心血管病常用藥物的合理應(yīng)用

心血管病常用藥物的合理應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴曉偉用藥中應(yīng)注意的問題藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時機，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低降血壓藥物的合理應(yīng)用ESH-ESCGuidelines,JHypertens2003-控制血壓

所有高血壓患者:BP<140/90mmHg 合并糖尿病或腎病的患者:BP<130/80mmHg

-控制全部心血管危險因素-降低心血管患病率病死率治療目標HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達標單藥治療聯(lián)合治療59%32%平均SBP/DBP

mmHg161/98142/83入組時結(jié)束時Hanssonetal1998平均SBP/DBP

mmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg3組目標舒張壓：歐洲高血壓指南2003

推薦聯(lián)和治療藥物搭配利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑ARB不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合,有外框的藥物已有對照干預(yù)試驗證明有益

阻滯劑交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉病人1病人2病人3不同高血壓患者血壓升高的機制不同藥物聯(lián)合通過不同的機制降壓，提高療效利尿劑ACEI或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥血壓的“點”

與“全景”：診所血壓與動態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.常見降壓藥物的不同谷峰比值應(yīng)盡量選用T/P比值>0.5的藥物，每日給藥一次已提高治療的依從性對T/P比值<0.5的藥物，應(yīng)q12h或q8h給藥，以保證對24小時血壓的控制1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:165DBP0.30.50.60.70.490.68依那普利代文?氨氯地平動脈血壓T/P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/

P高T/P中T/P強適應(yīng)癥用藥（JNC-7）利尿劑βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*****心肌梗死***？*CHD高危因素****？*糖尿病*****慢性腎病**預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)**糖尿病高血壓的降壓治療——以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能耐受可相互替代）。(E)

如需降至血壓目標值，可加用噻嗪類利尿劑(E)

使用ACEI或ARB后，需監(jiān)測腎功能和血鉀(E)

血壓為130－139/80－89mmHg的患者，非藥物治療3個月后血壓仍不達標，加用阻斷RAAS的藥物(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35糖尿病腎?。―N）的高血壓患者降壓藥物選擇——以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的治療模式1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI可延緩腎病進展(A)2型糖尿病高血壓患者：微量蛋白尿時：ACEI和ARB均可延緩進展至大量蛋白尿(A)

大量蛋白尿時：ARB可延緩腎病進展(A)

一種藥物不能耐受時，可以換用另一種藥物(B)

對于延緩腎臟疾病的進展，ACEI/ARB優(yōu)于DCCBs(E)ADA指南2004DiabetesCare2004;27:S15-S35心力衰竭的藥物治療應(yīng)用洋地黃的注意事項 不用于無癥狀患者（房顫除外） 不主張早期應(yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與

阻滯劑合用時 定期復(fù)查電解質(zhì)ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標準治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAII-IV）、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾(nebivolol)用于心力衰竭治療(1A）ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005Β阻滯劑治療心衰注意事項心功能相對穩(wěn)定，無其它禁忌癥無明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑

±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長期維持CIBISIII:主要聯(lián)合終點CIBISIII:全因死亡治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment

阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用ATPIII補充報告首次提出“極高?！?/p>

-PROVEIT的證據(jù)危險分層（二）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

LDL-C<70mg/dL作為可選擇的治療目標

NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39對高危(冠心病及其等危癥)人群的治療策略：

LDL-C目標值為<100mg/dl（LDL-C下降至少30－40％）（對極高?；颊週DL-C<70mg/dl為可選擇的治療目標）如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進行；如果LDL-C<100mg/dl，在很高?；颊呖煽紤]應(yīng)用降LDL－C藥物 以達到LDL-C<70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考慮合用貝特類或煙酸；高危人群的的治療目標及切點NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39

ATPIII補充說明強調(diào)高危和中等高危患者

治療強度至少要達到LDL-C降低30-40%

現(xiàn)有他汀達到LDL-C降低30－40％所需劑量（標準劑量）*藥物劑量，mg/日LDL降低，％阿托伐他汀10?

39洛伐他汀40?

31普伐他汀40?

34辛伐他汀20－40?

35－41氟伐他汀40－8025－35瑞舒伐他汀5－10?

39－45*所估計的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準的產(chǎn)品說明書?這些藥物可用到最大劑量80mg。在標準劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％?對于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在FDA報告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6％估計的。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病患者需要格外

關(guān)注藥物的安全性

藥物間相互作用肌毒性肝毒性ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類與貝特類合用的注意事項為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時

為使non-HDL-C達標，可先單獨用他汀類先加用煙酸或魚油，而不是貝特類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認識肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥。抗栓藥物的合理應(yīng)用NSTEACS急性期治療

對于所有NSTEACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級）

阿司匹林NSTEACS急性期治療NSTEACS急性期治療

對阿司匹林過敏的NSTEACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴重出血置于重視程度相對較低的位置）氯吡格雷LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議PCI中的抗栓治療

阿司匹林PCI抗栓治療PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個月（Grade1A）血栓風(fēng)險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變

裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周(Grade1A)

雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade1C+）

紫杉醇涂層支架后6個月（Grade1C）抗血小板治療療程：年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]心房顫動/心房撲動抗栓治療危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]無危險因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用良性室性心律失常的治療對策室性心律失常的治療對策

急性心肌梗死：早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率；對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)