穩(wěn)定型冠心病的藥物治療-韓雅玲

穩(wěn)定型冠心病的藥物治療沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓雅玲

沈陽

不同類型冠心病病理基礎穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死穩(wěn)定型冠心病藥物治療目的預防心肌梗死和猝死減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質量穩(wěn)定型冠心病的起始治療A=AspirinandAntianginaltherapyB=Beta-blockerandBloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=DietandDiabetesE=EducationandExercise穩(wěn)定型冠心病的藥物治療抗血小板調脂藥ACEIβ-受體阻斷劑鈣拮抗劑硝酸酯類抗血小板藥不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用促進作用PGI2PGE1促進腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌證者應長期口服阿司匹林75-150mg/d—Ⅰ/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195阿司匹林療效---SAPAT試驗2035例穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死減少34%JunlMoller,etal.Lancet.1992;340(8833):1421

阿司匹林抵抗---不容忽視的現(xiàn)象98%2%AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888花生四烯酸阿司匹林抵抗與臨床預后HOPE亞組研究:ASA75-325mgEikelboomJWCirculation.2002Apr9;105(14):1650

阿司匹林抵抗患者的防治清除干擾物質（如布洛芬）增加阿司匹林用量應用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預防缺血事件發(fā)生教育患者依從性的重要性氯吡格雷對于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林過敏），可使用氯吡格雷作為替代治療—Ⅱa/B對既往有心梗、中風、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風危險性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者殘存花生四烯酸誘導的血小板聚集AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888CAPRIE試驗氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死發(fā)生率進一步下降19.2%CannonCP.AmJCardiol.2002.90(7):760調脂藥他汀類藥物所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值<2.60mmol/L(100mg/dl)—Ⅰ/A有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）應接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值<2.07mmol/L(80mg/dl)—Ⅱa/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

LDL-C是抗動脈粥樣硬化治療首要干預目標!

LDL-C水平正常者需要他汀治療嗎？LDL-C

<100mg/dLLDL-C

100-130mg/dLLDL-C

>130mg/dL-22%-30%-22%%MACCERiskReductionHeartProtectionStudy20536pts;anyMI:8510pts（41%）

辛伐他汀40mgvs

安慰劑Lancet2002;360:7–22.LDL-C水平:“越低越好”嗎？3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相對風險（對數(shù)值）Circulation2004;110:227–23901601002080120140阿托伐他汀

10mg時間（月）篩選726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀

80mgTNT試驗：強化降脂的效果NEnglJMed.2005;352.NEnglJMed.2005;352.風險降低22%時間（年）654213阿托伐他汀

10mg阿托伐他汀

80mg00.00主要心血管事件*(%)0.050.100.15*心性死亡、MI、心臟聚停復蘇、中風TNT試驗：LDL-C水平越“低”越好！HR=0.78(0.69–0.89)P<0.001在抗動脈粥樣硬化新靶點探索中，CRP受到的關注最多CRP=C反應蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C平滑肌細胞CRP單核細胞斑塊破裂LDL-C是重要的干預指標目前的證據(jù)支持將CRP作為臨床檢測指標JUPITER:

主要終點事件風險顯著降低

安慰劑瑞舒伐他汀20mg年累積事件發(fā)生率0.060.040.020.000.080123444%P<0.00001對LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一級預防人群患者積極他汀治療能降低心血管不良事件風險44%RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207LDL-C:108-55mg/dL108-110mg/dLhsCRP:

4.2to2.2mg/L4.3to3.5mg/LEuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用ACEIACEI所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者都應使用ACEI—Ⅰ/A對明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI—Ⅱa/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195安慰劑組,n=6,108研究終點(平均隨訪

3.4年):一級終點：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏二級終點：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中風EUROPA試驗Lancet,2003,362(9386):78212,218存在穩(wěn)定冠脈病變的低風險患者隨機、雙盲、安慰劑對照研究EUROPA試驗CVdeath/non-fatalMI/cardiacarrestp=0.0003CVMortalityp=0.107TheLancet,2003,362(9386):782EUROPA試驗結論TheLancet,2003,362(9386):782β-受體阻斷劑

β-受體阻斷劑心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β-阻斷劑—Ⅰ

使用β-阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時持續(xù)抗心肌缺血—Ⅰ慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195VonArnim,etal.JACC1995;1:231-23010days4weeks4weeks入選缺血次數(shù)≥2次入治療組比索洛爾20mgo.d比索洛爾10mgo.d緩釋硝苯吡啶40mgbid緩釋硝苯吡啶20mgbid安慰劑48hHolter48hHolter48hHolter總缺血負荷=ST段壓低數(shù)（mm）*持續(xù)時間（min）

TIBBS(比索洛爾缺血負荷研究)設計TIBBS-結果比索洛爾明顯減少缺血發(fā)作、缺血時間、缺血總負荷VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230TIBBS-結論比索洛爾硝苯吡啶組P缺血發(fā)作次數(shù)-60%-29%<0.000148小時總缺血時間-68%-28%<0.0001總缺血負荷-70%-40%<0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)-68%-20%<0.0001VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230比索洛爾減少心絞痛發(fā)作的效果比硝苯吡啶更好鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物鈣拮抗劑和硝酸酯類

使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作—Ⅰ/B當不能耐受β-阻滯劑或β-阻滯劑作為初始藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類藥物，作為減少癥狀的治療藥物—Ⅰβ-阻滯劑作為起始治療效果不理想時，可聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類藥—Ⅰ/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β-阻滯劑結果不理想時，可將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類藥物。使用硝酸酯類應避免耐藥性產(chǎn)生—Ⅱa/C合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物—Ⅰ/B鈣拮抗劑和硝酸酯類

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195ACTION試驗硝苯地平控釋片未顯著降低一級終點（全因死亡、急性心梗等）的相對危險，但可以減少CAG,PCI和CABG的需要Poole-WilsonP,etal.Lancet2004;364:849–573825名穩(wěn)定型冠心病患者，平均隨訪4.9年CAMELOT試驗氨氯地平組主要終點事件與安慰劑組相比相對危險降低達31%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;292:22171991名患者，冠狀動脈造影示狹窄>20%鈣拮抗劑小結在緩解心絞痛癥狀方面，β-阻滯劑比鈣拮抗劑更有效（TIBBS）；在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，兩者相當當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必需應用長效鈣拮抗劑時，可選用氨氯地平或非洛地平β-受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合應用更有效穩(wěn)定型冠心病應該首選何種治療？強化藥物治療？PCI？COURAGE研究背景35,539例患者進行篩選,

32,468例因以下原因被排除:8677不符合入選標準,5155例無客觀的心肌缺血,3961例不符合入選血管條件,6554因邏輯原因被排除;18,360例因滿足排除標準而剔出:4513例近6月內(nèi)行血運重建,4939例EF＜30%,2987對PCI有禁忌證,2542有嚴重的并存疾病,1285例有嚴重的瓣膜病,1203例IV級心絞痛,1071例藥物治療失敗,947例為LM病變,722例ISR（無新病變）,528例為MI后并發(fā)癥滿足入選條件的3071例，但784例因以下原因無法