系統(tǒng)化病案管理制度

系統(tǒng)化病案管理制度1.前言為了提高醫(yī)院的病案管理效率，規(guī)范化病案的記錄與使用，保障患者權(quán)益和醫(yī)療質(zhì)量，特訂立本系統(tǒng)化病案管理制度。本制度旨在加強(qiáng)對病案管理的監(jiān)督與引導(dǎo)，確保醫(yī)院病案管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化、安全化，促進(jìn)醫(yī)院的可連續(xù)發(fā)展。2.病案管理職責(zé)2.1醫(yī)院病案管理部門的職責(zé)醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)訂立病案管理制度、監(jiān)督病案的質(zhì)量、保密性和完整性，并進(jìn)行病案統(tǒng)計、分析和報告。具體職責(zé)包含：訂立醫(yī)院病案管理制度，并定期進(jìn)行修訂和完善；功能區(qū)域內(nèi)對全院病案工作進(jìn)行監(jiān)督與檢查；組織對病案質(zhì)量及合規(guī)性進(jìn)行內(nèi)外部評審，并提出改進(jìn)建議及時進(jìn)行整改；統(tǒng)計、分析和報告病案管理相關(guān)的數(shù)據(jù)，并向上級主管部門報送；組織病案質(zhì)量檢查和教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識和技能水平。2.2科室負(fù)責(zé)人的職責(zé)科室負(fù)責(zé)人是病案管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病案的規(guī)范記錄、審核和管理，并確保病案的完整性和真實(shí)性。具體職責(zé)包含：引導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)范要求填寫病案的各項(xiàng)內(nèi)容；審核并簽字確認(rèn)科室病案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性；引導(dǎo)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對病案的管理和保管，確保病案的安全性和保密性；負(fù)責(zé)向病案管理部門供應(yīng)科室病案的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和報表。2.3醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)醫(yī)務(wù)人員是病案管理的參加者和執(zhí)行者，負(fù)責(zé)依照規(guī)范填寫、管理和歸檔病案，并確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。具體職責(zé)包含：依照規(guī)范要求填寫病歷、病程記錄和手術(shù)記錄等病案相關(guān)文書；使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語、縮寫和符號，并保證書寫清楚、準(zhǔn)確、完整；審核本科室病案的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，并進(jìn)行修改和增補(bǔ)；及時將填寫完畢的病案交至病案管理部門進(jìn)行歸檔和管理。3.病案管理流程病案管理流程是醫(yī)院病案工作的具體操作流程，包含病案填寫、審核、歸檔和報送等環(huán)節(jié)。具體流程如下：3.1病案填寫醫(yī)務(wù)人員在患者就診期間應(yīng)認(rèn)真記錄患者病情、治療過程和醫(yī)療措施等內(nèi)容；遇到疑難病例，應(yīng)及時請示主治醫(yī)師或?qū)＜遥⒂涗涀稍?、診治看法；病歷和病程記錄應(yīng)使用電子病歷系統(tǒng)或按病案管理部門要求的紙質(zhì)病歷書寫；手術(shù)實(shí)施前、中、后的必需記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并盡量避開使用病歷中使用的縮寫和符號。3.2病案審核科室負(fù)責(zé)人對本科室的病案進(jìn)行審核，確保病案的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性；科室負(fù)責(zé)人應(yīng)簽字確認(rèn)科室病案的審核結(jié)果，并及時反饋給病案管理部門；審核中發(fā)現(xiàn)問題疑點(diǎn)或錯誤，應(yīng)及時與醫(yī)務(wù)人員溝通，并要求進(jìn)行增補(bǔ)和修改。3.3病案歸檔病案管理部門接收科室匯總的病案后，進(jìn)行歸檔和管理；病案管理部門應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的病案分類、編碼和歸檔體系；歸檔的病案應(yīng)依照肯定的規(guī)定進(jìn)行編號和標(biāo)識，以確保病案的可追溯性和檢索性；病案管理部門應(yīng)保證病案的安全性、保密性和防火防盜措施。3.4病案報送病案管理部門依照相關(guān)要求，定期向上級主管部門報送病案統(tǒng)計報表；病案管理部門應(yīng)確保報送的病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性；病案管理部門負(fù)責(zé)向醫(yī)院其他相關(guān)部門供應(yīng)病案數(shù)據(jù)，以支持醫(yī)院的研究和決策。4.病案保密與安全4.1病案保密全部醫(yī)務(wù)人員必需遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保密制度，嚴(yán)禁將患者個人信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員；病案管理部門應(yīng)采取措施保障病案的安全性和保密性，如設(shè)置密碼、權(quán)限管理等；病案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行保密教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)他們對病案保密工作的重視和自發(fā)性。4.2病案安全病案管理部門應(yīng)訂立安全管理制度，確保病案的防火、防盜和防損；病案室應(yīng)設(shè)置特地的保管區(qū)域，定期檢查病案保管條件及環(huán)境；病案管理部門應(yīng)備份緊要的電子病案，并進(jìn)行定期的數(shù)據(jù)恢復(fù)試驗(yàn)；醫(yī)務(wù)人員在操作病案過程中要注意防止病案的丟失、損壞和誤用。5.病案質(zhì)量評審與改進(jìn)5.1病案質(zhì)量評審病案管理部門應(yīng)定期開展對病案質(zhì)量進(jìn)行評審；評審人員由醫(yī)院內(nèi)外專家構(gòu)成，對病案的質(zhì)量進(jìn)行綜合性的評估；依照評審結(jié)果，病案管理部門應(yīng)及時與科室負(fù)責(zé)人溝通，提出改進(jìn)建議和整改要求；每次評審后，病案管理部門應(yīng)進(jìn)行評審報告和總結(jié)，及時進(jìn)行改進(jìn)。5.2病案質(zhì)量改進(jìn)病案管理部門應(yīng)訂立改進(jìn)措施，并與科室負(fù)責(zé)人共同推動改進(jìn)工作的落實(shí)；科室負(fù)責(zé)人應(yīng)依據(jù)改進(jìn)措施，加強(qiáng)對本科室病案的管理和督導(dǎo)；病案管理部門應(yīng)定期進(jìn)行病案質(zhì)量的監(jiān)控和跟蹤，確保改進(jìn)措施的有效性；病案管理部門與醫(yī)學(xué)質(zhì)控科合作，共同提高病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。6.附則