日本血吸蟲病Schistosomiasisjaponica上課講義

日本血吸蟲病

Schistosomiasisjaponica1血吸蟲?。⊿chistosomiasis）是其尾蚴經(jīng)皮膚感染人或動(dòng)物（多種家畜和野生動(dòng)物），感染方式：接觸疫水。中間宿主：釘螺。血吸蟲成蟲寄生于人體靜脈系統(tǒng)所引起的寄生蟲病，蟲卵是主要致病因素。六種血吸蟲有致病性，我國僅有日本血吸蟲病在我國已有2000多年的歷史。血吸蟲病分布于長(zhǎng)江中下游及其以南的12個(gè)省、市、自治區(qū)，屬我國五大寄生蟲病之一，WHO確定的六大熱帶病之一。BriefIntroduction2

Epidemiology傳染源

Sourcesofinfection

病人、病蓄、野生哺乳動(dòng)物等。傳播途徑Routeoftransmission

傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)含血吸蟲卵的糞便污染水源；釘螺的存在；人體因接觸含尾蚴的疫水而感染。易感人群susceptiblepopulation

男女老幼均可感染，但多數(shù)為青、壯年，農(nóng)、漁民流行特征

Epidemicfeatures

夏秋二季最易感染，釘螺分布為湖沼、水網(wǎng)和山丘3種類型，湖沼區(qū)血吸蟲病最嚴(yán)重，人們易于疫水接觸，急性很常見。3Distributionofschistosomiasiscasesin2003

ProvincePopulationinendemiccounty(x10000)Populationinendemictownship(x10000)Populationinendemicvillage(x10000)No.currentcasesNo.casesAcutecasesChroniccasesAdvancedcasesShanghai639.14405.57305.6102*00Jiangsu3897.712386.901242.1625438116225412781Zhejiang2975.391716.77957.0011872*01187Anhui2103.641177.51601.5660647256547515640Fujiang1077.43319.3183.280000Jiangxi1706.49830.41442.671312531261274683659Hubei3652.522144.67952.752953832472908794257Hunan1741.51902.48612.592054612341998195408Guangdong773.55184.7073.290000Guangxi1215.52278.1480.460000Sichuan3132.951655.411023.297688858753211509Yunan491.14239.61162.864675073466770Total23406.9912241.486537.52843007111481745624441*importedcasesfromotherprovinces4

Characteristicsofschistosoma成蟲似線蟲，圓柱形；雌雄異體，但常合抱；成蟲在血管內(nèi)（門脈系統(tǒng)）寄生，蟲卵從糞或尿中排出；生活史中無雷蚴和囊蚴階段尾蚴為感染期，經(jīng)皮膚感染；僅有一個(gè)中間宿主：釘螺；蟲卵無蓋，蟲卵是主要致病因素，危害嚴(yán)重。6Morphology形態(tài)學(xué)成蟲:似線蟲，雌雄異體。消化系有口、食道、腸管。腸管在腹吸盤前背側(cè)分為兩支，向后延伸到蟲體后端匯合成盲管。

Adultschistosomewormsmeasure1to2cminlength.7

成蟲♀♂寄生于腸系膜下靜脈→♀產(chǎn)卵→血流→腸壁組織（入肝）→蟲卵隨壞死組織向腸腔潰破→糞排入水→毛蚴→釘螺（母胞蚴≡子胞蚴≡尾蚴）→皮膚→童蟲→小靜脈或淋巴管→右心→肺→肺泡小血管→左心→全身→腸系膜動(dòng)脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→腸系膜靜脈→門靜脈→成蟲→逆行→腸系膜下靜脈生活史(TheLifeCycle)8910寄生部位：腸系膜靜脈Schistosomaparasitizedin

intestinalveins11

Pathogenesis1尾蚴Cercaria

Duringtheinvasivestage,cercaria-associateddermatitisreflectsdermalandsubdermalinflammatoryresponses—bothhumoralandcell-mediated.

尾蚴性皮炎

Cercarialdermatitis

接觸疫水的皮膚可出現(xiàn)小米粒樣的紅色丘疹，發(fā)癢。是一種速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

12

Pathogenesis2童蟲schistosomulum

出血性肺炎Haemorrhagicpneumonia

血肺移行，累及肺臟,出現(xiàn)血管炎，毛細(xì)血管栓塞、破裂，引起肺局部細(xì)胞浸潤和點(diǎn)狀出血。當(dāng)大量童蟲移行，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、嗜酸性粒細(xì)胞增多、哮喘?？赡苁蔷植垦装Y及蟲體代謝產(chǎn)物引起的變態(tài)反應(yīng)。13成蟲幾乎無致病作用。少數(shù)可引起輕微的機(jī)械性損害，如靜脈內(nèi)膜炎。但代謝產(chǎn)物、蟲體分泌物、排泄物等，在機(jī)體內(nèi)可形成免疫復(fù)合物，對(duì)宿主產(chǎn)生損害,如腎小球腎炎Adultschistosoma,notplayasignificantroleinpathogenicevents.

Pathogenesis314蟲卵

是血吸蟲病的主要致病階段，致病最嚴(yán)重。隨血流沉積于肝和結(jié)腸引起蟲卵肉芽腫導(dǎo)致血管纖維化，是血吸蟲病的主要病變。Ovacarriedbyportalbloodembolizetotheliverandintestine,granulomasareformed.

GranulomascontributetotheliverenlargementandliverFibrosis.Immunomodulationisanessentialmechanisminshapingtheclinicalandpathologicoutcomeofschistosomiasis.

Pathogenesis415Pathology病理改變?cè)诮Y(jié)腸和肝臟結(jié)腸急性期－腸粘膜充血、水腫、潰瘍

慢性期－結(jié)締組織增－壁增厚－狹窄肝臟早期－充血、腫脹、黃褐色粟粒樣

蟲卵結(jié)節(jié)

后期－干線狀纖維化、肝硬化、門脈高壓、食道靜脈曲張16肝組織內(nèi)的蟲卵

Eggsintheliver黃色粟粒樣結(jié)節(jié)miliarytubercle17Ovagranuloma肉芽腫形成機(jī)理(1)

機(jī)體的免疫反應(yīng)蟲卵內(nèi)成熟毛蚴→可溶性蟲卵抗原（solubleeggantigen，SEA）→卵殼微孔緩慢釋放→T→致敏T細(xì)胞；當(dāng)相同抗原再次刺激致敏的T細(xì)胞產(chǎn)生各種淋巴因子→吸引巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等匯集到蟲卵周圍，形成肉芽腫，又稱蟲卵結(jié)節(jié)。肉芽腫常出現(xiàn)中心壞死稱嗜酸性膿腫18肉芽腫形成機(jī)理(2)在肝內(nèi)，蟲卵肉芽腫位于竇前靜脈，故肝小葉的結(jié)構(gòu)和功能一般不受影響。門脈周圍出現(xiàn)廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長(zhǎng)而白色的纖維束從不同角度插入肝內(nèi)，稱干線型纖維化（pipestemfibrosis），是晚期血吸蟲病特征性病變。由于竇前靜脈的廣泛阻塞，導(dǎo)致門靜脈高壓，出現(xiàn)肝、脾腫大，側(cè)支循環(huán)，腹壁、食管及胃底靜脈曲張，以及上消化道出血與腹水等癥狀。Ovagranuloma19Thegranulomatousresponsearoundtheseovaiscell-mediatedandisregulatedbothpositivelyandnegativelybyacascadeofcytokine,cellular,andhumoralresponses.Granulomaformationbeginswithrecruitmentofahostofinflammatorycellsinresponsetoantigenssecretedbythelivingorganismwithintheova.Ovagranuloma20Immunity免疫力感染后可獲得部分免疫力伴隨免疫（ConcomitantImmunity）

雖對(duì)再感染有免疫力，成蟲人能寄生，和產(chǎn)卵。血吸蟲表面覆甘油宿主抗原，能逃避免疫攻擊，故長(zhǎng)期生存。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，嗜酸性粒細(xì)胞依賴抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用－－童蟲21

ClinicManifestation

分為急性、慢性和晚期三期Acutestage

常在接觸疫水后1～2月出現(xiàn)，高熱、腹痛腹瀉、肝脾腫大、嗜酸性粒細(xì)胞增多，膿血便，糞檢查到大量血吸蟲卵，持續(xù)1-3月。Chronicstage90％的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病。多無明顯癥狀或表現(xiàn)間斷性腹瀉、膿血便、肝脾腫大、貧血和消瘦等。多次糞檢可查到蟲卵。

Complication:

肝纖維化、闌尾炎、結(jié)腸癌22ClinicManifestation

Latestage

一般在感染后5年左右，部分重感染發(fā)生肝硬變→門脈高壓綜合征。巨脾型，megalospleniatype

最常見,肝脾腫大腹水型ascitictype腹水、門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成所致的食管下端及胃底靜脈曲張；上消化道大出血，肝性昏迷。侏儒型

dwarftype兒童和青少年如反復(fù)嚴(yán)重感染，肝臟生長(zhǎng)素介質(zhì)較少可致侏儒癥。23Thelate-stagepatientTheabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.肝脾腫大、侏儒癥24Heterotropicparasitism日本血吸蟲成蟲在門脈系統(tǒng)以外的靜脈內(nèi)寄生稱異位寄生門脈系統(tǒng)以外的器官或組織的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱異位損害或異位血吸蟲病。人體常見的異位損害在腦和肺。血吸蟲卵進(jìn)入腦和脊髓產(chǎn)生異位損害，可致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺的蟲卵可引起肺動(dòng)脈炎，甚至肺源性心臟病。25LaboratoryFindings病原學(xué)檢查診斷血吸蟲病最重要的依據(jù)

1.糞檢查蟲卵

parasiteexamination首選：水洗沉淀法+毛蚴孵法,直接涂片法適于急性期。2.直腸粘膜活檢

晚期病人腸壁增厚、蟲卵排出受阻，糞便中不易查獲蟲卵。3.免疫診斷immunologicalexamination皮內(nèi)試驗(yàn)；查抗原；查抗體。26LaboratoryFindings

血象一般病人白細(xì)胞總數(shù)增多，嗜酸細(xì)胞明顯增多肝功檢查急性球蛋白顯著增高、ALT輕度增高，慢性大多正常，晚期白蛋白減少影像學(xué)檢查

B超肝表面結(jié)節(jié)、脾大，纖維化中毒網(wǎng)狀分割改變

CT

肝包膜增厚鈣化、腦血吸蟲病無特異性改變27Diagnosis,DifferentialDiagnosis

流行病學(xué)資料：（傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)：含血吸蟲卵的糞便污染水源；釘螺的存在；接觸疫水）臨床表現(xiàn)：急性、慢性、晚期、異位損害實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：蟲卵、腸粘膜活檢、特異性抗原抗體檢測(cè)鑒別診斷：急性（傷寒、粟粒狀肺結(jié)核、阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾）慢性和晚期（阿米巴肝膿腫、肝硬化）異位損害性（癲癇、腦腫瘤）28

DiagnosisHistoryofepidemiologyTravelhistoryinendemicareasInfectivewatercontactClinicpresentationAcute,chronicandlatestageLaboratoryfindingsEggsinthefecesandothertissuesImmunologictechniquesused29TreatmentandPrevention病原學(xué)

吡喹酮有良好的療效，

急性成人總劑量120mg/kg（兒童140,mg/kg）4天～6天療法

慢性成人總劑量60mg/kg（體重以60kg為限）,連服2天；兒童劑量（體重<30k