無創(chuàng)技術對心臟性猝死危險分層的評價

福建醫(yī)科大學附屬廈門第一醫(yī)院廈門市心血管病研究所李衛(wèi)華心臟性猝死(SCD)定義（ICD-10）：因任何心臟病引起，死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)后1小時之內(nèi)的院外、急診室或到達醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生的死亡。心臟性猝死與基礎心臟病和年齡的關系例%例%肥厚型心肌病10226.4冠脈粥樣硬化102.6胸部撞擊7919.9擴張性心肌病92.3冠脈畸形5313.7二尖瓣脫垂92.3原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6心肌炎205.2中暑41.0Marfan綜合征123.1長QT綜合征30.8右室心肌病112.8吸毒41.0心肌橋112.8腦血管破裂30.8主動脈瓣狹窄102.6其他102.6Minneapolis注冊研究387例青年運動員猝死原因MaronBJ,NEnglJMed2003;349:1064CausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleCausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleLVEF①方法：LVEF是左室收縮功能最常用的評價指標，可通過心室造影、放射性核素、超聲心動圖三種方法測定。②指標：LVEF≤0.40常是識別高危患者的分界線。LVEF0.30～0.40時發(fā)生心律失常事件的相對風險為4.3，靈敏度和特異度分別為59.1％和77.8％。③機制：缺血或非缺血性擴張型心肌病患者伴LVEF降低時，其引起的交感神經(jīng)和體液系統(tǒng)的過度激活都與SCD直接相關，同時伴有的心臟擴大，室內(nèi)傳導異常及不應期改變也是快速性心律失常發(fā)生的基質(zhì)。④評價．a(chǎn)．LVEF降低是心力衰竭(簡稱心衰)患者總體死亡率和SCD最強有力的預測因子；b．多變量的分析中，LVEF降低是唯一具有預測致命性心律失常的重要因子。經(jīng)動態(tài)心電圖監(jiān)測存在非持續(xù)性室速的患者，LVEF<0.30的亞組患者的相對危險度是LVEF≥0.30且不伴有非持續(xù)室速者的8.2倍；c．多項循證醫(yī)學結(jié)果表明，LVEF<0.30者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高；d·LVEF較低組的ICD與藥物治療相比，ICD組死亡率減少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(簡稱心梗)伴LVEF≤0.30者，ICD組比藥物組降低31％(SCD-HeFT研究)。ICD治療LVEF<0.26且伴其他危險因素者療效最明顯；e．應當注意，LVEF<0.40的患者總體風險較高，但因左室收縮功能好的患者總體人數(shù)大，使其發(fā)生SCD的絕對數(shù)值更大。2.心電圖QRS波寬度①方法．QRS波寬度是心室激動時間和室內(nèi)、室間傳導延遲的簡單指標，重復性好，變異率<5％，可作為心肌病進展程度較高的標志。②指標：QRS波寬度>120ms是高危患者的篩選指標。③機制：室內(nèi)傳導減慢，尤其伴心室復極離散度增加時，可直接促發(fā)室性心律失常。④評價：a．慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標的應用范圍大．b．QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降；c．左束支傳導阻滯是SCD的獨立預測因素，一年內(nèi)SCD風險增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導阻滯時，總死亡率將增加50％，也是預測ICD患者獲益的一個指標：d．缺血性擴張型心肌病的患者，QRS波寬度預警SCD的能力優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的病人。⑤結(jié)論：一定數(shù)量的資料表明QRS波增寬時，SCD的風險增高，但有些資料并不一致，目前缺少專門的前瞻性研究，尚不推薦QRS波時限增寬用于心衰病人SCD的危險分層。QT間期及QT離散度①方法：QT間期代表心室動作電位的時程，測量重復性好，但受導聯(lián)和QRS波增寬的影響。QT離散度是心電圖不同導聯(lián)QT間期的最大差值，QT間期變異性是患者QT／RR比值的變化。②指標：≥440ms為QT間期延長。③機制：QT間期延長、QT離散度大、QT間期變異性增加與自發(fā)室速、室顫、SCD風險的增加有關，陰性預測價值差。④評價與結(jié)論：部分資料認為心臟復極異常和SCD的增加有關。尚不能用QT間期、QT離散度、QT間期變異性對SCD進行危險分層。③機制：心梗后，梗死或瘢痕區(qū)心室肌激動傳導延遲，使QRS波后持續(xù)存在低幅的電活動，其與碎裂電位有關，并能成為折返的基質(zhì)，與室速、室顫的發(fā)生相關。④評價：a．晚電位的重復性為中等；b．預測猝死或心律失常事件的靈敏度為30％～76％，但陰性預測值高，特異度超過95％。⑤結(jié)論：大量結(jié)果顯示晚電位可識別心梗后SCD的高?；颊撸幮灶A測值高，識別低危患者非常有效，但常規(guī)使用晚電位識別SCD高?；颊叩淖C據(jù)尚不充分。5.短程HRV①方法：記錄自主呼吸或屏氣時2、5或8min的心電圖進而評估HRV。②指標：以下為高危指標a．自主呼吸時，低頻與高頻乘方的比值減小b．屏氣時，RR間期標準差<15ms；c．屏氣時低頻乘方減小。③機制：短程HRV的分析能推測自主神經(jīng)對心臟，尤其靜息狀態(tài)下的影響，這些影響在室速、室顫的發(fā)生中能起重要作用。④評價：a．HRV在正常人的重復性為中等，心衰患者中可重復性差；b·低頻乘方正常和室早<86次/小時患者的猝死風險3％，其他患者則高達23％。⑤結(jié)論：少數(shù)資料表明短程HRV異常與猝死相關，目前尚不推薦應用短程HRV行SCD的危險分層。6.室性早搏(簡稱室早)和非持續(xù)性室速①方法：記錄Holter并計數(shù)室早和非持續(xù)性室速。②指標：室早≥l0次/小時。③機制：自發(fā)的室早、非陣發(fā)性室速與室速、室顫的發(fā)生有關。④評價：a．室早和非陣發(fā)性室速的自然變異率可高達70％;b．心梗后室早預測的陽性值5％～15％，陰性預測值≥90％；c．非持續(xù)性室速的陽性預測價值低(20％～50％)，陰性預測價值高達72％～93％。⑤結(jié)論：大量資料顯示，心梗伴心衰患者的室早和非持續(xù)性室速和猝死的風險有相關性。是否能進行SCD的危險分層尚不完全明確。長程HRV①方法：記錄Holter經(jīng)傅立葉轉(zhuǎn)換等方法得到時域和頻域數(shù)值，進而評價。②指標：頻率法指標包括超低頻、極低頻、低頻和高頻指標等。③機制：HRV異常、自主神經(jīng)張力和心律失常三者間存在病理方面的聯(lián)系。④評價：a．大量資料表明HRV降低是總死亡率增加的預測因子，HRV降低時全因死亡的相對風險為5；b．預測非心律失常引起的心性死亡更有價值；c．長程HRV受晝夜節(jié)律和患者活動的影響，自主神經(jīng)對心率調(diào)節(jié)作用的不斷變化使長程HRV指標與生理狀態(tài)間的關系不確定，而短程HRV可避免這些問題；d．多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心梗患者HRV異常時死亡率增加，相對危險度為2～3。

⑤結(jié)論：HRV在SCD危險分層中的價值還需進一步確定。

④評價：a．方法與普通Holter一樣簡單，但需要患者有室早．b．對心梗后，非缺血性擴張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測量值降低時SCD的相對危險度增加。c.MPIP、EMIAT、ATRAMI等研究。⑤結(jié)論：是一個有吸引力的危險分層指標，但需進一步明確其在危險分層中的價值。④評價:a．心衰病人心功能Ⅱ級的死亡中，65％的死亡為猝死，而Ⅳ級心功能者僅33％為猝死，因此，心衰級別的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低．b．醫(yī)生對心衰病人的評級有主觀性，可重復性僅56％左右，與平板運動試驗結(jié)果符合率為51%，除此，病人心功能分級也在不斷變化；c．不同試驗的結(jié)果不同，以ICD治療獲益為指標，有的研究結(jié)果Ⅱ級心功能者優(yōu)于Ⅲ級，有的結(jié)果提示無差別；d．運動試驗中，峰值氧攝取量優(yōu)于其他指標。⑤結(jié)論：運動能力及NYHA分級作為危險分層指標的價值還未被證實。10.運動后心率恢復和恢復期的室早①方法：測量運動試驗停止后30～60s的心率下降值。②指標：1min內(nèi)，心率下降≤12次/分時和全因死亡率的增加顯著相關，陽性預測值19％，陰性預測值95％。③機制：心衰時交感神經(jīng)過度激活，迷走神經(jīng)張力的下降和死亡風險增加有關，并使運動后心率恢復減慢。④評價:a．充分資料表明，運動后心率的恢復和死亡率有關，可用于死亡率的預測；b．評價指標仍有分歧：或≤12次/分（直立位）為異常，或坐位2min后≤22次/分為異常，或臥位狀態(tài)≤18次/分為異常；c．另一指標，運動停止后5min內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)或嚴重室早與死亡風險有關。⑤結(jié)論:是預測死亡的新指標，但在SCD危險分層中的價值尚未證實。③機制：T波電交替能反映單個細胞水平的復極交替。當心率增快并超過心肌細胞轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)鈣離子的能力時則可誘發(fā)。因此，越低頻率誘發(fā)T波電交替的意義越大。④評價：a．T波電交替的重復性為6％～75％，甚至高達80％～90％；T波電交替和猝死風險的增加有關，預測價值不遜色或優(yōu)于其他指標；在識別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度(2年內(nèi)死亡的危險比4.8，而QRs波增寬僅為1.5)，對于擴張型心肌病患者，T波電交替陽性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預測心律失常事件強有力的預測因子。12.壓力感受器敏感性①方法：有幾種評估壓力感受器敏感性的方法，包括腎上腺素法，靜脈給25～100μg的藥物，收縮壓上升>20mmHg，收縮壓每升高1mmHg，RR間期延長將超過10ms。②指標：收縮壓上升1mmHg，RR間期延長超過10ms或<3.0ms/mmHg。③機制：觀察RR間期對血壓變化的適應性，進而探求壓力反射機制在調(diào)節(jié)中的關鍵作用，其控制迷走和交感神經(jīng)的沖動對外圍靶器官的調(diào)節(jié)作用。④評價：a．廣泛研究顯示，壓力感受器敏感性試驗(BRS)的降低與室性心律失常的發(fā)生風險密切相關；b.其有預測SCD獨立的重要信息，和HRV、LVEF聯(lián)合應用時價值更高，說明衡量自主神經(jīng)活性的檢測指標可以互補；c.BRS的降低(<3.0ms/mmHg)可顯著增加心血管的死亡，相對危險度為3.2；d．中度可重復性，測試的重復變異系數(shù)為38％。⑤結(jié)論：一定數(shù)量的資料提示BRS指標有助于冠心病者猝死高?；颊叩奈ｋU分層，尚需更