門(mén)診病歷填寫(xiě)規(guī)范制度

門(mén)診病歷填寫(xiě)規(guī)范制度1.門(mén)診病歷的定義和作用1.1定義門(mén)診病歷是指醫(yī)院門(mén)診部門(mén)為每位就診患者建立的包含患者相關(guān)信息、疾病情形、治療情況等內(nèi)容的記錄文檔。1.2作用門(mén)診病歷是醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解患者病情、供應(yīng)診療服務(wù)的緊要依據(jù)，也是患者就診治療過(guò)程中的緊要證明料子，具有法律效力。2.門(mén)診病歷填寫(xiě)的基本要求2.1書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)診病歷必需以工整、清楚的書(shū)寫(xiě)方式填寫(xiě)，確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。具體要求如下：使用黑色或藍(lán)黑色墨水書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆、彩色筆等特別規(guī)書(shū)寫(xiě)工具；字跡工整，橫平豎直，不得有涂改、插入、空行等現(xiàn)象；手寫(xiě)病歷必需使用合適的字體大小和行距，確保字跡清楚易讀；嚴(yán)禁使用簡(jiǎn)化字、繁體字、生僻字等特殊文字；日期必需依照“年月日”的格式書(shū)寫(xiě)，如2022年1月1日應(yīng)寫(xiě)作20220101；患者姓名必需依照真實(shí)姓名填寫(xiě)，不得簡(jiǎn)寫(xiě)、縮寫(xiě)或使用別名。2.2完整記錄門(mén)診病歷必需完整記錄患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。具體要求如下：基本信息：包含患者姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等；就診日期：記錄患者每次就診的具體日期和時(shí)間；主訴：患者主觀描述的癥狀、疼痛部位、起病時(shí)間等；病史：包含既往病史、家族史、個(gè)人史等相關(guān)信息；體格檢查：記錄醫(yī)生對(duì)患者身體各系統(tǒng)的檢查結(jié)果，包含生命體征、皮膚、頭頸、胸部、心臟、腹部、四肢等；診斷：依據(jù)患者病情的評(píng)估和檢查結(jié)果，確立準(zhǔn)確的診斷；治療計(jì)劃：依據(jù)診斷結(jié)果訂立適當(dāng)?shù)闹委煼桨福幬镏委?、手術(shù)治療、病愈方案等。2.3注明負(fù)責(zé)人和醫(yī)生簽名每份門(mén)診病歷必需注明負(fù)責(zé)該患者病情的醫(yī)生姓名，并由醫(yī)生親自簽名確認(rèn)。具體要求如下：醫(yī)生姓名應(yīng)在最終一頁(yè)病歷結(jié)尾處注明，包含姓名和職稱(chēng)；醫(yī)生簽名必需真實(shí)、清楚，不能使用模糊不清的簽名；醫(yī)生簽名必需與其在醫(yī)院留存的簽名樣本全都。3.病歷填寫(xiě)管理流程和要求3.1病歷填寫(xiě)流程接診前，接待人員向患者供應(yīng)病歷填寫(xiě)表格；患者按要求填寫(xiě)個(gè)人信息、主訴等內(nèi)容；醫(yī)生開(kāi)展診療工作，漸漸完善病歷；醫(yī)生在確定診斷和治療計(jì)劃后，認(rèn)真核對(duì)病歷內(nèi)容；醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后，在病歷結(jié)尾處簽名確認(rèn)；醫(yī)務(wù)人員將病歷整理歸檔。3.2管理要求病歷填寫(xiě)人員應(yīng)接受相關(guān)規(guī)范和培訓(xùn)，掌握病歷填寫(xiě)要求；醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)自動(dòng)與患者溝通，全面取得患者信息；各部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，及時(shí)共享患者病歷信息，確保信息準(zhǔn)確、完整；定期開(kāi)展病歷審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行矯正，并進(jìn)行必需的培訓(xùn)教育；嚴(yán)禁虛假填寫(xiě)病歷，確保每份病歷內(nèi)容真實(shí)、可信。4.病歷保密及數(shù)據(jù)安全4.1病歷保密任何醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)自發(fā)遵守醫(yī)療保密法及相關(guān)法規(guī)，確保患者隱私；禁止未經(jīng)授權(quán)的人員查閱、謄錄或泄露患者病歷信息；醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷保密管理制度，明確責(zé)任部門(mén)和人員。4.2數(shù)據(jù)安全嚴(yán)格限制病歷數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限，僅授權(quán)的人員可進(jìn)行操作；建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)不會(huì)因病歷遺失或損壞而丟失；對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密和防竄改措施，防止非法取得或竄改數(shù)據(jù)。5.病歷追溯和質(zhì)控5.1病歷追溯對(duì)疑問(wèn)或有爭(zhēng)議的病歷，應(yīng)能追溯到相關(guān)醫(yī)生和操作人；針對(duì)爭(zhēng)議病歷，可以進(jìn)行特地的疑難病歷評(píng)審會(huì)議，以解決疑問(wèn)。5.2病歷質(zhì)控醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷質(zhì)控，評(píng)估病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和完整性；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷，要及時(shí)整改并進(jìn)行相應(yīng)的教育和培訓(xùn)；同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)的科學(xué)化、規(guī)范化，提高病歷質(zhì)量。6.懲罰與嘉獎(jiǎng)6.1違規(guī)行為懲罰對(duì)病歷填寫(xiě)人員違反規(guī)定，涂改、虛假填寫(xiě)病歷的，予以相應(yīng)紀(jì)律處分；對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為，構(gòu)成違法行為的，依法追責(zé)。6.2規(guī)范行為嘉獎(jiǎng)對(duì)病歷填寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容準(zhǔn)確及時(shí)完善的醫(yī)務(wù)人員予以稱(chēng)贊和嘉獎(jiǎng)；鼓舞醫(yī)務(wù)人員參加病歷質(zhì)量提升活動(dòng)，共同