Brugada綜合征的診斷和鑒別診斷

最新：Brugada綜合征的診斷和鑒別診斷

Brugada綜合征(BrS)是由于編碼心臟鈉離子通道、鈣離子通道或鉀離

子通道的基因突變，致使內(nèi)向鈉電流或鈣電流的降低，外向鉀電流的增加，

引起心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)(VI~V3)ST段呈下斜型或馬鞍型抬高，T波倒置，

伴或不伴右束支傳導(dǎo)阻滯；在臨床上患者常因室性心律失?；蛐氖翌潉右?/p>

起反復(fù)發(fā)作性暈厥，甚至心臟性猝死。近年來BrS在分子遺傳學(xué)、細(xì)胞電

生理、臨床早期診斷、危險分層及治療等領(lǐng)域均取得了顯著的進展。本篇

匯總了Brugada綜合征的病因、癥狀、診療及預(yù)后信息，以饗讀者。

Brugada綜合征的病因

BrS為常染色體顯性遺傳，呈不完全外顯，經(jīng)基因組篩選定位，發(fā)現(xiàn)幾十

種基因突變，并且隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷有新的基因突變被發(fā)

現(xiàn)。

目前已確定19種基因突變與BrS有關(guān)分別為SCN5A基因、甘油-3-磷

酸脫氫酶1蛋白(GPD1L遑因、L?型鈣離子通道cdc亞單位CACNA1C)

基因、L-型鈣通道02b亞單位(CACNB2b)基因、鈉通道叩亞單位

(SCN1B)基因、電壓門控性鉀通道E亞家族成員(KCNE)3基因、鈉

通道陽亞單位(SCN3B)基因、內(nèi)向整流鉀通道J亞家族成員8(KCNJ8)

基因、心臟鈣通道02bl亞單位(CACNA2D1)基因、鉀電壓閥門通道，

Shal相關(guān)亞家族成員(KCND)3基因、髓磷脂少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白1

(M0G1)基因、肌纖維膜結(jié)合蛋白(SLMAP)基因、三磷酸腺苗結(jié)合

盒亞家族C9(ABCC9)基因、電壓門控Na通道n型(SCN2B)基因、

血小板親和蛋白(PKP)2基因、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)1基因、鈉

通道蛋白10a(SCN10A)基因、HEY2基因、腦信號蛋白3A(SEMA3A)

基因等。

以上基因分別為編碼鈉離子通道、鈣離子通道、鉀離子通道，這些致病基

因突變通過影響相應(yīng)的離子通道功能，致使內(nèi)向鈉電流或鈣電流降低，外

向鉀電流增加，最終導(dǎo)致BrS的發(fā)生，根據(jù)BrS基因突變的不同可將其分

為19個亞型。

Brugada綜合征的發(fā)病機制

(一)致病病因

SCN5A基因突變是第1個被發(fā)現(xiàn)引起B(yǎng)rS的致病病因，其突變占BrS基

因突變的15%~30%;第2、3、4個被發(fā)現(xiàn)的BrS致病病因分別為GPD1L

基因、CACNA1C基因、CACNB2b基因的突變；近年研究還發(fā)現(xiàn)SCN10A

基因突變也是BrS的重要致病病因，約占BrS基因突變的16.7%。

除此之外，SCN1B基因、KCNE3基因、SCN3B基因、KCNJ8基因、

CACNA2D1基因和KCND3基因等也發(fā)揮了一定的作用。

（二）遺傳學(xué)機制

目前關(guān)于BrS發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與相關(guān)致病基因突變引起

局部心室肌復(fù)極早期的離散度增加及局部傳導(dǎo)異常等有關(guān)。

Brugada綜合征的病理

早期臨床研究認(rèn)為，BrS患者的心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能等均正常，但近年

來研究表明，BrS患者在右心室流出道處存在著輕微的結(jié)構(gòu)異常，這些輕

微異常的結(jié)構(gòu)可能會影響沖動的傳播，甚至成為發(fā)生心律失常的基質(zhì)。

臨床表現(xiàn)及非侵入心臟檢查均正常的BrS患者，通過心內(nèi)膜活檢有的患者

可發(fā)現(xiàn)存在隱匿的心肌組織結(jié)構(gòu)異常，這些隱匿的心肌組織結(jié)構(gòu)異常通常

位于右心室流出道，從而產(chǎn)生BrS心電圖變化。

典型BrS心電圖改變的患者其右心室組織病理檢查可存在脂肪組織浸潤,

其中SCN5A基因突變的攜帶者表現(xiàn)出心肌細(xì)胞退行性變和死亡。

Brugada綜合征的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

BrS是一種新的疾病譜，臨床表現(xiàn)各異差異較大，可表現(xiàn)為靜息基因突變

攜帶者、藥物激發(fā)試臉心電圖異常者、暈厥反復(fù)發(fā)作者或以猝死為首發(fā)者

等?；颊哌€可能會出現(xiàn)房顫、惡性心律失常、心臟性猝死等并發(fā)癥。

Brugada綜合征的輔助檢查

(一)心電檢查

1.常規(guī)心電圖

(1)J點：心電圖上QRS波群與ST段交界處一個突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(結(jié)

合點)稱為J點，通常J點上下偏移＜0.1mV,大多在等電位線上，J點

標(biāo)志著心室除極的結(jié)束，復(fù)極的開始。

(2)J波：J波又稱Osborn波、駝峰波征、晚發(fā)波、電流損傷波、低溫

波等。心電圖J點抬高mV,時程10ms,呈向上圓頂狀或駝峰狀的

偏離基線波，稱為J波。J波的細(xì)胞離子流機制是復(fù)極早期Ito增加，形

成了心內(nèi)膜和心外膜間的電位差。正常人群中心電圖J波的發(fā)生率為2.5%

~18.2%,常受體溫、pH等影響。J波可呈頻率依賴性，即心率慢時J波

明顯，心率增快時J波可不明顯或者消失。

(3)ST段:BrS患者ST段可呈動態(tài)變化，其特征性改變?yōu)橛倚貙?dǎo)聯(lián)(V1

?V3)ST段下斜型或馬鞍型抬高，伴或不伴有右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段抬

高與傳導(dǎo)延遲，這種延遲已在BrS患者的右心室流出道觀察到。

(4)T波最高點至T波終點(Tp-Te)間期：Tp-Te間期為胸前導(dǎo)聯(lián)(V1

~V4)竇性心律T波最高點(或倒置最深處)至T波終點的間期。Tp-Te

間期正常值為80~100ms,Tp-Te間期＞100ms時易誘發(fā)室性心律失常。

(5)動態(tài)變化：BrS患者心電圖可在同一個患者先后觀察到不同變化，因

此在疑及BrS患者時心電圖檢查應(yīng)進行多導(dǎo)聯(lián)、反復(fù)及在不同時間進行檢

查分析對比。BrS心電圖動態(tài)變化具有以下特征：

①間歇性：不同時間或不同次的心電圖記錄中，患者異常心電圖可表現(xiàn)為

時有時無，約有40%患者異常心電圖可暫時變成正常；

②多變性：同一患者在不同時間記錄的心電圖可明顯不同，可在不同類型

的異常心電圖之間相互演變；

③非經(jīng)典部位：BrS特征性表現(xiàn)多為右胸導(dǎo)聯(lián)(V1~V3)心電圖異常，但

也有少數(shù)患者可表現(xiàn)在下壁(n、川、aVF將聯(lián)或者左胸導(dǎo)聯(lián)(V4~V6)

ST段抬高;

④沉默基因攜帶者：雖然攜帶SCN5A基因突變，但始終不表現(xiàn)出異常心

電圖的變化，包括藥物激發(fā)試驗時也不能使其顯現(xiàn)。

(6)Tp-Te/QT比值：為了測量Tp-Te間期在復(fù)極過程中所占的比重,

可計算Tp-Te/QT比值，正常比值為0.17~0.23。

(7)Tp-Te間期離散度(TP-TED):同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖中Tp-Te

間期最長值與最短值的差值稱為TP-TEDJP-TED正常值為15~45ms。

(8)fQRS:fQRS系指在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中同一冠狀動脈供血區(qū)內(nèi)，

>2個相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS波群顯現(xiàn)多向(>3向)波、特定的不同形態(tài)QRS'

波、多個R(S)波切跡或尖峰樣波(spikes)等圖形。BrS患者fQRS診

斷標(biāo)準(zhǔn)：

①在V1~V3導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)上移后,>1個導(dǎo)聯(lián)顯示自發(fā)性I型BrS波；

②在V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任何1個導(dǎo)聯(lián)QRS波群中顯示24個尖峰樣波或3

個導(dǎo)聯(lián)共顯示N8個尖峰樣波；

③排除右束支傳導(dǎo)阻滯，BrS患者伴有fQRS易于發(fā)生室性心律失常,

2.胸前導(dǎo)聯(lián)上移

胸前導(dǎo)聯(lián)上移對I型Brugada波具有診斷意義而對n型和m型Brugada

波心電圖沒有診斷意義。因此當(dāng)患者表現(xiàn)為II型、m型Brugada波心電

圖特征時，可將標(biāo)準(zhǔn)胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1?2肋間進行描記，可使其表現(xiàn)出

I型Brugada波圖形,才具有診斷價值。

3.新胸導(dǎo)聯(lián)

增加胸前心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)量，擴大其檢蟄范圍，可提高心電圖對BrS診斷的

敏感性，新胸導(dǎo)聯(lián)位置，圖2.1。

AALMCLM3LAAL

圖2.1新胸導(dǎo)聯(lián)位置示意圖

注：新胸導(dǎo)聯(lián)分為7列（A~G）,6行（0~5），共42個導(dǎo)聯(lián)。

①A和G列分別為右側(cè)和左側(cè)鎖骨中線，C和E分別為胸骨右側(cè)緣和胸

骨左側(cè)緣，D列為胸骨正中線,B列為A和C列的中線，F(xiàn)列為E和

G列中線;②0行為第一肋上緣，1~5行為第1~5肋骨間;③?為相應(yīng)

導(dǎo)聯(lián)位置；V1?V6代表標(biāo)準(zhǔn)胸導(dǎo)聯(lián)，其與新胸導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系為：C4=V1、

E4=V2、F5=V3;?AAL為腋前線,MCL為鎖骨中線。

4.動態(tài)心電圖

動態(tài)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)BrS患者在靜息、運動及睡眠狀態(tài)下ST-T演

變、心律失常發(fā)作等；因為有部分BrS患者在靜息時心電圖正常，而在運

動、發(fā)熱、低鉀血癥或使用鈉通道阻滯劑后才表現(xiàn)出異常心電圖變化。

5.SAECG

SAECG檢查可描記晚期心室（心房）電活動，其中在QRS波群終末部,

ST段內(nèi)的高頻、低振幅、多形性碎裂電活動，稱為VLPOVLP分析方法

有時域分析、頻域分析和時頻三維圖，臨床上以時域分析最為常用。VLP

是由于局部心肌缺血、缺氧及病變等所致的電生理特性改變，導(dǎo)致心肌局

部除極延遲而形成。傳導(dǎo)延遲表明心室內(nèi)有潛在性的折返徑路，為心律失

常的主要發(fā)生機制。

臨床研究表明，VLP陽性對BrS診斷的敏感性為89%,特異性為50%,

陽性預(yù)測率為71%,陰性預(yù)測率為78%。

6.藥物負(fù)荷試驗

BrS患者心電圖呈特征性表現(xiàn)時診斷較易，但Brugada波在心電圖約有

40%表現(xiàn)不典型，并且在同一患者中，不同時間及不同狀態(tài)下Brugada

波也有變化。BrS在間歇性、多變性、隱匿性、非經(jīng)典部位及沉默基因攜

帶時應(yīng)用鈉通道阻滯劑可使其呈現(xiàn)為陽性，提高診斷的敏感性。應(yīng)用鈉通

道阻滯劑激發(fā)診斷BrS的作用機制可能是鈉通道阻滯劑減弱內(nèi)向離子流和

（或）增強外向離子流，人為地加重復(fù)極1相的離子流失衡，增加跨室壁

電壓差，從而J點和ST段抬高更趨于顯著。

7.植入式心電記錄器（ILR）

ILR檢杳為埋入人體左胸皮下從而長期監(jiān)測心電信號的儀器，通過患者手

動觸發(fā)或系統(tǒng)自動激活進行記錄，可高效、安全及長時間監(jiān)測暈厥的發(fā)作,

以及惡性心律失常的發(fā)生，可在長

達(dá)數(shù)年的時間內(nèi)連續(xù)記錄心電信息，明確室性心律失常與患者反復(fù)發(fā)作暈

厥是否相關(guān)，進而為BrS發(fā)病機制的研究、制定治療措施及預(yù)測預(yù)后等方

面提供可靠的資料，是目前診斷BrS發(fā)生惡性心律失常敏感而特異的微創(chuàng)

性檢查方法。

（二）實驗室檢測

BrS患者可進行血液生化（如血清電解質(zhì)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門

冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等）和基因突變檢測。

（三）心臟超聲檢查

經(jīng)胸超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)部分患者室間隔、左心室后壁輕度增厚，舒張功能

減退，但這些異常表現(xiàn)不具有特異性。

（四）影像學(xué)檢查

1.心臟磁共振成像（CMR）

CMR檢查是測量左右心室容量、質(zhì)量及射血分?jǐn)?shù)的金指標(biāo)。CMR平掃與

錢造影劑延遲增強（LGE）成像不僅可以準(zhǔn)確檢查心臟隱匿的心臟結(jié)構(gòu)異

常，而且能識別脂肪組織浸潤、心肌細(xì)胞退行性變等病變。

2.EPS檢查

（1）方法：EPS應(yīng)先后對右心室心尖部和右心室流出道兩個部位進行刺

激，至少3個基本周長（即S1S1600ms,430ms,330ms）,外加3個

早搏刺激，直到最短的聯(lián)律間期為200ms。

(2)終點：①誘發(fā)的室性心動過速絕大多數(shù)為PVT,很少誘發(fā)出單形性

室性心動過速；②能夠反復(fù)重復(fù)誘發(fā)出非持續(xù)性室性心動過速,非持續(xù)性

室性心動過速是指每陣6個周期，室性心動過速持續(xù)時間30s;③誘發(fā)的

非持續(xù)性室性心動過速的心室率一般較快,多在200?300次/分。

(3)意義：①EPS結(jié)果陽性是BrS明確診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一；②EPS結(jié)

果不僅對診斷有價值，對預(yù)后判斷和危險分層也有一定的意義；③誘發(fā)室

性心動過速和心室顫動的期外刺激的聯(lián)律間期一般較短，這與器質(zhì)性心臟

病的EPS結(jié)果不同④EPS結(jié)果陰性時可給予藥物后重復(fù)上述EPS檢查。

Brugada綜合征的診斷

(一)2002年ESC發(fā)布第一屆診斷BrS專家共識ESC將BrS心電圖表

現(xiàn)分為3型：

1.I型Brugada波

心電圖ST段呈穹隆型下斜抬高，J波振幅或ST段抬高22mm，伴有T

波倒置，其間幾乎無等電位線，患者常有致命性空性心律失常發(fā)生。

2.II型Brugada波

心電圖ST段呈馬鞍型抬高，起始部抬高22mm,下凹部分抬高mm,

T波正向或雙向。

3.m型Brugada波

心電圖改變介于I型和口型之間，即ST段呈馬鞍型和（或）下斜型抬高

＜1mm,J波抬高22mm,T波正向。

近年研究發(fā)現(xiàn)在原來3型的基礎(chǔ)上，提出一種新型的Brugada波,即心

電圖表現(xiàn)為J波幅度之2mm,ST段下斜型抬高22mm,T波直立或淺倒

置（＜1mm）將其稱為0型Brugada波。。型Brugada波與I型Brugada

波相似，僅。型Brugada波的T波無倒置或淺倒置，但0型Brugada

波目前尚未得到公認(rèn)。0型Brugada波出現(xiàn)提示患者存在嚴(yán)重的復(fù)極異常

與心電不穩(wěn)定，易于發(fā)生室性心律失常甚至心室顫動，其預(yù)后不良，可能

是BrS患者發(fā)生心臟性猝死的預(yù)警性新指標(biāo)。

（二）2005年ESC發(fā)布第二屆診斷BrS專家共識

1.排除其他原因引起心電圖異常的情況下，無論是否應(yīng)用鈉通道阻斷齊J（阿

嗎咻、氟卡尼、叱西卡尼、普魯卡因胺等）1只要右胸導(dǎo)聯(lián)（V1?V3）

、1個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)工型BrS表現(xiàn)，并伴以下情況之一，即可診斷為BrS:

①記錄到室性心律失常，包括心室顫動、PVT或由EPS誘發(fā)室性心動過速、

心室顫動；

②陽性家族史：年齡＜45歲家系成員中有猝死或心電圖特異性改變者；

③具有心律失常的相關(guān)癥狀：即暈厥發(fā)作或夜間極度呼吸困難者。

2.基礎(chǔ)情況下，心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)（V1~V3）＞1個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)II型或者m

型Brugada波,應(yīng)用鈉通道阻滯劑后轉(zhuǎn)變?yōu)镮型BrS表現(xiàn)，并且存在一

個或多個上述臨床表現(xiàn)時，也可診斷為BrSo

（=）2012年心電圖診斷BrS新的診斷指標(biāo)

1.Corrado指數(shù)

Corrado指數(shù)是指心電圖V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS-ST的最高點（J點）的幅

度（STJ）與該點80ms后ST段幅度（ST80）的比值，故又稱STJ/ST80

比值。

Corrado指數(shù)＞1為陽性，為Brugada心電圖改變；Corrad。指數(shù)＜1,

為其他原因引起V1或V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)r'波。

2邛角

S波上升支與r'波降支之間的夾角稱0角，口角＞58。為Brugada心電圖改

變。

3.r'波三角

高聳的r'波最高點之下5mm處的底線稱為「波三角，底線＞3.5mm為

Brugada心電圖改變。

（四）2013年HRS、EHRA及APHRS制定了專家共識

2013年^1（^、￡皿人、APHRS對原發(fā)性遺傳性心律失常的診斷和治療發(fā)

布了專家共識制定了新的BrS診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)自發(fā)出現(xiàn)或使用鈉通道阻斷劑

（阿嗎琳、氟卡尼、叱西卡尼、普魯卡因胺等）藥物激發(fā)試驗后，心電圖

出現(xiàn)如下兩種情況之一均可診斷為BrS。

1.I型Brugada波

右胸導(dǎo)聯(lián)V1~V2（常規(guī)位置、上一肋間隙或上2個肋間隙）中，21個

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下斜型抬高22mm,包括自發(fā)出現(xiàn)、靜脈使用I類抗心律

失常藥物激發(fā)試驗后出現(xiàn)的I型Brugada波。

2.口型、m型Brugada波

右胸導(dǎo)聯(lián)V1~V2（常規(guī)位置、上一肋間隙或上2個肋間隙）中，＞1個

導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)n型、HI型Brugada波,靜脈使用I類抗心律失常藥物激發(fā)試

驗后演變成I型Brugada波。

（五）2016年評分診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016年人「四5、EHRA、HRS及SOLAECE專家在中國上海共同制定了

BrS診斷評分標(biāo)準(zhǔn)，評估了J波綜合征（包括BrS和早復(fù)極綜合征）的

診斷、鑒別診斷、預(yù)后、細(xì)胞、離子機制及治療措施等方面的新概念、新

證據(jù)。

表2.72016年BrS診斷的上海共識評分標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)?分

I心電圖改變（標(biāo)準(zhǔn)12/聯(lián)心電圖/動態(tài)心電圖）

A.標(biāo)準(zhǔn)位置或?qū)移后記錄到自發(fā)的I5JB6心電圖改變3.5

B.林芯位置或印聯(lián)上移后記錄到發(fā)熱誘發(fā)的IVBrS心電圖改變3.0

C.D1H或ID儀心電圖經(jīng)藥物激發(fā)行演變?yōu)镮型心電圖2.0

?本范留內(nèi)的指標(biāo)按評分最高的I項計算,3項指毋中必須具備I項

n病史*

A.不能用足他埠因仲仔的心非算?；蛞延涗浟械男氖掖埃▌?PVT3.0

B.厘間冽死樣呼吸2.0

C.疑?心律失常性母厥2.0

D.機制或病因未明的錄做1.0

E.V30次發(fā)生的病口不明的心向撲動/*動0.S

?本地明內(nèi)的指標(biāo)按if分JR高的I項計算

m室帙史

兒一娘或二級親”中有確診的BfS患杼2.0

B.一俄或二嫌親”中有疑似心臟性界死存（發(fā)熱、夜間發(fā)生或藥物激發(fā)試驗）1.0

C.V4s歲的?級或二級親狀發(fā)生不明原因的心鼾性卵死.H尸檢為陰性0.S