醫(yī)保協(xié)議管理制度內(nèi)容

醫(yī)保協(xié)議管理制度內(nèi)容第一條為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本制度。第二條本制度所稱醫(yī)保協(xié)議管理制度，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量保障等內(nèi)容簽訂協(xié)議，并按照協(xié)議約定進(jìn)行管理的行為。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理應(yīng)遵循公平、公正、公開(kāi)、協(xié)商一致的原則，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效使用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。第四條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本制度的要求，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)保協(xié)議管理工作，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂、履行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。第五條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求。二、協(xié)議簽訂第六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議前，應(yīng)進(jìn)行充分調(diào)查、評(píng)估，選擇具備一定條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議對(duì)象。第七條協(xié)議內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等。第八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，應(yīng)遵循協(xié)商一致、互利共贏的原則，確保協(xié)議內(nèi)容公平、合理。第九條協(xié)議簽訂后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將協(xié)議內(nèi)容向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。三、協(xié)議履行第十條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定及時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履行情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)違反協(xié)議約定的行為，依法依規(guī)處理。四、協(xié)議變更和終止第十三條有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商變更或終止協(xié)議：（一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大變更，影響協(xié)議履行的；（二）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大違法行為，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的；（三）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因客觀原因無(wú)法繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)的；（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。第十四條協(xié)議變更或終止應(yīng)遵循協(xié)商一致、公開(kāi)透明的原則，并及時(shí)向社會(huì)公布。五、違約責(zé)任第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照協(xié)議約定履行義務(wù)的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改正；造成損失的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠償。第十六條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照協(xié)議約定履行義務(wù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正；造成損失的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。第十八條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十九條各地區(qū)可根據(jù)本制度制定具體實(shí)施細(xì)則。四、協(xié)議管理與監(jiān)督第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保協(xié)議管理制度，包括協(xié)議簽訂、履行、變更、終止和違約處理等環(huán)節(jié)，確保協(xié)議管理的規(guī)范化和制度化。第二十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和合理使用。第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等方面，對(duì)不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)解除協(xié)議。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，確?；鸬陌踩⒑侠硎褂煤涂沙掷m(xù)發(fā)展。第二十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出和浪費(fèi)。六、信息化管理第二十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、協(xié)議簽訂、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的信息化管理。第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。七、宣傳教育與培訓(xùn)第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理政策的宣傳教育，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大參保人員對(duì)協(xié)議管理制度的認(rèn)識(shí)和理解。第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。八、法律責(zé)任第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本制度的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三十一條參保人員違反本制度的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三十二條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第三十三條各地區(qū)可根據(jù)本制度制定具體實(shí)施細(xì)則。第三十四條本制度自發(fā)布之日起施行。通過(guò)以上九個(gè)方面的管理制度內(nèi)容，可以有效地加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，提高醫(yī)療服務(wù)水平，為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定和發(fā)展。十、協(xié)議管理的評(píng)估與改進(jìn)第三十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)協(xié)議管理制度進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)協(xié)議的合理性、有效性和實(shí)施效果進(jìn)行全面分析和評(píng)價(jià)。第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化協(xié)議管理措施，提高協(xié)議管理的針對(duì)性和實(shí)效性。第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)和支持協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出改進(jìn)建議和創(chuàng)新方案，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。十一、合作與協(xié)調(diào)第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與相關(guān)部門(mén)、社會(huì)組織和參保人員等加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作。第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全信息共享和協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等的信息共享和協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的順利實(shí)施。十二、應(yīng)急預(yù)案第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的突發(fā)事件和問(wèn)題，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行和服務(wù)不受影響。第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力和效率。十三、持續(xù)改進(jìn)與監(jiān)督評(píng)價(jià)第四十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和改進(jìn)。第四十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理人員的培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。十四、結(jié)束語(yǔ)通過(guò)以上詳細(xì)完整的醫(yī)保協(xié)議管理制度內(nèi)容，我們可以看到，醫(yī)保協(xié)議管理制度旨在保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，提高醫(yī)療服務(wù)水平