骨盆骨折的急診處理措施

骨盆骨折的急診處理措施匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄01骨盆骨折概念04危急值相關(guān)03臨床應(yīng)用02指標(biāo)解讀05注意事項(xiàng)01骨盆骨折概念骨盆骨折概念骨折定義：當(dāng)骨骼承受的力量超過自身強(qiáng)度時(shí)，骨骼的連續(xù)性和完整性遭到破壞，就會(huì)發(fā)生骨折。骨折的主要表現(xiàn)包括骨折處疼痛、腫脹、畸形、異?；顒?dòng)，以及可能出現(xiàn)骨擦音或骨擦感等。在嚴(yán)重情況下，患者可能會(huì)出現(xiàn)休克。骨盆骨折定義：外界暴力作用于骨盆，導(dǎo)致骨盆的結(jié)構(gòu)遭到破壞，這就是骨盆骨折。骨盆骨折常常伴有內(nèi)臟、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其病死率和傷殘率都比較高，因此需要特別重視。02骨盆的解剖結(jié)構(gòu)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)組成與結(jié)構(gòu)：骨盆由骶骨、髂骨、恥骨、坐骨等共同組成，形成一個(gè)完整的環(huán)形結(jié)構(gòu)。骨盆的前方通過恥骨聯(lián)合相連接，后方則由髂骨與骶骨形成骶髂關(guān)節(jié)。骨盆任何一部分的損傷、分離或移位，都可能導(dǎo)致另一部分發(fā)生繼發(fā)性損傷。骨盆環(huán)分區(qū)：骨盆可分為前環(huán)和后環(huán)。前環(huán)由恥骨支、恥骨聯(lián)合構(gòu)成，相對較為薄弱。后環(huán)由骶骨、髂骨及骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成，骨盆的穩(wěn)定主要取決于后環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性以及骶髂后韌帶群的共同作用。如果骨盆骨折合并骨盆后方移位，或者骶髂后韌帶受到損傷，往往提示骨盆不穩(wěn)定，患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，預(yù)后也相對較差。骨盆的解剖結(jié)構(gòu)生理功能：骨盆具有支撐身體的作用，它是軀干和下肢之間的關(guān)鍵支撐點(diǎn)，能夠承受上半身的重量并將其傳遞到下肢。骨盆還能保護(hù)內(nèi)臟器官，它作為腹腔和盆腔的分界線，保護(hù)著腹腔和盆腔中的腸道、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)等重要器官。骨盆通過連接大腿骨和骨盆骨，參與了人體的行走、奔跑、跳躍等許多重要運(yùn)動(dòng)，并且其位置和角度會(huì)影響人體的姿勢，進(jìn)而影響身體的平衡、穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)效率。03致病原因與損傷機(jī)制致病原因與損傷機(jī)制致病原因創(chuàng)傷因素：直接暴力是導(dǎo)致骨盆骨折的常見原因之一，例如左右側(cè)面或前后面被車輛或倒塌重物擠壓，高空墜落等。戶外工作者和從事交通職業(yè)的工作者由于工作環(huán)境的特殊性，更容易受到這類直接暴力的影響，是骨盆骨折的常見易患人群。嚴(yán)重交通事故也常常會(huì)造成骨盆損傷。骶尾或尾骨受到直接暴力，如跌倒、坐地傷，可引起骶骨骨折或尾骨脫位，這種情況常見于汽車、摩托車司機(jī)，高空作業(yè)的工人、行人及老年人等。間接暴力是通過縱向傳導(dǎo)、杠桿作用或扭轉(zhuǎn)作用，使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。比如患者在車禍中傷及下肢體，力量由膝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，可能導(dǎo)致髖臼后壁骨折。致病原因與損傷機(jī)制致病原因其他因素：骨骼腫瘤、炎癥等病變會(huì)降低骨骼的強(qiáng)度，從而引發(fā)病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥也是導(dǎo)致骨折的重要因素，尤其是在骸部、手腕部和脊椎等部位，骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。長期、反復(fù)的輕微損傷，日積月累可引起肢體特定部位的骨折，這被稱為積累性勞損。從年齡因素來看，兒童及老年人由于骨骼的特點(diǎn)，相較于成年人更容易發(fā)生骨折。致病原因與損傷機(jī)制損傷機(jī)制外旋暴力：外旋暴力常由于外力作用于髂后上棘，或者作用于單髖或雙髖上的強(qiáng)力外旋力所造成。這種暴力會(huì)引起

“開書樣”損傷，主要表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合分離。如果外力進(jìn)一步延伸，還可導(dǎo)致骶髂前韌帶和骶棘韌帶損傷。內(nèi)旋暴力：內(nèi)旋暴力或側(cè)方擠壓力可由暴力直接作用在髂嵴上產(chǎn)生，會(huì)使半骨盆向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成所謂的“桶柄式”骨折。外力也可間接通過股骨頭作用于骨盆，從而產(chǎn)生同側(cè)損傷。垂直剪切力：垂直剪切力屬于縱向暴力，它能夠造成骨盆的縱向明顯移位和廣泛的軟組織破壞，對骨盆的穩(wěn)定性造成極大的影響。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型癥狀：骨折處疼痛：所有骨折均有疼痛，活動(dòng)或移動(dòng)骨折處時(shí)疼痛加重，局部壓痛明顯。腫脹：骨折時(shí)，血管破裂出血，可在骨折處形成血腫，也可導(dǎo)致軟組織水腫，損傷部位皮膚可呈青色、紫色或黃色等?；危汗钦鄱税l(fā)生移動(dòng)，可導(dǎo)致骨折處外形發(fā)生改變，可以表現(xiàn)為長度縮短，形成非正常的角度，甚至出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)典型癥狀：異?；顒?dòng)：正常情況下不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)異?；顒?dòng)。骨擦音或骨擦感：骨折后完整的骨骼可能分成多段，骨折端相互摩擦?xí)r，可有骨擦音或骨擦感。臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱：骨折后短時(shí)間內(nèi)體溫一般正常，出血量較大者，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，多不超過38℃，如果發(fā)生感染，則可出現(xiàn)高熱。休克：大量出血可導(dǎo)致出血性休克，可表現(xiàn)為口渴、冷汗、皮膚蒼白、煩躁、呼吸急促等，病情加重可發(fā)展為四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)鉗、神志淡漠、昏迷等表現(xiàn)。05骨盆骨折的分類骨盆骨折的分類一、按骨折部位分類骨盆邊緣撕脫骨折：在青少年運(yùn)動(dòng)損傷里較為常見。髂骨翼骨折：往往是擠壓暴力造成的。骶尾骨骨折：尾骨骨折通常源于跌倒坐地。骨盆環(huán)骨折：多因高能量外力引發(fā)，像擠壓、撞碾、高處墜落，交通事故更是首要致傷原因，部分撕脫骨折由肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致。該類骨折出血量大，易引發(fā)休克，還可能合并膀胱、尿道、直腸、血管神經(jīng)損傷等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，受傷部位伴有疼痛、腫脹、瘀斑

。骨盆骨折的分類二、按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類（Tile-Müller）A.穩(wěn)定骨折A1：后環(huán)完整，僅是撕脫性質(zhì)未累及骨盆環(huán)，細(xì)分有髂前上棘、髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)處的撕脫。A2：雖累及骨盆環(huán)，但對穩(wěn)定性影響輕微，由直接暴力造成，包含髂骨翼、前環(huán)單側(cè)、前環(huán)雙焦點(diǎn)骨折。A3：后環(huán)完整，是骶尾部到S2的橫行骨折，又分骶尾脫位、骶骨有無移位幾種情況。B.后環(huán)不完全破裂，部分穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)B1：單側(cè)外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，呈“翻書樣”損傷，涉及骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)破裂、骶骨骨折。B2：單側(cè)后環(huán)不完全破裂且內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因外側(cè)壓力而起，像前側(cè)壓縮骨折、骶髂關(guān)節(jié)部分骨折等類型。B3：雙側(cè)后環(huán)不完全破裂，有雙側(cè)“翻書樣”、“翻書樣”與側(cè)方壓縮結(jié)合、雙側(cè)側(cè)方壓縮這些狀況。骨盆骨折的分類二、按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類（Tile-Müller）C.后環(huán)完全破裂，不穩(wěn)定C1：單側(cè)后環(huán)完全破裂，可經(jīng)髂骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位、骶骨骨折。C2：雙側(cè)損傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)垂直不穩(wěn)

。C3：雙側(cè)損傷，雙側(cè)完全不穩(wěn)。骨盆骨折的分類三、按暴力方向分類前后擠壓型（APC型）APCI型：恥骨聯(lián)合分離不超2.5cm，伴有恥骨支垂直骨折，后方韌帶復(fù)合體完整。APCII型：恥骨聯(lián)合分離超2.5cm，多韌帶斷裂，呈開書樣旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直方向穩(wěn)定。APCIII型：在II型基礎(chǔ)上，關(guān)鍵韌帶全斷，骨盆穩(wěn)定性徹底喪失，常伴血管損傷。側(cè)方擠壓損傷（LC型）LCI型：后方來的暴力致傷側(cè)髂骨壓縮、恥骨支橫行骨折，屬穩(wěn)定骨折。LCII型：前方暴力讓傷側(cè)髂骨在骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)骨折，有后方韌帶復(fù)合體損傷，垂直穩(wěn)定。LCIII型：側(cè)方暴力延續(xù)到對側(cè)骨盆，損傷對側(cè)多條韌帶，造成開書樣損傷。垂直剪切損傷（VS）：軸向暴力破壞骨盆前后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性完全喪失。復(fù)合型損傷（CM型）：不同方向暴力共同作用的結(jié)果，常見組合是LC+VS。骨盆骨折的分類三、按暴力方向分類損傷類型形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)及穩(wěn)定性側(cè)方擠壓型（LC型）骨盆環(huán)錯(cuò)位骨折血管、神經(jīng)及膀胱損傷側(cè)方擠壓型（LC型）-1骶骨嵌插骨折，韌帶完整穩(wěn)定側(cè)方擠壓型（LC型）-2髂骨新月型骨折旋轉(zhuǎn)方向穩(wěn)定，垂直方向不穩(wěn)定側(cè)方擠壓型（LC型）-3一側(cè)骨盆LC1型或2型損傷，對側(cè)骨盆APC型損傷不穩(wěn)定前后擠壓型（APC型）恥骨聯(lián)合分離大量出血前后擠壓型（APC型）-1恥骨聯(lián)合分離<2.5cm穩(wěn)定前后擠壓型（APC型）-2恥骨聯(lián)合分離>2.5cm，骶髂關(guān)節(jié)間隙前方增寬旋轉(zhuǎn)方向穩(wěn)定，垂直方向不穩(wěn)定前后擠壓型（APC型）-3恥骨聯(lián)合分離>5cm，骶髂關(guān)節(jié)間隙前方及后方均增寬不穩(wěn)定垂直剪切型（VS型）一側(cè)骨盆垂直方向上移位，恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)骨折內(nèi)臟損傷，不穩(wěn)定復(fù)合型LC、APC及VS型的復(fù)合骨折表現(xiàn)多樣06骨盆骨折的并發(fā)癥骨盆骨折的并發(fā)癥腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉較多，鄰近又有許多動(dòng)脈和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨盆骨折后可引起廣泛出血，形成巨大血腫。該血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘税Y狀，并可能出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激表現(xiàn)。尿道或膀胱損傷：在骨盆骨折的患者中，應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷多見。當(dāng)患者存在雙側(cè)恥骨支骨折以及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道損傷的發(fā)生率較高。骨盆骨折的并發(fā)癥直腸損傷：除非骨盆骨折伴有會(huì)陰部開放性損傷，否則直腸損傷并不是常見的并發(fā)癥。直腸破裂若發(fā)生在腹膜返折以上，可引起彌漫性腹膜炎；若在返折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，且常為厭氧菌感染。神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受傷?；颊呖沙霈F(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部感覺喪失。在S1神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)，還可出現(xiàn)踝反射消失，但很少發(fā)生括約肌功能障礙。07骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理早期急救30分鐘預(yù)案流程：急診接診骨盆損傷患者后，需在

30分鐘內(nèi)迅速判斷患者是否存在壓榨創(chuàng)傷、外出血等情況。隨后進(jìn)行復(fù)蘇搶救，包括保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等操作。同時(shí)，進(jìn)行全面的診斷，如通過影像學(xué)檢查確定骨折情況。對骨折部位進(jìn)行固定，并采取有效的止血措施。骨盆骨折的急診處理早期急救ABCDEF方案：A代表氣道（airway），要確保呼吸道通暢，注意胸部是否有伴發(fā)傷，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、胸腔閉式引流。B代表出血（bleeding），需擴(kuò)充血容量，輸注5L液體和血后，給予2-3個(gè)單位新鮮凍干血漿和7-8單位血小板；可使用抗休克褲，監(jiān)測凝血指標(biāo)；還可靜脈推注7.5%高滲鹽溶液200ml，并通過外固定器固定不穩(wěn)定骨盆骨折。C代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），可采取過度通氣，保持PCO2在30-35mmHg，使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。D代表消化（disgestive），要檢查腹內(nèi)臟器是否損傷，可進(jìn)行臍上診斷性腹腔灌洗、腹部B超。E代表排泄（excretory），關(guān)注尿道、膀胱是否損傷。F代表骨折（fracture），檢查其它部位骨與關(guān)節(jié)是否有損傷。骨盆骨折的急診處理早期急救第一黃金時(shí)間：傷后4-6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵的救治時(shí)間在此期間，應(yīng)采取正確的復(fù)蘇路線，實(shí)施合理的早期急救措施，有效地控制大出血，按照損傷控制理論處理合并傷，并簡單有效地恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性。骨盆骨折的急診處理急救流程第一步---迅速評估、液體復(fù)蘇迅速評估與復(fù)蘇：在接診患者后的一小時(shí)內(nèi)，這是黃金急救時(shí)間。首先要迅速對患者的病情進(jìn)行評估，進(jìn)行全面的物理檢查，包括生命體征監(jiān)測、受傷部位檢查等。然后按照ABC原則進(jìn)行搶救復(fù)蘇，即開放氣道（Airway），保持呼吸道通暢；進(jìn)行呼吸支持（Breathing），確?；颊吆粑?；維持循環(huán)穩(wěn)定（Circulation），建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。骨盆骨折的急診處理急救流程第一步---迅速評估、液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇三階段方案：第一階段為活動(dòng)性出血期（8小時(shí)內(nèi)），此階段以平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞為主，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，以維持血壓和組織灌注。第二階段是血管外液體扣押期（組織水腫1-3天），此時(shí)需要膠體與晶體液相結(jié)合，以糾正液體失衡和組織水腫。第三階段為血管再充盈期（3天后-休克恢復(fù)期），應(yīng)減少輸液量，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)體內(nèi)多余液體排出，減輕心臟負(fù)擔(dān)。骨盆骨折的急診處理急救流程第二步---臨時(shí)骨盆固定、介入動(dòng)脈栓塞臨時(shí)骨盆固定方法：骨盆束縛帶操作快速、簡便，經(jīng)大轉(zhuǎn)子固定較為推薦，其優(yōu)點(diǎn)是不妨礙腹部檢查、腹股溝血管穿刺、血?dú)夥治龅炔僮?。床單固定法因花費(fèi)較低且固定裝置容易獲得，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。PASG（沖氣式抗休克服）簡單快速、安全可逆，具有骨折夾板作用，院前、院內(nèi)急救均可應(yīng)用，但存在腹部和下肢可視度降低、評估機(jī)會(huì)減少，充血性心衰患者禁忌，肺活量減少等缺點(diǎn)。外固定架能夠臨時(shí)固定骨盆，減少骨盆容量，有效減少出血量，操作方便，有研究表明其可降低死亡率，減少輸液量。C-clamp（C型鉗）也是一種臨時(shí)固定工具。骨盆骨折的急診處理急救流程第二步---臨時(shí)骨盆固定、介入動(dòng)脈栓塞介入止血法：經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞屬于微創(chuàng)止血方法，具有創(chuàng)傷小、效果好的優(yōu)點(diǎn)。其適用于中等量出血的情況，栓塞部位通常為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞劑可選用血凝塊、明膠海綿。該方法對于出血量大、生命體征不平穩(wěn)者不適用，在操作前需評估病人在造影期間有無心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要注意栓塞后可能再次出血，穿刺部位需及時(shí)壓迫。此外，該方法對設(shè)備和技術(shù)要求嚴(yán)格。骨盆骨折的急診處理急救流程第三步---外科干預(yù)止血紗布填塞：針對開放性骨盆骨折、靜脈叢出血，紗布填塞是一種簡單有效的止血方法。若結(jié)合外固定支架使用，效果更佳。暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷：適用于其他止血措施不能奏效的情況。其指征包括3-6小時(shí)內(nèi)輸血3000ml以上生命體征仍不穩(wěn)定者、休克不能糾正者以及頑固性出血患者。該方法能夠快速阻斷盆腔血供，達(dá)到有效止血的目的。阻斷位置應(yīng)在腎動(dòng)脈分支以下（必要時(shí)可加造影劑透視確定，一般在L1平面以下），阻斷時(shí)間為60-90分鐘，可開放球囊、間歇阻斷。意義在于阻斷后血液只進(jìn)不出，能夠保證主要臟器的血供，為進(jìn)一步搶救爭取時(shí)間，同時(shí)便于手術(shù)操作，使視野清楚，減少手術(shù)時(shí)間，且操作簡單迅速，效果確切。骨盆骨折的急診處理急救流程第三步---外科干預(yù)止血髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：適用于腹膜后血腫、廣泛盆腔滲血的情況，可聯(lián)合暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用，可單側(cè)或雙側(cè)結(jié)扎。雖然對于其止血效果國內(nèi)外存在一定爭議，有學(xué)者認(rèn)為盆腔側(cè)枝循環(huán)豐富，結(jié)扎后不能達(dá)到止血目的，但大多數(shù)學(xué)者持肯定態(tài)度，部分學(xué)者建議雙側(cè)結(jié)扎才有確切效果。血管損傷修復(fù)：當(dāng)骨盆骨折合并休克時(shí)，血管損傷率約50%，死亡率極高。對于經(jīng)介入治療不能控制的出血以及經(jīng)血管造影確診的較大動(dòng)靜脈損傷，應(yīng)盡早進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)方式包括直接修復(fù)、血管移植或使用人造血管。骨盆骨折的急診處理急救流程第四步---合并傷的處理尿道及膀胱損傷：在骨盆骨折中，尿道及膀胱損傷較為常見，發(fā)生率