正常妊娠率，滿足再次生育的要求，避免再次異位妊娠的幾率。采用治則：軟堅散結，理氣消癌。（1）中藥口服方：宮外孕11號方為基礎加減。結合辨證，加強軟堅散結，活血消徵的功能，可加用浙貝、連翹、山甲珠、公英、紅藤、川樸、枳殼等。（2）中藥保留灌腸：桃仁、丹參、赤芍、三棱、莪術、蒲公英、敗醬草、紅藤、紫草等。4.并發(fā)癥、不良反應及處理當內出血較多，出現(xiàn)貧血、休克、感染等并發(fā)癥時，做好吸氧、輸液、輸血、急癥手術的準備；適當給予抗炎治療，要嚴密觀察患者生命體征及陰道流血情況，定時測量體溫、血壓、脈搏，向患者及家屬交代用藥的目的，提高用藥的依從性；生活起居有規(guī)律，避免勞累，飲食應清淡。三、療效評價(一)評價標準根據中國中西醫(yī)結合婦產科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂的《異位妊娠中西醫(yī)結合療效標準》評定療效。痊愈：癥狀體征消失，血HCG值測定正常，B超及婦科檢查包塊消失，月經正常來潮。有效：B超檢查包塊明顯縮小，血HCG轉陰性或下降，陰道流血減少。無效：B超檢查包塊未見縮小，血HCG仍陽性，陰道持續(xù)流血而轉手術。（二）評價方法：采用中醫(yī)證候學評價與實驗室檢查相結合的方法。1.中醫(yī)證候學評價中醫(yī)癥狀積分表。積分評分根據主次證及癥狀的輕重程度給分，主證據癥狀分為無、輕、中、重，分別給予0，2，4，6分。次證據癥狀分為無、輕、中、重，分別給予0，1，2，3分。2.中醫(yī)證候學評分評價標準痊愈：證候、體征積分和減少≥95%；顯效：證候、體征積分和減少≥70%；有效：證候、體征積分和減少≥30%；