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文檔簡介
ICS11.060.01
C05
團體標準
T/CHSA14-2018
顯微牙體預(yù)備手術(shù)的操作規(guī)范
StandardOperatingProcedureforMicroscopicToothPreparation
(征求意見稿)
XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施
中華口腔醫(yī)學(xué)會發(fā)布
T/CHSA14-2018
顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)的操作規(guī)范
1范圍
本規(guī)范給出了顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)的臨床操作規(guī)范。
本規(guī)范適用于固定修復(fù)中貼面、全冠、橋體基牙、部分冠、嵌體等的牙體預(yù)備,以及
可摘局部義齒中支托凹、導(dǎo)平面等的牙體預(yù)備。
2術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
2.1
修復(fù)風(fēng)險的難度評估difficultyofrestorativeriskassessment
醫(yī)師通過收集匯總病人的心身健康狀況、治療期望值、口腔現(xiàn)狀條件,以及美學(xué)、功
能等關(guān)鍵信息,對即將進行的修復(fù)風(fēng)險難度進行全面客觀的評估,并根據(jù)評級結(jié)果選擇適
宜的修復(fù)技術(shù)及診治水平相適應(yīng)的臨床醫(yī)師,來保證病人安全和修復(fù)效果。
2.2
診斷蠟型diagnosiswaxup
按照美學(xué)及功能等原則,用蠟等修復(fù)材料制作修復(fù)體外形,主要用于牙及牙列輪廓外
形評價的一種預(yù)告技術(shù)。
2.3
診斷飾面mockup
在病人口內(nèi)用樹脂材料制作的反映修復(fù)效果的暫時修復(fù)體,可用來預(yù)告修復(fù)療效。
2.4
目標修復(fù)體空間targetrestorationspace;TRS
為了實現(xiàn)修復(fù)治療目的而采用某種修復(fù)體修復(fù)時所需的最小理想容納空間,牙體預(yù)備
的目的是為了獲得未來的修復(fù)體的空間。在牙體預(yù)備前應(yīng)當對目標修復(fù)體空間進行分析設(shè)
計,術(shù)中通過修復(fù)空間實測引導(dǎo)預(yù)備手術(shù),術(shù)后指導(dǎo)修復(fù)體制作。
2.5
牙體預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)toothpreparationguidetechnique
為了將目標修復(fù)體空間的設(shè)計藍圖轉(zhuǎn)移到預(yù)備體上,在牙體保存、活髓保護和牙周軟
硬組織健康等前提下,通過各種方法來引導(dǎo)術(shù)中控制牙體預(yù)備的量和預(yù)備體的形,使牙體
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預(yù)備手術(shù)更加微創(chuàng)精準。按照引導(dǎo)參考對象的不同,牙體預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)可以分為兩大類:
①參考原有牙體表面的牙體預(yù)備技術(shù),從原有牙體表面均勻地磨除一定厚度的牙體組織。
通過自由手法、定深溝法、球鉆法、定深車針法、定深孔法實現(xiàn);②參考目標修復(fù)體空間
的牙體預(yù)備技術(shù),在預(yù)備前針對病人的個性化情況設(shè)計并制作診斷蠟型,牙體預(yù)備參考蠟
型的空間進行預(yù)備,包括硅橡膠指示導(dǎo)板法、壓制透明導(dǎo)板法及3D打印導(dǎo)板等目標修復(fù)
體空間導(dǎo)板。
2.6
即刻牙本質(zhì)封閉immediatedentinsealing,IDS
在牙體預(yù)備術(shù)后直接利用牙本質(zhì)粘接劑良好的滲透性封閉牙本質(zhì)小管,從而出現(xiàn)了即
刻牙本質(zhì)封閉的概念。這種方法不但能增強永久修復(fù)體的粘接力,保護牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體,
還能夠防止在暫時修復(fù)體佩戴過程中牙本質(zhì)敏感。
2.7
釉質(zhì)鑿enamelchisel
一種用于修整牙體預(yù)備體邊緣以提高其邊緣預(yù)備質(zhì)量的具有高韌性、高強度的手用牙
體預(yù)備器械。
2.8
舌腭側(cè)反光鏡lingualandpalatalmirror
一種用于口腔顯微鏡下進行舌腭側(cè)操作時所使用的反光鏡器械。
3顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)設(shè)備
3.1口腔顯微鏡
在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所使用的光學(xué)顯微鏡。
3.1.1分類
按顯微鏡使用目的分為手術(shù)顯微鏡、教學(xué)顯微鏡、技工專用顯微鏡。
按顯微鏡固定方式分為落地式顯微鏡、壁掛式顯微鏡、懸吊式顯微鏡、地面固定式顯
微鏡、桌面臺式顯微鏡。
按臨床治療用途分為根管顯微鏡、修復(fù)用顯微鏡、外科手術(shù)用顯微鏡等。
3.1.2基本構(gòu)造與要求
典型的口腔顯微鏡應(yīng)當由光學(xué)放大系統(tǒng)、光源照明系統(tǒng)、數(shù)字影像系統(tǒng)、支持系統(tǒng)四
部分組成。
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3.1.2.1光學(xué)放大系統(tǒng)
口腔顯微鏡的光學(xué)放大系統(tǒng)應(yīng)當由主鏡座、雙筒目鏡和物鏡等組成。
主鏡座用于連接雙筒目鏡和物鏡,并由平衡掛臂與口腔顯微鏡支持系統(tǒng)連接,主鏡座
應(yīng)當具有傾擺功能。
雙筒目鏡應(yīng)具有可調(diào)節(jié)的不同放大倍率,同時應(yīng)具有瞳距調(diào)整與屈光度調(diào)節(jié)旋鈕。
物鏡應(yīng)具有變焦調(diào)節(jié)功能,通常變焦范圍應(yīng)為100-300mm內(nèi)。
口腔大范圍探查及術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的定位應(yīng)使用低倍放大倍率(2x~8x),牙體預(yù)備、
修復(fù)體粘接等操作應(yīng)使用中倍放大倍率(8x~16x),預(yù)備體邊緣精修、去除多余粘接劑等
精細操作應(yīng)使用高倍放大倍率(16x~40x)。
3.1.2.2光源照明系統(tǒng)
口腔顯微鏡的光源照明系統(tǒng)應(yīng)提供與光學(xué)放大系統(tǒng)同軸且色溫固定的無影燈光。
口腔顯微鏡的光源照明系統(tǒng)應(yīng)進行無級調(diào)整亮度強弱。
口腔顯微鏡的光源照明系統(tǒng)應(yīng)有黃色濾鏡片,以延長光固化樹脂操作時間。
3.1.2.3.數(shù)字影像系統(tǒng)
口腔顯微鏡的數(shù)字影像系統(tǒng)應(yīng)包括數(shù)字影像采集設(shè)備、數(shù)字影像播放設(shè)備和數(shù)字影像
后期軟件。
3.1.2.4支持系統(tǒng)
口腔顯微鏡的支持系統(tǒng)應(yīng)包括可調(diào)式平衡掛臂、口腔顯微鏡支架。
3.2微創(chuàng)精準的手術(shù)器械
3.2.1釉質(zhì)鑿
一種用于修整牙體預(yù)備體邊緣以提高其邊緣預(yù)備質(zhì)量的具有高韌性、高強度的手用牙
體預(yù)備器械。
3.2.2舌腭側(cè)反光鏡
一種用于口腔顯微鏡下進行舌腭側(cè)操作時所使用的反光鏡器械??蓡为毷钟?,也可采
用支架,舌腭側(cè)反光鏡及支架應(yīng)由萬向關(guān)節(jié)與口腔操作顯微鏡主鏡座連接,鏡面大于常規(guī)
口鏡并應(yīng)具有防霧鍍膜。
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3.2.3電動馬達手機
因電動馬達手機震動小、平滑性高、適合精細操作,轉(zhuǎn)速及扭矩可精確調(diào)節(jié)、
操作性強,在顯微操作中應(yīng)當選用電動馬達手機進行牙體預(yù)備。
4顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)分析設(shè)計階段規(guī)范
4.1臨床檢查診斷
分析設(shè)計階段應(yīng)收集病人的主訴與病史,對修復(fù)相關(guān)的系統(tǒng)病史、傳染性疾病及過敏
史等全身情況進行必要的檢查,對牙列、牙體與牙髓、牙周、咬合、顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌
等口腔情況進行全面的檢查和記錄。
4.2模型收集與照片收集
分析設(shè)計階段應(yīng)收集兩幅牙列模型,一副用作存檔保留,另一副用作治療設(shè)計與美觀
診斷蠟型制作;
拍攝口內(nèi)照片、口唇照片和面部肖像照片,照片的拍攝數(shù)目、構(gòu)圖、參數(shù)應(yīng)該標準化。
4.3影像資料收集
分析設(shè)計階段應(yīng)通過根尖片、曲面體層片或牙科CT等影像資料評估病人的牙體、牙
周及顱頜面結(jié)構(gòu)。
4.4修復(fù)難度評估
分析設(shè)計階段應(yīng)根據(jù)病人的依從性與美學(xué)期望值、疾病狀態(tài)與開口度、可用修復(fù)空間
對修復(fù)的難度進行評估,根據(jù)評級結(jié)果選擇相應(yīng)技術(shù)水平的修復(fù)醫(yī)師診治。
4.5數(shù)字化分析設(shè)計及預(yù)告與診斷蠟型預(yù)告、口內(nèi)預(yù)告、目標修復(fù)體空間分析TRS
分析設(shè)計階段應(yīng)該從顏色和形態(tài)兩因素入手,使用專用或通用軟件在病人的數(shù)碼照片
或3D模型上進行美學(xué)設(shè)計。按照美學(xué)分析設(shè)計,用病人的模型制作表現(xiàn)預(yù)期治療效果的
蠟型。應(yīng)當使用口腔修復(fù)臨時材料,在病人的口內(nèi)制作美學(xué)診斷飾面或臨時修復(fù)體,反映
美學(xué)設(shè)計的結(jié)果。應(yīng)當分析設(shè)計TRS,計算備牙過程中的牙體預(yù)備量,選擇合適的牙體預(yù)
備引導(dǎo)方式。
4.6病人知情同意
在牙體預(yù)備手術(shù)前應(yīng)當與病人溝通協(xié)商治療方案,應(yīng)當與病人簽訂知情同意書。
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5顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)臨床實施階段
5.1手術(shù)中術(shù)者的操作體位
5.1.1.坐立時,脊柱應(yīng)垂直于地面。
5.1.2.雙眼應(yīng)平視前方,頸部肌肉保持放松。
5.1.3.前臂應(yīng)得到完全支撐。
5.1.4.操作工作區(qū)域應(yīng)與肘關(guān)節(jié)等高。
5.1.5.上臂與前臂應(yīng)呈90度,上臂應(yīng)沿軀干放置。
5.1.6.操作者椅位的高度應(yīng)確保坐立時膝關(guān)節(jié)呈90度,即大腿與地面平行。
5.1.7.顯微鏡光源應(yīng)均勻適中。
5.2手術(shù)中各分區(qū)牙位的顯微視野
5.2.1操作上頜前牙區(qū)唇側(cè)面時,應(yīng)囑患者完全躺平,上頜與地平面垂直。操作者操
作顯微鏡應(yīng)將目標牙位放在顯微視野中心,調(diào)節(jié)合適的放大倍率及光源照度即可。當進行
唇面定深孔預(yù)備、檢查唇面預(yù)備體肩臺情況時,應(yīng)盡量使患者頭部偏向同側(cè),使唇面表面
或肩臺暴露在視野中心。
5.2.2操作上頜前牙鄰面時,應(yīng)適當轉(zhuǎn)動患者頭部,使牙體鄰面暴露于顯微視野中心。
5.2.3操作上頜前牙區(qū)腭側(cè)面時,應(yīng)借助口鏡或舌腭側(cè)反光鏡。根據(jù)時鐘定位法則,
此時口鏡位于目標牙體的12點鐘方向,同時口鏡應(yīng)遠離目標牙體牙面,避免牙體及操作
器械對鏡像的遮擋。
5.2.4操作左側(cè)上頜后牙區(qū)頰面時,應(yīng)囑患者頭部盡量左偏,應(yīng)使用開口器或口鏡牽
開頰側(cè)軟組織后,將口鏡或舌腭側(cè)反光鏡的鏡面以45°角度放置于目標牙的9點鐘位置,
應(yīng)水平移動顯微鏡以使目標牙體頰側(cè)面鏡像位于顯微視野中心;當觀察右側(cè)上頜后牙區(qū)頰
面時,應(yīng)囑患者頭部盡量右偏,應(yīng)將口鏡或舌腭側(cè)反光鏡的鏡面以45°角度放置于目標牙
的3點鐘位置,其他操作與對側(cè)相同。
5.2.5操作左側(cè)上頜后牙腭側(cè)時,鏡面應(yīng)位于目標牙體的3點鐘位置;觀察右側(cè)上頜
后牙腭側(cè)時,鏡面則應(yīng)位于目標牙體的9點鐘方向。
5.2.6操作雙側(cè)上頜后牙區(qū)牙合面時,口鏡或舌腭側(cè)反光鏡應(yīng)放置于目標牙9點鐘至
3點鐘方向之間。
5.2.7當操作范圍為下頜前牙區(qū)時,首先調(diào)節(jié)患者椅位背靠角度,使之與水平面呈
20°~30°角度。下頜前牙區(qū)的顯微視野要求與上頜前牙區(qū)相似。
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5.2.8操作區(qū)域為下頜后牙區(qū)時,患者椅位背靠角度與水平面應(yīng)呈10°角度放置。
5.2.9當觀察下頜后牙區(qū)頰側(cè)面時,鏡面應(yīng)放置于目標牙頰側(cè)。
5.2.10當觀察下頜后牙區(qū)腭側(cè)面時,鏡面應(yīng)放置于目標牙腭側(cè),即左下頜后牙的3點
鐘方向與右下頜后牙的9點鐘方向
5.2.11觀察下頜后牙區(qū)牙合面時,鏡面應(yīng)放置于目標牙的遠中側(cè),即下頜后牙的3點
至9點鐘方向
5.3牙科顯微鏡下的牙體預(yù)備流程
5.3.1牙體預(yù)備開始前,應(yīng)對病人進行疼痛管理。局部麻醉前應(yīng)取得病人的知情同意,
評估病人的身體和心理狀況,根據(jù)操作時間及病人身體狀況選擇局部麻醉藥。
5.3.2臨床操作及修復(fù)體制作應(yīng)與TRS設(shè)計、美學(xué)預(yù)告效果等相一致。
5.3.3牙體預(yù)備中應(yīng)當使用選擇的引導(dǎo)方式進行牙體制備。根據(jù)術(shù)前TRS設(shè)計,術(shù)中
應(yīng)當及時評估修復(fù)空間量,應(yīng)當根據(jù)所選的引導(dǎo)溝、硅橡膠導(dǎo)板、壓制透明導(dǎo)板、3D打印
導(dǎo)板等引導(dǎo)方法實測預(yù)備量,檢查預(yù)備形態(tài)。
5.3.4應(yīng)在牙科顯微鏡下進行牙體預(yù)備。適當情況下應(yīng)當使用牙科顯微鏡自帶的攝影
系統(tǒng)或另外的單反相機等攝影器材進行記錄手術(shù)過程。
5.3.5定深孔預(yù)備及軸面初預(yù)備時,電動馬達應(yīng)當選擇高轉(zhuǎn)速、高扭矩;邊緣精修時,
電動馬達應(yīng)當選擇低轉(zhuǎn)速、中等扭矩。
5.3.6應(yīng)選擇對應(yīng)尖端形態(tài)和尺寸的鎢鋼車針來精修預(yù)備邊緣質(zhì)量,選用拋光的鎢鋼
車針刃數(shù)應(yīng)大于20刃且刃上無缺口。
5.3.7應(yīng)在牙科顯微鏡下檢查有無銳利或不平滑線角,應(yīng)對預(yù)備體表面進行拋光。
5.3.8牙體預(yù)備后應(yīng)使用導(dǎo)板測量牙體預(yù)備量是否過多或不足,檢查預(yù)備質(zhì)量。
5.3.9牙體預(yù)備后牙本質(zhì)暴露時應(yīng)當使用牙本質(zhì)粘接劑進行即刻牙本質(zhì)封閉。
5.4印模制取
5.4.1當修復(fù)體設(shè)計平齦或齦下肩臺時,在印模制取前,應(yīng)首先進行排齦。排齦應(yīng)獲
得水平方向上0.2-0.4mm的空間,以容納足夠的印模材料。
5.4.2應(yīng)確認肩臺處無游離齦遮擋及污染物后開始進行取模。
5.4.3印模材料應(yīng)使用聚醚橡膠印模材料或硅橡膠印模材料,也可使用數(shù)字化掃描儀
器。
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5.4.4顯微鏡下檢查實體印模中預(yù)備體邊緣應(yīng)當完整,無氣泡;檢查數(shù)字印模軟硬組
織應(yīng)分界清楚,無瑕疵。
5.5臨時修復(fù)體的制作
5.5.1牙體預(yù)備完成后,應(yīng)當制作臨時修復(fù)體。
5.5.2當使用樹脂粘接材料或樹脂加強玻璃離子進行最終修復(fù)體粘接時,不應(yīng)使用含
丁香油類暫時粘固劑進行臨時冠的粘接。
5.6永久修復(fù)體的試戴與粘接
5.6.1應(yīng)選用事先選擇的相應(yīng)的試戴糊劑放在病人口內(nèi)試戴修復(fù)體試色,經(jīng)醫(yī)生和病
人認可后,確認水門汀選取的顏色。
5.6.2修復(fù)體設(shè)計平齦或齦下肩臺時,應(yīng)排齦和上橡皮障。
5.6.3粘結(jié)步驟應(yīng)按照粘接劑說明書進行操作。
6顯微精準牙體預(yù)備手術(shù)的效果評估
6.1美學(xué)效果評估
6.1.1修復(fù)體顏色應(yīng)與病人天然牙顏色相協(xié)調(diào),美學(xué)區(qū)域修復(fù)體顏色還應(yīng)與嘴唇顏色
相協(xié)調(diào)。
6.1.2修復(fù)體的形態(tài)應(yīng)于天然牙相似,有自然恰當?shù)募狻⒏C、溝、嵴形態(tài),與病人其
余天然牙形態(tài)協(xié)調(diào);美學(xué)區(qū)域修復(fù)體形態(tài)還應(yīng)與病人面型協(xié)調(diào)。
6.1.3美學(xué)區(qū)域牙冠寬度應(yīng)有適當?shù)谋壤?/p>
6.1.4美學(xué)區(qū)域的牙冠長度應(yīng)滿足:息止位口唇自然放松時,上頜中切牙下緣露出
2-4mm;微笑時中切牙切緣與尖牙連成的切緣曲線與下唇曲線平行,中切牙切緣與下唇輕
接觸。
6.1.5上頜前牙齦緣的高度應(yīng)錯落有致,中切牙應(yīng)比側(cè)切牙高,尖牙與中切牙同樣或
比中切牙略高;齦緣高點的位置在牙齒中軸線的遠中。
6.1.6中切牙的牙冠比例應(yīng)在75%到85%之間(牙冠寬度除以牙冠長度)。
6.1.7牙合向觀察,將前牙的唇側(cè)最突點連接得到均勻的一條弧線,側(cè)切牙的唇面應(yīng)
在該曲線腭側(cè)約0.5mm處。
6.2咬合功能效果評估
6.2.1修復(fù)體完全就位后,病人自然咬合,天然牙應(yīng)緊密接觸,修復(fù)體無咬合干擾。
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6.2.2修復(fù)體就位后,病人下頜側(cè)方運動時,工作側(cè)應(yīng)接觸而非工作側(cè)不應(yīng)接觸,修
復(fù)體不應(yīng)對下頜運動產(chǎn)生干擾;后牙區(qū)修復(fù)體在下頜前伸運動中無早接觸。
6.2.3美學(xué)區(qū)的前牙修復(fù)體在正中牙合時不應(yīng)接觸,下牙前伸時應(yīng)有接觸;正中牙合
時上下牙之間應(yīng)有13μm的間隙,前伸牙合時應(yīng)由2組牙或更多組的牙同時保持接觸,防
止對某一組牙造成牙合創(chuàng)傷。
6.3生物學(xué)效果評估
6.3.1修復(fù)體的邊緣應(yīng)盡量考慮放置于齦緣的冠方,必須將冠緣放在齦下時,不應(yīng)侵
犯生物學(xué)寬度,深度不應(yīng)超過齦溝底深度的1/2,冠緣距齦溝底至少1mm,不應(yīng)延伸至溝
底,且必須與密合性良好。
6.3.2修復(fù)體的外形應(yīng)有利于清除菌斑,外形不應(yīng)過突,前牙美學(xué)區(qū)的貼面不應(yīng)在牙
頸部做得太厚;修復(fù)體完全就位后鄰接應(yīng)松緊度應(yīng)與病人口內(nèi)其他牙相似,避免鄰接松緊
度不當造成的病人不適或食物嵌塞。
6.3.3修復(fù)體邊緣不應(yīng)有懸突。
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參考文獻
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