健康信息登記表

健康信息登記表一、基本信息姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系電話：______電子郵箱：______住址：______職業(yè)：______工作單位：______職位：______二、健康狀況1.近期是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？如有，請(qǐng)描述癥狀及持續(xù)時(shí)間：______2.近期是否有與新冠肺炎患者或疑似病例接觸史？如有，請(qǐng)描述接觸情況：______3.近期是否有去過(guò)疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？如有，請(qǐng)描述行程及時(shí)間：______4.近期是否有接觸過(guò)野生動(dòng)物或活禽？如有，請(qǐng)描述接觸情況：______5.是否患有慢性?。咳缬?，請(qǐng)列出疾病名稱及用藥情況：______6.是否有過(guò)敏史？如有，請(qǐng)列出過(guò)敏原及過(guò)敏反應(yīng)：______7.是否有手術(shù)史？如有，請(qǐng)列出手術(shù)名稱及時(shí)間：______8.是否有家族遺傳病史？如有，請(qǐng)列出疾病名稱及親屬關(guān)系：______9.近期是否有接受過(guò)疫苗接種？如有，請(qǐng)列出疫苗名稱及接種時(shí)間：______10.是否有其他需要說(shuō)明的健康問(wèn)題？如有，請(qǐng)描述：______三、健康監(jiān)測(cè)1.近期體溫監(jiān)測(cè)情況：______2.近期血壓、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況：______3.近期體重、身高變化情況：______4.近期睡眠質(zhì)量：______5.近期心理狀態(tài)：______四、健康建議1.如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，并告知醫(yī)生您的接觸史、旅行史等信息。2.如有慢性病，請(qǐng)按時(shí)服藥，并定期復(fù)查。3.如有過(guò)敏史，請(qǐng)避免接觸過(guò)敏原。4.如有手術(shù)史，請(qǐng)定期復(fù)查，并注意術(shù)后恢復(fù)。5.如有家族遺傳病史，請(qǐng)定期進(jìn)行相關(guān)檢查。6.如有其他健康問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)生。8.請(qǐng)關(guān)注心理健康，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。健康信息登記表五、生活習(xí)慣1.您的飲食習(xí)慣如何？是否經(jīng)常吃油膩、辛辣等刺激性食物？是否偏食或挑食？請(qǐng)描述您的飲食習(xí)慣：______2.您的作息時(shí)間是否規(guī)律？是否經(jīng)常熬夜？請(qǐng)描述您的作息習(xí)慣：______3.您是否經(jīng)常參加體育鍛煉？請(qǐng)描述您的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：______4.您是否吸煙或飲酒？如有，請(qǐng)描述您的吸煙或飲酒習(xí)慣：______5.您是否經(jīng)常接觸電子產(chǎn)品？如手機(jī)、電腦等，請(qǐng)描述您的使用習(xí)慣：______六、心理健康1.您是否經(jīng)常感到焦慮、抑郁或壓力大？如有，請(qǐng)描述您的心理狀態(tài)：______2.您是否經(jīng)常與家人、朋友溝通？請(qǐng)描述您的人際交往情況：______3.您是否喜歡參加社交活動(dòng)？請(qǐng)描述您的社交習(xí)慣：______4.您是否有過(guò)自殺或自傷的念頭？如有，請(qǐng)描述具體情況：______七、緊急聯(lián)系人1.請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的緊急聯(lián)系人姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話：______2.請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的備用緊急聯(lián)系人姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話：______八、健康聲明簽名：______日期：______九、備注請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚?xiě)其他需要說(shuō)明的信息：______十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚?xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)您的健康建議和指導(dǎo)：______健康信息登記表十一、疫苗接種記錄1.請(qǐng)列出您已接種的所有疫苗名稱及接種時(shí)間：______2.您是否定期進(jìn)行疫苗的加強(qiáng)針接種？如有，請(qǐng)描述接種情況：______3.您是否對(duì)某些疫苗成分過(guò)敏？如有，請(qǐng)列出過(guò)敏原：______十二、健康檢查記錄1.您最近一次進(jìn)行全面健康檢查是什么時(shí)候？請(qǐng)描述檢查結(jié)果：______2.您是否定期進(jìn)行血壓、血糖、血脂等常規(guī)檢查？如有，請(qǐng)描述檢查情況：______3.您是否定期進(jìn)行腫瘤篩查？如有，請(qǐng)描述篩查情況：______4.您是否定期進(jìn)行視力、聽(tīng)力、口腔等專項(xiàng)檢查？如有，請(qǐng)描述檢查情況：______十三、藥物使用記錄1.您目前是否正在服用任何藥物？如有，請(qǐng)列出藥物名稱、劑量及用藥時(shí)間：______2.您是否對(duì)某些藥物過(guò)敏？如有，請(qǐng)列出過(guò)敏藥物：______3.您是否曾因藥物副作用而停止用藥？如有，請(qǐng)描述具體情況：______十四、醫(yī)療資源使用情況1.您最近一次就診是在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)？請(qǐng)描述就診原因及結(jié)果：______2.您是否定期與家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生溝通？如有，請(qǐng)描述溝通情況：______3.您是否使用過(guò)在線醫(yī)療咨詢或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)？如有，請(qǐng)描述使用情況：______十五、健康促進(jìn)計(jì)劃1.您是否有制定個(gè)人健康促進(jìn)計(jì)劃？如有，請(qǐng)描述計(jì)劃內(nèi)容：______2.您是否愿意參加社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)？如有，請(qǐng)描述活動(dòng)內(nèi)容：______3.您是否愿意接受健康教育和健康指導(dǎo)？如有，請(qǐng)描述接受情況：______十六、反饋與建議1.您對(duì)本次健