醫(yī)療糾紛申請書范文

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)療糾紛申請書范文尊敬的醫(yī)療機構負責人：

您好！我謹以此函向貴機構提交一份關于醫(yī)療糾紛的申請書，希望能夠得到您的關注和支持。在此，我鄭重承諾，我所提供的信息均屬真實、準確，并愿意承擔相應的法律責任。

一、案件基本情況

患者姓名：張三（化名）

性別：男

年齡：45歲

就診時間：2021年8月1日

就診醫(yī)院：貴陽市某醫(yī)院

就診科室：心內(nèi)科

診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

治療方式：冠狀動脈介入手術（PCI）

患者張三因“胸痛一周，加重兩小時”就診于貴陽市某醫(yī)院心內(nèi)科。經(jīng)醫(yī)生診斷，患者患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需接受冠狀動脈介入手術（PCI）。在術前，患者及家屬被告知手術風險，并簽署《手術同意書》。然而，在手術過程中，患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致心力衰竭、急性腎衰竭，最終經(jīng)搶救無效死亡。

二、糾紛產(chǎn)生原因

1.手術過程中，醫(yī)生未能嚴格按照操作規(guī)程進行，導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.術前評估不充分，未充分告知患者及家屬手術風險，導致患者在未知情的情況下接受手術。

3.術后搶救措施不力，未能及時有效地處理患者并發(fā)癥，導致患者死亡。

三、申請事項

1.貴機構對此事進行調(diào)查，核實事實真相，并依法作出處理。

2.承擔患者死亡的經(jīng)濟賠償責任，包括但不限于喪葬費、死亡賠償金等。

3.對涉及此事的醫(yī)務人員進行嚴肅處理，確保此類事件不再發(fā)生。

4.書面答復申請人關于此事的處理結果。

四、法律依據(jù)

1.《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

2.《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，未按照法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等要求告知患者及其家屬的，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

3.《中華人民共和國侵權責任法》第五十九條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即采取緊急措施進行搶救。因搶救措施不當，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

五、證據(jù)材料

1.患者就診病歷資料

2.手術同意書

3.患者死亡證明書

4.尸檢報告（如有）

5.其他支持申請人主張的相關證據(jù)

六、申請日期

2021年9月1日

敬請貴機構給予關注，并盡快書面答復申請人關于此事的處理結果。在此期間，申請人將積極配合貴機構進行調(diào)查，以維