心律失常與中西醫(yī)結(jié)合

心律失常

與中西醫(yī)結(jié)合高克儉2008.07.中國中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科動(dòng)作電位圖與心電圖復(fù)極關(guān)聯(lián)QRS波群T波ST段01234動(dòng)作電位曲線的4個(gè)時(shí)相心電圖波形與動(dòng)作電位曲線的關(guān)系靜息電位0mV－90mVIto3Ik(Ikr,Iks,Ik1)(Ikl)2相K+外流↓；3相K+外流↑Isi第二內(nèi)向電流(標(biāo)志為ICa)L型鈣通道，還有Ikr,Iks,Ikur-40mV內(nèi)入性整流INa快速內(nèi)流（第一內(nèi)向電流）Ica.f快速Ca2+流If(Na+)是決定浦肯野快反應(yīng)自律起搏活動(dòng)的主要離子流Ik1,IK-ATP,IK-Ach,INa/K,INa/Ca,背景電流1/12/202520相1相2相3相4相4相0相快反應(yīng)纖維動(dòng)作電位圖慢反應(yīng)纖維動(dòng)作電位圖4相0相Ik通道的激活和逐漸增強(qiáng)所造成的K+外向流，是導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞復(fù)極的原因。Ik通道在膜復(fù)極達(dá)-40mV時(shí)逐漸失活，K+外流因此漸漸減少，導(dǎo)致膜內(nèi)正電荷逐漸增加而形成4期除極，是竇房結(jié)細(xì)胞4期自動(dòng)除極的最重要的離子基礎(chǔ)-70mV-40mV0mV0mV-70mV-90mV引起Ca2+內(nèi)向流Ica(緩慢第二內(nèi)向電流)Isi通道）超極化If(內(nèi)向鈉流)起搏電流為主1/12/20253心律失常研究進(jìn)展離子通道病電生理研究抗心律失常藥物介入診斷治療1/12/20254心血管離子通道病的分類★遺傳性離子通道病如長QT綜合征(LQTS),Brugada綜合征(BS)；先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)病(CCD)；特發(fā)性心室顫動(dòng)(IVF)；家族性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)和心房顫動(dòng)(AF)等由特定的基因缺陷而導(dǎo)致的疾病?！铽@得性心血管離子通道病諸如擴(kuò)張性和肥厚性心肌病，高血壓病和動(dòng)脈硬化，冠心病等是離子通道異常-遺傳因素和環(huán)境因素共同或相互作用而致的疾病。1/12/20255遺傳性離子通道病先天性長QT綜合征（LQTS）★Jervell-Lange-Nielson綜合征（JLNS）：伴有耳聾，分三型：▲JLN1(KCNQ1)、JLN2(KCNE1)、JLN3(No)★Romano-Ward綜合征（RWS）：不伴耳聾分七型：▲LQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2),LQT3(SCN5A),LQT4(ANK2,多伴房顫),LQT5(KCNE1),LQT6(KNCE2),LQT7(KCNJ2,三聯(lián)征：周期性麻痹、骨骼發(fā)育異常和室性心律失常)。嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome)也伴QT延長，部分患者的致病基因同LQT3?！颎amstorp綜合征：不伴耳聾，伴有低血鉀1/12/20256除極障礙引起的折返1.除極障礙的原因：心肌梗死、細(xì)胞外高鉀等使鈉通道失活，細(xì)胞內(nèi)酸（H+）中毒和細(xì)胞內(nèi)鈣超載，促使裂隙通道關(guān)閉，保護(hù)臨近細(xì)胞免受H+、Ca2+上升的威脅。鈉通道失活不能除極，減少心肌細(xì)胞耗能。從整體看，構(gòu)成了傳導(dǎo)阻滯，形成了梗死區(qū)的折返激動(dòng)。2.基因表達(dá)異常對鈉通道的影響：SCN5A基因突變，構(gòu)成鈉內(nèi)流失活，表現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，形成Brugada綜合征。SCN5A過度表達(dá)可使復(fù)極期鈉內(nèi)流增加，形成Ⅲ型QT延長綜合征（LQT3）。3.治療中的主注意事項(xiàng)：由鈉內(nèi)流引起的心律失常，抗心律失常藥物要謹(jǐn)慎使用：應(yīng)用適當(dāng)可以阻滯折返；應(yīng)用不當(dāng)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。Ⅰc類鈉通道作用較強(qiáng)，可加劇室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、QRS波群加寬，失去電均質(zhì)性，誘發(fā)室速或室顫。1/12/202571/12/20258復(fù)極障礙引起的心律失常1.發(fā)生機(jī)理：主要復(fù)極電流有Ito、Ikr、Iks、Ikur等。2.復(fù)極電流與心律失常的關(guān)系：可以有先天和后天因素。Ito：心肌細(xì)胞肥大，心力衰竭的電重構(gòu)時(shí)，Ito密度降低，導(dǎo)致復(fù)極時(shí)間延長、復(fù)極不同步，可以誘發(fā)心律失常，猝死率上升。Kv：低鉀、低鎂可以降低Kv活性，使QT間期延長。Iks：由KCNQ1(KvLQT1)基因編碼的Iks異常，形成LQT1

Ikr：由KCNH基因（HERG）編碼的異常，形成LQT21/12/20259J波與2相折返J波又稱Osborn波，是繼QRS波之后J點(diǎn)上移而呈現(xiàn)的一種雙峰波形。近來已有學(xué)者證實(shí)J波是由于局部心外膜心肌動(dòng)作電位縮短而發(fā)生的過早復(fù)極所致。也有學(xué)者認(rèn)為M細(xì)胞在J波形成中起一定作用。在缺血和藥物作用及其它病理情況下（如低體溫，高鈣血癥，酸中毒，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等），部分心外膜心肌和M細(xì)胞動(dòng)作電位可出現(xiàn)明顯縮短，平臺期消失，過早復(fù)極而出現(xiàn)J波，而其它心外膜心肌動(dòng)作電位仍呈現(xiàn)明顯的平臺期，動(dòng)作電位時(shí)限甚或延長，兩者之間顯著的電壓梯度即心外膜心肌電異質(zhì)性，可導(dǎo)致2相折返（phase2reentry）的發(fā)生。為多形室速和室顫電生理基礎(chǔ)。1/12/202510

J波常發(fā)生于反映左心室前壁和下壁的導(dǎo)聯(lián)，提示這種J波是一向下、向左的向量，與Brugada綜合征不同；J波多為一過性的，持續(xù)時(shí)間可數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)不等；發(fā)生惡性心律失常的J波均振幅高大、時(shí)限較長、且呈多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。1/12/202511

異常J波的治療，除①嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，隨時(shí)②準(zhǔn)備電復(fù)律外，可使用③對抗迷走神經(jīng)興奮的藥物，鈣拮抗劑和Ⅲ類抗心律失常藥物。目前尚沒有特殊的抗心律失常藥物能有效地預(yù)防患者多形室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的發(fā)生。④奎尼丁可抑制包括1位相瞬間(Ito)在內(nèi)的外向K+電流以及抗迷走神經(jīng)興奮作用，用于此類患者可能有益。目前對于發(fā)生J波的有室性快速心律失常高危的患者，⑤有效的預(yù)防治療措施是植入ICD。1/12/202512在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～6導(dǎo)聯(lián)QRS出現(xiàn)異常J波(圖1)，在V2～5導(dǎo)聯(lián)的R波降支后呈明顯雙峰形，J波時(shí)限0.06s，振幅0.3～0.8mV，出現(xiàn)J波的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低?；颊咝碾妶D檢查后發(fā)生兩次暈厥，心電示波分別為粗大型心室顫動(dòng)和多形室性心動(dòng)過速。均以體外直流電擊轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。1/12/2025131/12/202514特發(fā)性J波和Brugada綜合征

上述兩種情況的共同臨床特征是無明顯器質(zhì)性心臟病，卻有心源性猝死或室顫史。兩種心電圖表現(xiàn)均為惡性室性心律失常的預(yù)測指標(biāo)。J波多在低溫高鈣時(shí)出現(xiàn)。其Epi動(dòng)作電位尖頂園穹形態(tài)更明顯，1相終末切跡明顯加深。使用Ito阻斷劑4-氨基吡啶或改變心室壁激動(dòng)順序(先激動(dòng)Epi)，切跡變小，J波亦減小或消失。提示J波與Epi復(fù)極異常密切相關(guān)。Brugada征V1～V3ST段呈尖峰狀抬高，提示局部心肌復(fù)極異常，可能因部分Epi細(xì)胞2相平臺期丟失所致。

1/12/202515心臟鈉離子通道病鈉離子在心肌工作細(xì)胞和浦肯野纖維動(dòng)作電位的形成中起到重要作用：心臟鈉離子通道基因突變可以導(dǎo)致Brugada綜合征（Brugada綜合征與SCN5A基因有關(guān)，SCN5A為Brugada征呈現(xiàn)明顯的異質(zhì)性，QT間期正常，心臟超聲、心室造影和部分病例心內(nèi)膜活檢亦無異常）、LQT3、傳導(dǎo)系統(tǒng)和鈉離子通道重疊綜合征。Brugada綜合征1/12/202516Brigada綜合征的發(fā)病機(jī)制與一過性顯著外向電流（Ito）或內(nèi)向鈣電流（ICa）減少以及Na+電流（INa）恢復(fù)加速有關(guān)。Brigada綜合征SCN5A（鈉通道基因）通道突變后功能異常與長QT綜合征不同。錯(cuò)義突變鈉通道較正常鈉通道更快地自失活狀態(tài)恢復(fù)，同一組織內(nèi)正常通道與突變通道的同時(shí)存在，使不應(yīng)期的不均一性增大，是心律失常的發(fā)生基礎(chǔ)；而拼接-供體突變與移碼突變時(shí)有功能鈉通道數(shù)量減少，促進(jìn)了折返性心律失常的發(fā)生。阻斷相關(guān)離子流和減低Ito的治療取得比較好的效果。但是另一些Brugada綜合征與SCN5A基因無關(guān)。1/12/202517Brugadasyndrome1/12/2025182相折返的基本概念

既往認(rèn)為折返只與0相除極電流相關(guān)（0相折返），細(xì)胞間傳導(dǎo)也只能與0相電流相關(guān)。Antzelevitch認(rèn)為折返還與2相電流介導(dǎo)相關(guān)，1993年首次提出“2相折返”。所謂“2相折返”是指在缺血或藥物作用等情況下，心室肌復(fù)極離散，部分Epi細(xì)胞呈現(xiàn)全或無的復(fù)極模式，動(dòng)作電位2相平臺期丟失，APD因此縮短40%～70%；而其它的Epi細(xì)胞動(dòng)作電位卻呈現(xiàn)明顯的2相平臺期，APD甚至延長；Epi的2相平臺區(qū)與平臺丟失區(qū)之間顯著的電壓梯度引起較強(qiáng)的電緊張性擴(kuò)布，導(dǎo)致折返發(fā)生。

1/12/202519缺血再灌注

缺血及再灌注期間可以出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常，既往認(rèn)為這些致命性心律失常發(fā)生的細(xì)胞機(jī)理是：①缺血-再灌注期間胞內(nèi)鈣活性增高，產(chǎn)生延遲后除極(DAD)，心室傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室中層細(xì)胞發(fā)生DAD誘導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)。②細(xì)胞內(nèi)信息傳遞障礙及顯著的傳導(dǎo)延緩。

最近研究顯示，在模擬缺血條件下，Epi細(xì)胞易發(fā)生復(fù)極離散而產(chǎn)生2相折返。實(shí)驗(yàn)過程中未發(fā)現(xiàn)DAD誘導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)。而且2相折返亦可在模擬缺血再灌注的實(shí)驗(yàn)條件下發(fā)生。因此，2相折返很可能是臨床缺血再灌注時(shí)心律失常的發(fā)生機(jī)理。1/12/202520Ic類藥物的致心律失常作用

CAST前瞻試驗(yàn)表明，MI后使用Ic類藥物(encainide和flecainide)，治療組致命性心律失常和非致死性心臟驟停的發(fā)生率明顯高于安慰劑對照組。encainide和flecainide的致心律失常作用被認(rèn)為是其直接原因。最近Antzelevitch等發(fā)現(xiàn)，INa阻滯劑亦可通過抑制INa，使Ito電流相對增加，導(dǎo)致Epi復(fù)極離散。尤其是flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時(shí)易引起2相折返。Ic類藥物的致心律失常作用常常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)等引起心率增快的情況下。因此，2相折返亦可能是這類藥物致心律失常作用產(chǎn)生的原因。1/12/202521致心律失常性右室發(fā)育不良(ARVD)特發(fā)性右室流出道室速(RVOT)

Fontaine等在研究ARVD患者猝死前2d常規(guī)心電圖，V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈現(xiàn)明顯的“鞍背”狀抬高，類似Bragada綜合征V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段變化。而且致命性室速常發(fā)生在夜間，此時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，可引起部分心肌APD和不應(yīng)期延長，導(dǎo)致2相折返的發(fā)生。因此，復(fù)極異常并發(fā)生2相折返可能是ARVD包括RVOT以及Brugada綜合征室性心律失常發(fā)生的共同機(jī)理。1/12/2025221/12/2025231/12/202524

心房顫動(dòng)本身可誘發(fā)心房的電生理改變（電重構(gòu)，electricalremodeling），后者反過來又促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)作和持續(xù)（AFbegetsAF，房顫誘發(fā)房顫）。細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加是誘發(fā)電重構(gòu)的重要因素。1/12/202525獲得性離子通道病藥物性LQTS(藥物可作用于LNa、Ikr、Iks、Ik1和ICa-L離子流，多數(shù)藥物通過阻滯KCNH2通道引起QT延長)主要源于抗心律失常等藥物。容易引發(fā)Tdp、暈厥猝死。與其阻斷鈉或鉀通道有關(guān)?？岫∈且痖LQT的鈉通道阻滯劑，使用奎尼丁中，Tdp發(fā)生率1.5～8％；鉀通道阻滯劑阻斷鉀離子外流，使APD延長，誘發(fā)早期后除極，出現(xiàn)QT延長及Tdp，尤其是Ikr阻斷劑。3200例接受索他洛爾治療心律失常臨床觀察發(fā)現(xiàn)：致心律失常率為2.4％，其中絕大多數(shù)為QT延長導(dǎo)致的Tdp。鉀通道阻滯劑與長QT的危險(xiǎn)因素包括女性；持續(xù)性心律失常史、左心功能受損和藥物劑量過大。女性藥物源性心律失常多于男性。研究表明，HERG基因是藥物的引起QT延長致獲得性LQTS和Tdp但主要作用部位。1/12/202526疾病相關(guān)性離子通道病

心衰可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和QT間期延長，容易引起早期后除極、多形性室速或Tdp和猝死。其動(dòng)作電位延長，主要因Ito和Ik1的減弱，使AP延長導(dǎo)致LQTS，為此心衰傾向于發(fā)生多種室性心律失常。Ito減弱主要發(fā)生于轉(zhuǎn)錄水平，而且內(nèi)膜下較心外膜明顯；心衰時(shí)ICaL密度保持不變或明顯減少；RyR密度下降，造成肌漿網(wǎng)鈣釋放減少。最近研究表明，增加Ikr能減少心衰患者的QT延長和離散。心衰的電不穩(wěn)定性可能主要由鉀內(nèi)流減弱導(dǎo)致。1/12/202527

1994年以來與國際上著名的電生理學(xué)家VincentGM，MossAJ，SchwartzPJ和分子遺傳學(xué)家KeatingMT等合作，發(fā)現(xiàn)了特別是首先報(bào)告了MEF2A基因致動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病，VG5Q致血管疾病等突破性遺傳學(xué)研究成果，使分子生物遺傳學(xué)研究從遺傳學(xué)離子通道病走向并進(jìn)入獲得性離子通道病領(lǐng)域。1/12/202528離子通道病的診斷

LQTS以及其他離子通道病的診斷仍以臨床特點(diǎn)、家族史、物理檢查和心臟電生理檢查為主要依據(jù)?；蛟\斷前景好，可以發(fā)現(xiàn)突變變位點(diǎn)，為提供針對基因的特異藥物提供基礎(chǔ)。①任何＜40歲的發(fā)作性暈厥和意外猝死均應(yīng)懷疑LQTS，尤其兒童和年輕人；②運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)誘發(fā)的暈厥猝死更提示LQTS；③心電圖：QT女≥0.48s，男≥0.47s，可作為獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)（女QTc＜0.43s，男＜0.41s可排除LQTS）；對于QTc處于臨界（0.44≤QTc≤0.47s者需要運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和Holter檢測，結(jié)合病史和家族史作出診斷。1/12/202529Brugada綜合征的診斷①右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）ST特征性抬高（≥0.1mV）；②無器質(zhì)性心臟病歷史；③ST段可以自發(fā)地或在藥物（Na+通道阻滯劑和影響自主神經(jīng)的藥物）作用下發(fā)生動(dòng)態(tài)變化；④無癥狀的患者需要有惡性心律失常事件的家族史。1/12/202530離子通道病的治療遺傳性LQTS主要給予鈉通道阻滯劑、左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除、ICD和基因?qū)蛑委?。?995年報(bào)道LQT3患者口服鈉通道阻滯劑美西律后，QT縮短，而7例LQT2患者服藥后無明顯變化。②β阻滯劑：對多數(shù)LQT3患者（如LQT1和LQT2）療效最佳，可減少心臟事件發(fā)生率。治療劑量的普奈洛爾可以預(yù)防異丙腎誘發(fā)的穿壁復(fù)極離散度增加和Tcd（說明β阻滯劑對LQT1有效）；鉀通道開放劑尼卡地爾可以改善LQT1的復(fù)極異常，而且與普洛奈爾合用可以達(dá)到增效作用。1/12/2025311/12/202532⑥基因治療：是唯一的治本性治療。Nuss等建立了通過鉀離子通道基因的轉(zhuǎn)染來治療心衰引起的獲得性長QT綜合征模型；Donahue等在房顫動(dòng)物模型的房室結(jié)上表達(dá)Gai2，達(dá)到控制心室率的良效。1/12/202533

抗心律失常藥物的分類VaughanWilliams分類法Ⅰ類：膜抑制劑ⅠA組：quinidine,procainamide,disopyramide主要機(jī)制：抑制鈉通道，降低0相速度和振幅而減慢傳導(dǎo)、延長動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯；降低4相坡度，抑制自律性；使復(fù)極時(shí)間明顯延長，而延長QT間期。

1/12/202534ⅠB組：lidocaine,mexiletine,phenytoinsodium增加鉀離子通透性，減慢舒張期自動(dòng)除極，降低自律性；促進(jìn)3相鉀外流，縮短動(dòng)作電位時(shí)間，相對延長有效不應(yīng)期；治療濃度對傳導(dǎo)影響不大。1/12/2025351/12/202536Ic類藥物的致心律失常作用

CAST前瞻試驗(yàn)表明，MI后使用Ic類藥物(encainide和flecainide)，治療組致命性心律失常和非致死性心臟驟停的發(fā)生率明顯高于安慰劑對照組。encainide和flecainide的致心律失常作用被認(rèn)為是其直接原因。最近Antzelevitch等發(fā)現(xiàn)，INa阻滯劑亦可通過抑制INa，使Ito電流相對增加，導(dǎo)致Epi復(fù)極離散。尤其是flecainide,在快頻率或引入早搏刺激時(shí)易引起2相折返。Ic類藥物的致心律失常作用常常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)等引起心率增快的情況下。因此，2相折返亦可能是這類藥物致心律失常作用產(chǎn)生的原因。1/12/2025371/12/202538西西里策略分類歐洲心臟病學(xué)會心律失常專業(yè)學(xué)會1990年在意大利Sicily島召開會議制定了西西里策略，以后10年又進(jìn)行了若干修定。西西里策略是一種抗心律失常藥物分類及治療學(xué)的新概念。(1)易損參數(shù)(vulnerableparameter):應(yīng)明確心律失常的機(jī)制及基本電生理環(huán)節(jié)，以及該環(huán)節(jié)中藥物作用最敏感的部位(易損參數(shù))；(2)分子靶點(diǎn)(targetmolecule):抗心律失常藥物作用的靶點(diǎn)，包括離子通道、離子泵、受體和細(xì)胞內(nèi)第二信使等。即從細(xì)胞和分子水平區(qū)分藥物的作用。明確了藥物對鈉通道結(jié)合和(或)解離的動(dòng)力學(xué)特征，即藥物與離子通道受體結(jié)合的通道動(dòng)力狀態(tài)：激活或失活狀態(tài)；藥物解離速率不同(快、中間和慢)。后者可作為抗心律失常作用強(qiáng)度和不良反應(yīng)(負(fù)性肌力作用和促心律失常作用)的評價(jià)。1/12/202539①明確了哪些心律失常需要治療，哪些心律失常不一定要治療。②對危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性；③對改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性。所以在治療上重在治療產(chǎn)生的后果，而不重在治療心律失常本身。④在心律失常治療中更強(qiáng)調(diào)病因治療，改善其機(jī)制，如改善心肌供血、心臟功能，改善血流動(dòng)力學(xué)等，后者比治療心律失常本身更重要。心律失常治療研究進(jìn)展1/12/2025401/12/202541⑥近20年來完成了心律失常治療多個(gè)大型臨床試驗(yàn),使心律失常治療的評價(jià)有證據(jù)可依?，F(xiàn)今心律失常治療和所用的藥物，也許與20年前相似，但治療所賦予的內(nèi)容和認(rèn)識卻不同了。按新的觀點(diǎn)使用和評價(jià)藥物，審視過去所走的歷程，尋求正確的治療方向本身就是一種進(jìn)步。1/12/202542抗心律失常藥物的選擇1/12/202543房顫的藥物治療選擇1/12/202544

AFFRIM研究最近有關(guān)于按照實(shí)際治療分析的結(jié)果顯示，時(shí)間依賴性變量中,竇性心律與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(HR=0.53)；華法林應(yīng)用也與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(HR=0.50)；地高辛與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=1.42)；在校正其他協(xié)變量因素后,控制節(jié)律的藥物應(yīng)用與病死率升高相關(guān)(HR=1.49)。1/12/2025451/12/202546NEWDRUG1/12/202547抗室性心律失常藥物1/12/202548

一些在臨床前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及期臨床試驗(yàn)應(yīng)用于正常人中顯示很安全的藥物，在一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)中卻顯示出抗心律失常藥物的毒副反應(yīng)傾向性更強(qiáng)，雖然心律失常減少，但高危病人(心肌梗死后等)的病死率反而增加，如ⅠC類和Ⅳ類(維拉帕米)抗心律失常藥物。

自大規(guī)模臨床研究報(bào)道以來，Ⅰ類藥物的應(yīng)用逐漸減少。抗心律失常藥物研發(fā)逐步轉(zhuǎn)向Ⅲ類藥物（鉀通道阻滯劑）。1/12/202549

人類心肌細(xì)胞復(fù)極電流中,以快速激活延遲整流性鉀通道(IKr)為主，為心率減慢時(shí)的主要復(fù)極電流，而緩慢激活延遲整流性鉀通道(IKs)所占比例較少，為心率加快時(shí)的主要復(fù)極電流。單純Ⅲ類藥物D-索他洛爾、多非利特等選擇性抑制IKr而明顯延長動(dòng)作電位時(shí)程，現(xiàn)尚無純IKs阻滯劑。僅有同時(shí)阻滯IKr、IKs的藥物。在臨床應(yīng)用中由于選擇性抑制的藥物反向使用依賴性，在心率減慢時(shí)使動(dòng)作電位時(shí)程過度延長而導(dǎo)致醫(yī)源性長QT間期，易誘發(fā)Tdp。SWORD研究證實(shí)，D-sotalol使Tdp發(fā)生率達(dá)到約3.5%。1/12/2025501/12/2025511/12/2025521/12/2025531/12/202554心律失常診治誤區(qū)無癥狀性心律失常心律或脈律整齊就沒有心律失常心律失常惡性程度的判斷中藥不能治療心律失常中藥不會引起致心律失常作用常規(guī)劑量抗心律失常藥物不會有嚴(yán)重毒副作用1/12/202555

心律失常的治療

千萬不要忽略病因和誘因的治療酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、缺氧；不及時(shí)的治療、不正確的治療、隨意停藥；情緒失常、失眠、過勞、妊娠、分娩；原發(fā)心肌病變未能及時(shí)有效治療。1/12/202556無癥狀的嚴(yán)重心電圖表現(xiàn)QT延長綜合征QT縮短綜合征Brugada綜合征巨大J波心室晚電位陽性1/12/202557中醫(yī)對心律失常的辨證健康的人脈象稱為“平脈”，脈動(dòng)數(shù)均勻和緩有力,一息四至約60～80次/分。心律失常的脈象以節(jié)律的快慢、強(qiáng)弱、不勻齊為主要變化。1/12/202558遲脈:

一息三至。因陽虛陰盛動(dòng)力不足而致。嚴(yán)重時(shí)可損脈、散脈、奪精脈等，是精氣衰竭、危重病例、心電圖多示竇緩、竇停搏、結(jié)性心律、室性自搏心律等。2.數(shù)脈:

一息六至。是陽盛陰虛邪熱鼓動(dòng)而致。脈行迅速、嚴(yán)重時(shí)可見疾脈、極脈、脫脈等，是陰精虛損、陽邪亢極所致。某些病癥亦屬危象。心電圖多示竇速、房速、室速、快速房顫、房撲等。1/12/2025593.促脈:脈來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來，如蹶之趣。表示快而不齊間歇不規(guī)律，是內(nèi)熱郁結(jié)，陰氣欲亡之象。心電圖多示竇速伴房早或室早等。1/12/202560診斷期前收縮的訣竅不早不稱之為早搏判斷是否“早”要經(jīng)過測量測量中要注意同類波形之間比較1/12/2025614.結(jié)脈：脈來緩慢，時(shí)一止復(fù)來，止無定數(shù)。多慢而不齊間歇不規(guī)律。是陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣不充之象。心電圖多示竇性停博，房早、結(jié)早、房顫之慢心率時(shí)。5.代脈：脈來動(dòng)而中止，不能自還良久方來，止有定數(shù)。顯示脈有規(guī)律地歇止，間歇相等，且間歇較長。是陰血不足或陽氣虛損兩種病機(jī)。心電圖多示室性早搏二、三聯(lián)律等。1/12/202562用于心律失常的中藥附子、肉桂、桂枝、細(xì)辛、麻黃甘松、黃連、苦參柏子仁、龍骨、牡蠣、珍珠母、遠(yuǎn)志、棗仁等1/12/202563細(xì)辛細(xì)辛辛溫性烈：散寒解表、祛風(fēng)止痛、溫肺化飲、通竅開閉。一般醫(yī)師畏其生用性烈。近年來發(fā)現(xiàn)細(xì)辛可以用于治療心律失常，尤其是緩慢型心律失常。溫通心陽入少陰經(jīng)治療心悸之竇性心動(dòng)過緩癥諸證。一般用量5-10g。辛溫入少陰經(jīng),具溫通心陽之功。配炙麻黃、制附子、桂枝合丹參飲加減，治療心陽虛之心悸，多與竇性心動(dòng)過緩相關(guān)，是今年來診療SSS的中藥處方。遼寧張任城認(rèn)為細(xì)辛不過錢，乃指細(xì)辛為散或單用不過錢，入湯劑不可拘泥于此，否則難以取效?？肌秱摗芳?xì)辛最大劑量為三兩,按現(xiàn)今度量衡折算為9g。1/12/202564心律失常的病因病機(jī)1/12/202565

心律不齊為病當(dāng)以心經(jīng)為主，旁涉肺、脾、肝、腎。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療以心為重點(diǎn)。治以益氣溫陽，養(yǎng)血育陰，兼熱清之，有瘀活之，滯者通之，痰濕化之，方能行之有效。心律失常臨床常見，病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)明確診斷之后結(jié)合脈、證、舌、苔仔細(xì)辨之，切記不能誤診。一定要通過西醫(yī)進(jìn)行具體的診斷，之后進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。1/12/202566快心率心律失常1/12/2025671/12/2025683.氣陰兩虛：生脈飲，炙甘草湯加味。天津藥研所等研究顯示通脈養(yǎng)心丸可以抑制動(dòng)物結(jié)扎冠脈后的ST段抬高。抑制大鼠實(shí)驗(yàn)性血栓形成。此外，國內(nèi)多個(gè)試驗(yàn)顯示通脈養(yǎng)心丸對期前收縮等氣陰兩虛型快速心律失常有較好療效。1/12/202569慢心率心律失常1/12/202570

緩慢性心律失常，見于多種病證（如病竇、風(fēng)心、高心、心肌炎病等），屬于中醫(yī)“胸痹”、“心悸”、“眩暈”、“厥脫”等范疇。多表現(xiàn)為心動(dòng)過緩或伴其他心律失常，此乃氣血陰陽不足，血瘀痰濁、寒熱之邪阻滯心脈所致；重者昏厥，甚或猝死，是因一時(shí)之氣不相順接或陰陽離決所致。其病位在心，損及肝脾腎，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)。陽氣虛弱、寒凝血瘀為該癥的基本證型。日久可形成正虛邪實(shí)的慢性證候。治當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治。補(bǔ)虛注重心腎脾三臟，并分辨氣血陰陽之不同。1/12/202571麻黃附子細(xì)辛湯為仲景助陽解表劑，補(bǔ)陽還五湯為清任益氣活血方，麻黃散寒解表，附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛溫通表里，三者均有興奮心肌的作用，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，?dāng)歸尾、川芎、赤芍活血和營，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)，諸藥共奏溫陽散寒、益氣活血之功。該方標(biāo)本兼治，對于以陽氣虛弱，寒凝血瘀為基本證型的緩慢性心律失常最適宜。該方能增強(qiáng)心血管功能和心肌收縮力，提高其血流量麻黃雖能興奮心肌，但發(fā)汗易損陽氣，用量宜小。汗出厥脫者去麻黃。1/12/202572節(jié)律不齊性心律失常以促脈、結(jié)脈、代脈為主。1.心陽虛、心血虧：治用益氣溫陽、補(bǔ)血通脈法，炙甘草湯化裁。炙甘草、人參、桂枝、干姜、麥冬、生地、棗仁、阿膠、附子、丹參等。2.心陰虛、心氣虧：治用滋陰養(yǎng)血、通陽活絡(luò)。生脈散加味：西洋參、麥冬、五味子、生地、阿膠、茯苓、丹參、五加皮等。此型病人多屬風(fēng)心病、肺心病等房顫或輕度心功能不全。治療時(shí)當(dāng)加活血、利水劑。1/12/202573痰濕中阻、心陽不振：證見：心悸怔忡、胸悶氣短，胸疼徹背脈滑細(xì)不齊，舌淡黯，苔厚膩或水滑。治當(dāng)益氣化濕，通陽寬胸：藥用瓜萎、薤白、半夏、桂枝、枳實(shí)、茯苓、人參、丹參。4.氣滯血瘀、心脈不通：證見：心悸、胸悶、胸痛，以刺痛為主，痛有定處，舌黯瘀斑脈澀滯不利。治當(dāng)益氣活血，理氣寬胸。藥用：葛根、丹參、川芎、山楂、黃芪、郁金、降香、檀香。此型病人多是冠心病心絞痛!心律失常者,治療時(shí)以心辨證為主。1/12/20257