直腸癌NCCN指南解讀-蔡三軍

2009直腸癌NCCN指南解讀復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授結(jié)直腸癌防治任重道遠(yuǎn)全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌發(fā)病102.3萬死亡 52.9萬現(xiàn)患 280萬發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計資料中國大腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌死亡率僅次于肺癌和肝癌，成為第三大高死亡率腫瘤每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加中國結(jié)直腸癌防治任重道遠(yuǎn)，規(guī)范治療，提高生存率是重中之重萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌*楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231上海市惡性腫瘤報告（2008）2006年全市惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)47770例全市惡性腫瘤發(fā)病率350.47/10萬結(jié)直腸癌男性3231例，第三位，結(jié)直腸癌女性2894位，第二位全市結(jié)直腸癌6125例，列第二位上海CDC：2008上海市惡性腫瘤報告直腸癌標(biāo)化發(fā)病率直腸癌男性第五，女性第六位1973－2005男女標(biāo)化發(fā)病率均顯著上升男性上升一致，APC1.38%女性上升APC0.89%女性前20年無變化，后13年APC2.11%大腸癌部位分布變化

1970’全國：結(jié)腸癌占３０－４0％；直腸癌占６0－７０％2003上海：結(jié)腸癌占５8.5％；直腸癌占４1.5％

全國發(fā)病情況：直腸癌超過50％美國大腸癌部位分布1950’結(jié)腸占５２％，直腸占４８％2002年72.6％，27.4％2006ASCO84％,16%大腸癌部位變化應(yīng)對策略

腸癌診治差距明顯

美國不同治療分期死亡率上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數(shù)觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結(jié)腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008直腸癌的概念改變原概念：距肛15CM的末端大腸新概念：距肛12CM末端大腸基礎(chǔ)：解剖結(jié)構(gòu)－復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律－治療方式可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標(biāo)本切除檢查大腸癌臨床病理報告的要求環(huán)形切緣（CRM）直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo)Tumourtomesorectalfascia<2mmTumourbeyondmesorectalfascia選擇性檢查：PET直腸癌外科治療重中之重大腸癌外科發(fā)展史直腸癌治療的難點

肛門功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復(fù)發(fā)率肛門功能保留相關(guān)因素膀胱和性功能損害直腸腫瘤的下切緣直腸癌的環(huán)切緣和全系膜切除環(huán)切緣是更重要的預(yù)后指標(biāo)完整的TME可最大限度保證最佳CRMTME切除腫瘤下方5CM系膜減少淋巴轉(zhuǎn)移TME最大限度游離直腸間接增加保肛機會淋巴結(jié)清掃直腸癌淋巴結(jié)清掃：上方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃下方淋巴結(jié)清掃NCCN建議：盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不建議擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃（側(cè)方淋巴結(jié)不建議常規(guī)清掃）復(fù)旦腫瘤醫(yī)院直腸前切除資料1985－2005年844例進(jìn)入隨訪資料。五年生存率(OS)77.60%五年無病生存率(DFS)69.28%局部復(fù)發(fā)率7.94％病理分期與五年生存率————————————————————分期5年生存率————————————————————I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：無患者活過五年(病例太少，26例)————————————————————————腫瘤外科治療的發(fā)展大腸癌的局部切除價值未定大腸癌局部切除經(jīng)肛切除（<8CM,反折下）經(jīng)骶切除（<8CM,反折下）TEM切除（<15CM)－結(jié)合腹腔鏡(反折上）EMR切除（全大腸）－結(jié)合腹腔鏡ESD切除（全大腸）－結(jié)合腹腔鏡結(jié)腸腺瘤的預(yù)后相關(guān)組織學(xué)特征腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預(yù)后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預(yù)后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。NCCN2009V2

NCCN直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)：

大腸癌的局部切除的問題NCCN指南：直腸癌局部切除使用于T1、T2（容易局部復(fù)發(fā)）切緣的滿意與否－復(fù)發(fā)（周緣、深度）淋巴結(jié)未處理－局部復(fù)發(fā)－淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TstageRateofLymphadenopathyT10-12%T212-28%T336-79%BrodskyJT,RichardGK,CohenAM,MinskyBD.Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer.Cancer1992;69:322–6.Surgery1971;122:347–52.SitzlerPJ,Seow-choenF,HoYH,LeongAP.Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers:ananalysisof805patients.DiseaseoftheColonandRectum1997;40:1472–6.43復(fù)旦腫瘤醫(yī)院3111例大腸癌資料

TstageLN+--------------------------------------------------T120.6%T224.3%T352.9%T461.8%--------------------------------------------------直腸癌局部切除結(jié)果study

stageLRDistantMOSHageretal59T139;T220T18%,T217%3.4%5YT190%T278%Tayloretal24T115;T28T140%,T250%-67%Varmaetal32T121;T211T15%,T245%2.6%NSSteeleetal59T1595.1%1.7%6y87%Chakaravartietal52T144;T28T111%;T262%NS5y66%Mellgren108T169;T239T117%,T246%3.7%5Y69%Garcia-Aguilaretal82T155;T227T118%;T237%3.7%5y95%Sharmaetal.localexcisionofrectaltumors.SurgicalOncology.200345studiestimecasesTstageLR（%）DistantM.（%）5YOS（%）followup(m)T1T2T3Hershmanetal20002519608-9231Bensonetal2001682436824126760Russelletal20005113251314147573Bouvetetal1999733327131588251Steeleetal199951051014108548Fortunatoetal199921215419197756局部切除加輔助放化療的治療結(jié)果bretagnoletal.DisColonRectum,April20072009ASCO教育分會大腸癌的輔助治療錦上添花大腸癌的輔助治療結(jié)腸癌的輔助化療直腸癌輔助治療12CM以上直腸癌－輔助化療12CM以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療直腸癌的輔助化療12CM以上直腸癌＋高危2期，3期化療方案：FOLFOX，XELOX，5FU＋CF希羅達(dá)單藥治療時間：6月直腸癌新輔助放化療復(fù)旦腫瘤醫(yī)院治療狀況844例直腸癌前切除病人（Ⅲ期44％）局部復(fù)發(fā)率：7.94％直腸癌T3N0M0局部復(fù)發(fā)率6％直腸癌的輔助放化療直腸癌的治療多學(xué)科治療組治療指南指導(dǎo)下的規(guī)范治療不斷探討新治療方式肝肺轉(zhuǎn)移，積極治療