介入診療適應(yīng)癥與禁忌癥

介入診療適應(yīng)癥與禁忌癥介入診療技術(shù)操作規(guī)范一、股動脈穿刺術(shù)二、股靜脈穿刺術(shù)三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范五、肝癌介入治療操作程序六、肺癌介入診療操作規(guī)范七、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范八、支氣管動脈栓塞九、子宮動脈栓塞術(shù)十、全腦血管造影操作規(guī)范十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范十二、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)一、股動脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、動—靜脈瘺等。2.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。3.某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。4.血管病變手術(shù)后隨訪。5.血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證1.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。2.嚴重心、肝、腎功能衰竭。3.嚴重凝血功能障礙。4.惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6.妊娠3個月以內(nèi)者。術(shù)者準備1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計最佳方案?；颊邷蕚?、術(shù)前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時）。方法股動脈是髂外動脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動最強，且操作簡單，拔管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點。經(jīng)股動脈穿刺根據(jù)需要可選擇逆行性及順行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的進針點選在股動脈搏動最強處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下1～2cm，穿刺時左手中、示指輕按于股動脈搏動最強處，右手持針對準該點斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見鮮紅色動脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時，不可強行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或進入小的分支，此時應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進入。2.順行性穿刺順行性穿刺進針點在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動脈搏動最強處；或在透視下將穿刺針對準股骨頭頂緣，進針角度與身體成40°左右。順行性插管導(dǎo)絲易進入股深動脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉(zhuǎn)至股深動脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功。3.無搏動股動脈的穿刺在髂動脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動脈搏動不明顯，則采取對側(cè)股動脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法：（1）觸摸法：硬化的股動脈呈條索狀，可以此為穿刺點。也可用細針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動脈穿刺。（2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標志。（3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。注意事項1.局部必須無感染并嚴格消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。二、股靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標本或需靜脈輸液用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺動脈、右心腔、頭臂靜脈、甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。禁忌癥1.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質(zhì)。2.嚴重心、肝、腎功能衰竭。3.有出血傾向或凝血功能障礙者（如血友病），嚴禁在此部位穿刺，以免發(fā)生難止的出血。4.惡性甲狀腺功能亢進和多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6.妊娠3個月以內(nèi)者。術(shù)者準備1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時間。2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計最佳方案?；颊邷蕚?、術(shù)前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過敏試驗。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機會。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時）。股靜脈穿刺術(shù)操作方法1.部位選擇穿刺點選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點下方2～3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5～1.Ocm。2.體姿參考病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3.穿經(jīng)層次需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。4.進針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。穿刺方法有兩種：1.常規(guī)股靜脈穿刺法穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見暗紅色血液緩慢滴出。2.負壓穿刺法靜脈穿刺針接注射器，保持負壓狀態(tài)進針，穿入股靜脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。注意事項1.局部必須無感染并嚴格消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）適應(yīng)癥用于危重及不宜翻身的嬰幼兒采血。準備1.患兒準備患兒仰臥，將穿刺側(cè)臀部墊高，使腹股溝繃起，雙腿下垂，穿刺側(cè)大腿稍外展屈膝，助手立于患兒頭端，幫助固定軀干及雙下肢。2.準備好股靜脈穿刺所需物品：治療盤，5～10ml注射器和6、7號針頭各兩個。3.穿刺前向家長解釋有關(guān)股靜脈抽血的知識和目的，并請家長在治療室外等候。操作方法1．清洗患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰（以免污染穿刺點）。2．患兒仰臥位，墊高穿刺側(cè)臀部，展平腹股溝。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈90°。3．常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，術(shù)者用左手手指消毒后在腹股溝中1/3處摸到股動脈的搏動后，右手持注射器沿搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入，待針頭刺入1/3處或一半左右，左手固定針頭，右手持針邊退邊抽；亦可在腹股溝韌帶下約1-3cm處，沿股動脈內(nèi)側(cè)，與皮膚呈45°角進針，見有回血后停止進針，并固定，抽取血液。拔針后，用棉球壓迫5-10min，貼膠布。注意事項1.術(shù)者先剪好指甲，洗凈手指，以碘酊、乙醇嚴密消毒，避免帶入感染。2.使注射器內(nèi)形成足夠的負壓很重要，最好用10ml注射器以形成負壓。取血用的針管千萬不能漏氣。取血要快，否則血液會凝固在注射器中。3．有出血傾向者禁用。腎病綜合征等高度浮腫患兒慎用。4．不宜在同側(cè)反復(fù)穿刺，一側(cè)穿刺失敗，在有效壓迫止血后，再取對側(cè)。5．如刺入動脈，立即拔針，壓迫止血。6．保持針眼不被大小便污染。四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形(PTA)及支架置入術(shù)。

對DVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性4方面考慮。①安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。采用機械性血栓清除和(或)經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。②時效性:急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。③綜合性：對DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。④長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

介入治療適應(yīng)證和禁忌證：經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：

適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期DVT；③DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

禁忌證：①3個月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；②患肢伴有較嚴重感染；③急性期髂-股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；④難治性高血壓（血壓>180/110mmHg）；⑤75歲以上患者慎重選擇。

2、機械性血栓清除術(shù)：機械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期髂股靜脈血栓。禁忌證：①慢性期DVT；②后遺癥期DVT；③膝以下深靜脈血栓。3、PTA和支架置入術(shù)：適應(yīng)證：①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May-Thurner綜合征)；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。禁忌證：①股靜脈長段狹窄、閉塞；②股靜脈機化再通不全；③髂-股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。術(shù)前準備：1、體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。2、實驗室檢查：血漿D一二聚體（D-D）測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。血漿D-D>500μg/L對診斷急性DVT有重要參考價值。凝血功能測定:檢測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶時間（TT）。3、影像檢查：

（1）.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。

（2）.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動態(tài)監(jiān)測。

（3）.順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標準”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。

（4）.下肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時，可評估髂靜脈受壓情況。

（5）.下肢靜脈MRA：高場MRA可評估血栓形成的時間(栓齡)，也可評估髂靜脈受壓情況。介入治療：操作步驟：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬~100萬u/d。保留導(dǎo)管通常不超過7天。順行溶栓:經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進行溶栓。

逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。②經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。

經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。②經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。

對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。機械性血栓清除術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管抽吸:使用8~12F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。

血栓消融器清除血栓：置入7~8F導(dǎo)管鞘，插人4~5F普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。

PTA及支架植入術(shù)：PTA：①對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。②對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。③髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10~12mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8~10mm的球囊導(dǎo)管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，維持1~3min。

支架植入術(shù)：髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進行。髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑12~14mm的自膨式支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用10~12mm的自膨式支架。

注意事項：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT進行動脈插管靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)。這時應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。

3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機械性血栓清除術(shù)常可明顯提高療效、縮短病程。機械性血栓清除術(shù)：

1.血栓抽吸術(shù)：①抽吸過程中必須保持較恒定的負壓，以盡量減少栓子脫落的概率；②血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴格控制失血量，每次不應(yīng)超過200ml；③下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞；④對血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄>30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法；⑤血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。2.血栓消融器血栓清除術(shù)：①下肢DVT行血栓消融器清除術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生；②血栓消融器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障。

PTA及支架置入術(shù)：1.DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不行支架置入術(shù)。

2.支架植入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生?？珀P(guān)節(jié)支架須謹慎選用。

3.植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑1~2mm，長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。4.支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。

5.采用多種方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。

術(shù)后處理：

1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。

2、靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2~3天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo)管。

3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。

4、髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月，要求術(shù)后1,3,6,12個月時門診復(fù)診；6和12個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。并發(fā)癥防治：

1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗

凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。

2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，何段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預(yù)擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓3~7天。此后，宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝劑的劑量。4、PE：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。

5、PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。五、肝癌介入治療操作程序：肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。

1.肝動脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；②肝功能較差或難以超選擇性插管者；③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動脈灌注化療。

2.HAI禁忌證無絕對禁忌證對于全身情況衰竭者,肝功能嚴重障礙,大量腹水,嚴重黃疸白細胞<3000者,應(yīng)禁用。

3.肝動脈栓塞(HAE)適應(yīng)證①肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移；②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%；③小肝癌；④外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤控制疼痛,出血及動靜脈瘺；⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈化療栓塞術(shù)。

4.肝動脈栓塞（HAE）禁忌證①肝功能嚴重障礙,如:嚴重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬ChildC級；②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者；③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細胞<3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；⑦全身情況衰竭者。術(shù)前準備1.術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。2.依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案，根據(jù)影像檢查、患者個體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書。3.穿刺部位備皮。4.術(shù)前6小時禁食。5.術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG肌注。6.器材的準備并仔細檢查。7.介入手術(shù)室、器材及人員消毒。操作程序：1.肝動脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈造影。如經(jīng)股動脈插管難以達到靶動脈或需埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動脈穿刺插管。造影圖像采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。對比影像片仔細觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、胃左動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈及右腎動脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時觀察有無動靜脈瘺。2.灌注化療：仔細分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物。化療藥物應(yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至150-200ml,注入時應(yīng)緩慢，灌注時間不少于15-20min。3.肝動脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。仔細觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當出現(xiàn)血管鑄型時應(yīng)停止注入。此時可再用明膠海綿碎片對腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。如伴有肝動靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈-門靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動脈形成，造成再次栓塞困難。4.栓塞后再次肝動脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點壓迫止血10-15min，局部加壓包扎。向家屬交代注意事項，由主治醫(yī)生護送至病房。穿刺側(cè)肢體制動，臥床8-12h，觀察生命體征、穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術(shù)記錄。5.注意事項：合理使用微導(dǎo)管，減輕患者負擔(dān)。對于瘤體過大者，達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反應(yīng)嚴重，經(jīng)對癥治療后仍不能緩解，也應(yīng)停止治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進行，防止誤栓。6.隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時間及經(jīng)驗總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔。原則上治療間隔不少于一個月，以利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。

六、肺癌介入診療操作規(guī)范適應(yīng)癥1、中晚期的中央型與周圍型肺癌為主要對象；2、雖能手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者；3、手術(shù)前需局部化療提高療效者；4、小細胞肺癌患者不接受全身化療者；5、雖有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移患者不接受全身化療者。禁忌癥1、惡病質(zhì)或心、肺、肝腎功能衰竭；2、高熱、嚴重感染或白細胞計數(shù)明顯低下（低于3×109/l）；3、嚴重出血傾向和碘過敏等血管造影禁忌。術(shù)前準備1.明確診斷：a.常規(guī)胸片，增強ct明確腫瘤大小、位置、數(shù)目、腫瘤供血動脈；b.頭、腹部、盆腔ct或mr必要時行pet-ct明確有無轉(zhuǎn)移；c.痰液、氣管鏡或胸腔或經(jīng)皮穿刺獲得組織學(xué)診斷；d.化驗檢查：血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse，肺癌特異性指標）2.設(shè)備器材準備：a.必須有運行良好的數(shù)字減影血管造影機（dsa）；b.導(dǎo)管：cobra及其他常規(guī)導(dǎo)管、微導(dǎo)管；c.其他輔助設(shè)備。病人準備1、談話簽字；2、碘過敏試驗；3、術(shù)前四小時禁食。技術(shù)操作動脈入路1、常規(guī)選擇股動脈穿刺入路，取腹股溝韌帶下方2cm股動脈行seldinger技術(shù)穿刺，引入導(dǎo)管鞘；2、老人或髂動脈迂曲明顯導(dǎo)管不易上行時，可運用25cm長導(dǎo)管鞘；3、髂動脈閉塞或嚴重迂曲不能引入導(dǎo)管者可作肱動脈穿刺。尋找供血動脈1、在導(dǎo)絲配合下經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管頭送至降主動脈水平，經(jīng)導(dǎo)管或靜脈注射地塞米松10mg和止吐藥。2、讓導(dǎo)管頭在4~6椎體水平沿主動脈前后左右壁上下推拉，當導(dǎo)管頭有嵌頓感或掛鉤感時推注少量造影劑，判斷是否為供應(yīng)腫瘤的供血動脈。3、證實為靶血管后，輕微轉(zhuǎn)動和上送導(dǎo)管，固定導(dǎo)管頭，以1~2ml的速率注入30~45％的非離子型造影劑，行dsa造影。觀察供血支氣管動脈的行程、分布和腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)染色情況，有無側(cè)支交通，尤其要觀察有無脊髓動脈分支。若找不到供血支氣管動脈，可能為：①迷走動脈供血；②支氣管動脈起源異?；驗槎嘀е夤軇用}，而每支都很細小。對策為：①更換導(dǎo)管；②擴大尋找范圍，上至鎖骨下動脈、甲狀頸干，下至腎動脈、膈動脈等。找到一支供血動脈并造影后，若只有腫瘤部分染色，或增強ct染色明顯而dsa造影染色淺淡，則最大的可能是腫瘤有一支以上的動脈供血，在灌注或栓塞這支血管后，應(yīng)繼續(xù)尋找其他的供血動脈。灌注化療方案1、動靜脈給藥方式的不同導(dǎo)致藥代動力學(xué)的不同，從而影響化療藥在肺內(nèi)的作用；2、肺癌bai用鉑類為主的三藥方案與二藥方案。方案如下非小細胞肺癌卡鉑200mg/m2或順鉑60mg/m2+阿霉素類藥50mg/m2小細胞肺癌卡鉑200mg/m2或順鉑60mg/m2+鬼臼乙*甙200mg/m2灌注方法1、藥物分別溶于50-100ml生理鹽水（cbp用糖水），逐一灌注，灌注時間15-30min，間歇透視保證導(dǎo)管頭在位。2、有多支動脈供血時可按比例分成若干份注入，范圍應(yīng)包括受累的淋巴結(jié)。3、支氣管動脈肋間動脈共干時，盡可能避開肋間動脈或?qū)⑵浔Ｗo性栓塞。4、有脊髓營養(yǎng)動脈時必須避開。5、提倡灌注時使用微導(dǎo)管和動脈注射泵。六、支氣管動脈栓塞（bae）腫瘤血供豐富，供血動脈較粗或有支氣管動脈-肺動脈或肺靜脈瘺且無脊髓營養(yǎng)動脈和頭頸部交通支或能超選避開者。明膠海綿顆粒、超液態(tài)碘油(lipodol)明膠海綿栓塞1、優(yōu)點：療效好，風(fēng)險小。2、缺點：易導(dǎo)致支氣管動脈永久閉塞。3、透視下經(jīng)導(dǎo)管將1mm3以下明膠海綿顆粒和造影劑混合液緩慢推注，流速明顯減慢時即可停止。4.、避免反流和過度栓塞主干造成永久閉塞。碘油栓塞1、優(yōu)點：療效優(yōu)于明膠海綿，可作化療藥物載體。2、缺點：風(fēng)險較大，必須超選，支氣管動脈與肺靜脈交通者不能用。脊髓損傷的預(yù)防原因：支氣管動脈與脊髓動脈吻合，多發(fā)生于右支氣管動脈與肋間動脈共干時。高濃度造影劑，尤其是高滲離子型造影劑，藥物直接損傷脊髓，或微小顆粒阻塞根髓動脈造成脊髓缺血。脊髓損傷的表現(xiàn)

術(shù)后數(shù)小時開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，損傷平面以下感覺、運動功能減低或消失：如四肢麻木，大小便障礙，雙下肢活動不靈等。脊髓損傷的預(yù)防1、禁止使用離子型造影劑，非離子型造影劑也需稀釋，注射壓力不宜過高；2、超選擇插管防止反流，提倡微導(dǎo)管；3、支氣管動脈造影：發(fā)現(xiàn)“發(fā)夾征”一定要超選才能治療；4、有條件者可行支氣管動脈造影cta，若脊髓明顯強化，原則上不要治療。七、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)癥1．各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。

2．各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進。

禁忌癥

1．肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。

2．肝硬化病人肝功能極差者，如嚴重黃疸、血漿白蛋白水平極度低下及凝血酶原時間明顯延長。

3．對碘造影劑過敏者。技術(shù)操作1．置管和選擇性腹腔動脈造影從股動脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動脈，然后以6ml/s的速度注入造影劑，同時快速連續(xù)攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。

2．超選擇性脾動脈插管根據(jù)腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動脈。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動脈的深度。

3．栓塞

（1）栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑IBC、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海綿，通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。

（2）栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈阻斷脾動脈血流，當栓塞達到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據(jù)脾動脈栓塞的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及部分脾栓塞3種。

①全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。

②脾動脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料（如不銹鋼圈）栓塞脾動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。

③部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動脈，隨血循環(huán)流至脾動脈遠端小分支，阻塞部分脾實質(zhì)血流，常為20%~70%，同時保留部分正常脾組織，由于該法可達到栓塞的目的，術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方法。注意事項1．術(shù)中并發(fā)癥主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和（或）拔管后止血不徹底所致。

2．術(shù)后并發(fā)癥

（1）左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù)2~3d，應(yīng)用止痛藥可有效控制。發(fā)熱可高達39℃以上，呈弛張熱型，一般要持續(xù)3周左右，使用吲哚美辛（消炎痛）肛栓可控制體溫。

（2）脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見，如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。

（3）脾膿腫：導(dǎo)管和栓塞材料可能帶入細菌，門靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾，門靜脈循環(huán)中的細菌也可進入脾臟，加之正常脾血流阻斷清除細菌功能下降，可能導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生。如出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早進行外科手術(shù)治療。

（4）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反應(yīng)所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢有關(guān)，經(jīng)抗生素治療可恢復(fù)。

（5）脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會造成嚴重后果。

（6）門-脾靜脈血栓形成：栓塞后，門-脾靜脈血流變緩及術(shù)后血小板驟升可能引起門-脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈高壓，引起大出血。部分脾栓塞常可避免這一情況的發(fā)生。八、支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）目的：治療各種原因引起的支氣管動脈損害所造成的咯血；阻斷胸部腫瘤的血供；③治療胸壁竇道的出血。適應(yīng)癥1．急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者。2．反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。

3．經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。

4．各種原因引起的反復(fù)中等量咯血者（100~300ml/24h）。

5．由于肺結(jié)核引起的長期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而患者堅決要求者，為相對適應(yīng)證。

6．隱源性咯血，希望明確診斷并做治療者。禁忌癥1、有嚴重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者。導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者。

3．造影劑過敏者。技術(shù)操作1．導(dǎo)管室的準備：介入手術(shù)在裝有血管造影機的相對無菌導(dǎo)管室中進行，房間術(shù)前用紫外線燈照射消毒30—60min，地面用1∶4苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或其他消毒液擦凈，進入操作間人員要換導(dǎo)管室專用的拖鞋，戴口罩帽子。器械用品的準備用消毒液浸泡穿刺針、刀片、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。準備敷料及治療包，送供應(yīng)室高壓消毒。敷料包中包括：大包皮1塊，大單1塊，手術(shù)衣2件，中單1塊，手術(shù)孔單1塊，小治療巾5塊，手術(shù)剪、小彎鉗各1把，巾鉗4把。治療療包：搪瓷方盤1個，治療巾3塊，彎盤2個，注射器若干。手術(shù)用藥，包括麻醉藥、肝素、造影劑、栓塞劑。各種急救藥品

必要的大咯血搶救設(shè)備。

3．臨床準備

（1）凡有手術(shù)適應(yīng)證的患者由臨床醫(yī)師與放射科聯(lián)系，確定手術(shù)日期。

（2）術(shù)前臨床醫(yī)師要與患者家屬說明病情，告知手術(shù)的情況，講解手術(shù)同意書的內(nèi)容，征得家屬同意并簽字。

（3）術(shù)前1d臨床醫(yī)師開醫(yī)囑：①做碘過敏試驗；②雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；③手術(shù)當日晨起禁食禁水；④術(shù)前1h肌注地西泮（安定）10mg；⑤手術(shù)中用藥。

（4）手術(shù)當日由病區(qū)護士護送患者至放射科造影室，護士應(yīng)隨帶病歷及術(shù)中所用的藥品等。

（5）如術(shù)前4h以內(nèi)有中等量以上咯血或正在咯血，須有臨床醫(yī)師陪同送往放射科，并對病人進行術(shù)中監(jiān)護。4．操作方法支氣管動脈插管的方法同支氣管動脈造影，找到支氣管動脈分別進行造影，造影攝片發(fā)現(xiàn)有異常征象，證實其為出血病灶的供血動脈，并判斷栓塞物不會反流至胸主動脈而造成其他部位的誤栓后，可在電視屏幕嚴密監(jiān)護下注入栓塞物。

咯血病灶的供血動脈有時有多條，尤其是肺結(jié)核患者，往往有多支肋間動脈參與供血，故在栓塞一條主要供血動脈后，還應(yīng)對其他參與供血的動脈做插管、造影，發(fā)現(xiàn)有異常后分別進行栓塞。

栓塞滿意后，拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺局部壓迫止血10min。然后用一寬7cm左右的長膠布，從大腿內(nèi)下向外上壓迫穿刺點，上面覆蓋數(shù)塊紗布，固定在髂前上棘上，局部壓上沙袋。

5．術(shù)后處理

（1）術(shù)后由病區(qū)護士用平車將患者接回病房。

（2）術(shù)后臥床24h，穿刺部位壓沙袋6h，囑患者穿刺的腿不要彎曲，24h后更換傷口敷料。（3）術(shù)后觀察血壓、脈搏、體溫變化，注意檢查雙側(cè)足背動脈搏動情況。

（4）術(shù)后注意傷口有無出血及血腫，如有出血應(yīng)立即局部壓迫止血。（5）術(shù)后多數(shù)患者有發(fā)熱（為明膠海綿異物反應(yīng)），如體溫過高，即應(yīng)注意有無感染。（6）術(shù)后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不適，股動脈穿刺側(cè)下肢活動無力等，這些癥狀都是暫時的，一般對癥治療即可。

（7）大咯血患者栓塞術(shù)后數(shù)日內(nèi)常有少量積血咯出，可向患者解釋清楚，解除思想負擔(dān)。注意事項1．暫時性動脈痙攣為一種較常見的并發(fā)癥。主要為多次不成功的穿刺或插管時間過長所致。主要表現(xiàn)為局部疼痛。

2．動脈切割常為插管動作粗暴或?qū)Ыz直接切割所致。

3．誤栓主要由栓塞時導(dǎo)管插入不牢，栓塞劑反流所致。應(yīng)以預(yù)防為主，超選擇插管要使導(dǎo)管尖能固定于靶血管開口或插入靶血管內(nèi)，注射栓塞劑要掌握好壓力和速度，使之不能反流。

4．血管內(nèi)膜損傷和假性動脈瘤常為器械粗糙、技術(shù)低劣和粗暴操作引起。血管內(nèi)膜損傷發(fā)生后，應(yīng)立即停止血管內(nèi)操作，如損傷不嚴重，不須處理，可自行愈合。

5．動脈粥樣硬化斑脫落導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谘軆?nèi)的活動，或高壓注射器注入造影劑之沖擊，均可致粥樣硬化斑塊脫落。

6．導(dǎo)絲導(dǎo)管打折或折斷導(dǎo)絲導(dǎo)管不得重復(fù)使用，操作手法輕柔、準確可避免其發(fā)生。

7．脊髓損傷為嚴重并發(fā)癥。認為是脊髓前動脈被誤栓所致，或者是由于離子型造影劑的高滲透性和血管、神經(jīng)毒性作用所造成。因此，使用非離子型造影劑，降低濃度，減少用量，是減少其發(fā)生的重要手段。

8．局部血腫常見的原因為反復(fù)插管，穿刺、操作技術(shù)不熟練，術(shù)后穿刺點壓迫止血位置不當、時間不夠，肝素用量過大等。

9．血栓形成導(dǎo)管置入時間過長、動脈壁損傷均可導(dǎo)致血栓形成。九、子宮動脈栓塞術(shù)

適應(yīng)癥1、癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤2.

外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動脈未作結(jié)扎者）3、各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥1.

帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線50%）2.

闊韌帶子宮肌瘤3.

盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4.對造影劑過敏者術(shù)前準備:病人準備，實驗室檢查，影像學(xué)檢查

1.

病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。2.

對月經(jīng)量過多或/和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。3.

術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強MRI或增強CT檢查。4.

建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時間在月經(jīng)第一天）。5.

術(shù)前血常規(guī)，出凝血時間檢查。6.

建議手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后第3～7天進行。7.

對手術(shù)時間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗，排除懷孕。8.

對有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細胞刮片檢查，排除惡性病變。9.

對有陰道炎患者應(yīng)控制后進行。10.

了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11.

與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書。術(shù)前用藥1.

對采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前30分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。2.

對采用局麻的患者，推薦在術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。3.

術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染?？股貞?yīng)選擇對革蘭氏陰性細菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準備

1.

5F豬尾巴導(dǎo)管2.

5FYashiro或Cobra導(dǎo)管，也可選擇子宮動脈專用導(dǎo)管3.

推薦使用3F微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲4.

0.038或0.035F導(dǎo)絲5.

直徑300到900微米的聚乙烯醇顆?；駿mbosphere,如聚乙烯醇顆粒(polyvinylalcoholparticles)、聚乙烯醇微球(polyvinylalcoholmicrosphere)和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatin-coatedtris-acrylpolymermicrospheres）亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。6.

罌粟堿（血管痙攣時使用）7.

明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動脈夾層使用）介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項1.

使用局麻藥（利多卡因5ml）行浸潤麻醉。2.

股動脈入路，3.

建議先行腹主動脈造影,了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤的情況。4.

分別在雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側(cè)前斜位25—30o，球管向頭側(cè)傾斜15o投照角度，利于暴露子宮動脈開口。5.

分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。采用導(dǎo)絲超選擇進入子宮動脈時，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動脈痙攣。6.

予栓塞劑栓塞直到子宮動脈主干造影劑滯留。栓塞劑應(yīng)于造影劑混合，栓塞全程在透視下進行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采用液體栓塞材料。7.

若子宮動脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動，建議中止栓塞。8.

栓塞結(jié)束后再次子宮動脈造影了解栓塞程度。9.

子宮動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側(cè)卵巢動脈是否對子宮肌瘤供血。若仍有雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，不宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動脈栓塞，中止治療。若僅單側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，患者無生育要求、能接受進一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆粒可吸收材料。10.

術(shù)中經(jīng)子宮動脈注入抗生素預(yù)防感染。

介入治療并發(fā)癥的防治措施主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈破裂和動脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔操作，一般不會出現(xiàn)動脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進行栓塞即可。動脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對動脈刺激所致，一旦出現(xiàn)動脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動脈出現(xiàn)栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒有特殊癥狀，癥狀常在術(shù)后7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。如誤栓臀上下動脈，一般情況下患者沒有特殊癥狀。如誤栓盆腔內(nèi)其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術(shù)后訴髖關(guān)節(jié)酸脹無力持續(xù)約半年，可能與供應(yīng)股骨頭的小凹動脈誤栓有關(guān)。如誤栓子宮動脈卵巢動脈，若僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕，一般沒有臨床癥狀；但若誤栓雙側(cè)同時患者年齡較大，而且使用了較小的栓塞材料，則術(shù)后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。預(yù)防措施：由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。1、栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細胞增多，對癥治療一般均可緩解。2、陰道不規(guī)則流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。防止感染即可避免嚴重后果。3、子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。4、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為1-2%（0-14%），大于45歲的患者發(fā)生率會更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。5、肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第3-5天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致?？梢栽谛g(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。

術(shù)后處理：

術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染十、全腦血管造影操作規(guī)范適應(yīng)癥1、顱內(nèi)血管性病變（1）出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。

（2）缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。2．顱內(nèi)腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。3、頭頸部血管性腫瘤

鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。禁忌癥

1、病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。2、碘過敏或過敏體質(zhì)。

3、妊娠3個月以內(nèi)（相對禁忌癥）。

4、穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。術(shù)前準備

1、建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、術(shù)前準備

包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。3、器材準備

（1）數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。（2）穿刺針。（3）引導(dǎo)導(dǎo)絲。（4）導(dǎo)管鞘。

（5）造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。

（6）高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅/平方英寸）。（7）加壓輸液袋。（8）造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。

注射劑量：

頸總動脈

8ml/s

總量

12ml頸內(nèi)動脈

6ml/s

總量

9ml頸外動脈

3ml/s

總量

5ml錐動脈

5ml/s

總量

7ml

4、術(shù)中

（1）局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。

（2）是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。（3）是否行控制性低血壓，酌情而定。

（4）加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。

（5）監(jiān)護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監(jiān)測動脈壓（橈動脈、足背動脈）。5、術(shù)后

監(jiān)護室觀察

（1）監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色，有無疼痛。（3）預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。（4）抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。（5）酌情行控制性低血壓。

（6）6h后進食，臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動。操作方法及程序

1、病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標記（直徑10mm鋼球），固定四肢。

2、會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。3、鋪無菌單。

4、右（左）股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm，股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因5-10ml左局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。5、術(shù)者左手中、示指摸準股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。

6、在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股動脈→髂外動脈→髂總動脈→腹主動脈→胸主動脈→主動脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術(shù)，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。

7、完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準穿刺點上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù)15-20min，松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)6-8h。手術(shù)后并發(fā)癥

1、穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）。2、導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折曲。

3、顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進入），顱內(nèi)出血。4、造影劑過敏。十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)證1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓