心力衰竭合并心律失常的藥物治療策略-課件幻燈

心力衰竭合并心律失常的

藥物治療策略張存泰華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院心力衰竭與心律失常心力衰竭是大多數心血管疾病的最終結局，患病率高，預后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿（5年生存率50％），心律失常和猝死是死亡的主要原因。

50％的心衰患者死于惡性心律失常－Braunward

NYHA分級與死亡形式死亡率n=103NYHAII心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*NYHAIII心力衰竭26%猝死59%死亡率n=27NYHAIV心力衰竭56%猝死33%MERIT-HF心力衰竭26%其他11%其他15%其他24%一、非持續(xù)性室性、室上性心律失常

室早、非持續(xù)性室速、房早、短陣房速二、持續(xù)性室上性、室性心律失常

心房顫動、撲動持續(xù)性室速、室上速室顫心力衰竭時可能出現的心律失常幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter)

多形、成對室早87%(PVCs)

非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)問題：PVCs,NSVT的出現或增多伴死亡率↑？(NEJM1986)抑制這些PVCs,NSVT可改善預后？心律失常抑制與生存率的矛盾現象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。臨床醫(yī)師的困惑

心力衰竭時心律失常的死亡危險性明顯增加，需要使用抗心律失常藥物但是絕大多數抗心律失常藥物增加死亡率。尋找新的抗心律失常藥物靶點和針對性治療策略，已成為臨床醫(yī)師期盼解決的迫切問題，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。為什么出現令人困惑的結果傳統(tǒng)抗心律失常藥物存在研究模型的誤區(qū)：現有研究模型大多為正常心臟模型，而衰竭心臟離子通道及其亞型已經發(fā)生改變。

正常心臟≠衰竭心臟將正常心臟所獲得的數據作為衰竭心臟的治療依據，顯然存在治療治療靶點選擇上的錯誤，與實際不符。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未證實長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療治療要點ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并

阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡哪些心律失常需要積極治療心房顫動、撲動持續(xù)性快速室性、室上性心動過速一.心衰合并房顫使心功能進行性惡化腦栓塞年發(fā)生率16%2.如不宜轉復、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療華法令INR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用β受體阻滯劑的應用原則房室結消融+VVIR起搏，尤適用于心衰急性房顫發(fā)作時

收縮壓

>110mmHg<110mmHg或/和 嚴重心功能衰竭和失代償 （如肺水腫等）

首選用藥美托洛爾地高辛補充用藥地高辛小劑量美托洛爾

二.心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常藥物治療

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療

ICDCRT+ICDⅠ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，0相上升速率↓，傳導↓

折返室內阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數急診外，不宜用

Ⅲ，B楊XX，男，55歲，擴張型心肌病Ⅱ類bBβ－受體阻滯劑１９９６年美國卡維地洛心力衰竭研究首次通過大規(guī)模臨床試驗證實β－受體阻滯劑能顯著降低ＣＨＦ患者的死亡率．１９９９年ＭＥＩＲＩＴ－ＨＦ和ＣＩＢＩＳ－Ⅱ試驗分別通過對美托洛爾與比索洛爾的觀察，進一步證實了上述結論．卡維地洛前瞻性隨機累積生存研究（ＣＯＰＥＲＮＩＣＵＳ）試驗證實，β－受體阻滯劑能顯著降低嚴重心衰患者的死亡率．CAST亞組分析CAST總入選病例：3549例Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長期治療IcvsplaceboβB組（516例）vs無βB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯急性電生理作用—(靜脈)

正常心肌

肥大心肌阻滯INa小+阻滯INa大++

阻滯ICa-L大++阻滯ICa-L小+

阻滯Ikr、Iks+阻滯Ikr、Iks++

阻滯Ito(++)阻滯Ito(+)B慢性電生理作用—(口服)

正常心肌肥大心肌阻滯INa、ICa-L+阻滯INa、ICa-L+阻滯Ik(+++)阻滯Ik(+++)阻滯Iks>Ikr阻滯Iks>Ikr正常與肥大(病態(tài))心肌電生理作用差別拮抗交感活性，阻滯α、受體阻滯多種鉀通道，雖有QT延長，但跨壁復極離散縮小阻滯INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不產生觸發(fā)活性低血鉀，阻滯Ikr的敏感性加大與其他Ⅲ藥物(Ikr阻滯劑)或其他延長QT藥物聯用應用前已有QT間期延長嚴重心動過緩(AF轉復后)QT延長，補償2相鈣內流對病態(tài)心肌阻滯ICa-L作用小口服主要起Ⅲ類作用不影響室內傳導，無明顯負性肌力作用心肌梗死后心律失常房顫、房撲致命性室速室顫4.心功能不全伴心律失常GESICA隨機，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心臟增大EF≤0.35不良反應發(fā)生率6.1%停藥率4.6%患者阮××，男55歲，擴張型心肌病。房顫伴心動過緩，已植入VVI起搏器。近一年反復發(fā)作VT，在當地醫(yī)院反復行電復律。VT終止后呈心室起搏心律，應用β受體阻滯劑后曾一個月內未再發(fā)作VT40天后再次發(fā)作VT室性心動過速終止后轉復為房顫率Beforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomto