糖尿病自我照護管理與糖尿病并發(fā)癥

糖尿病自我照護管理與糖尿病并發(fā)癥前言★糖尿病的治療需要生活型態(tài)的配合，良好生活型

態(tài)的改變，

需具備糖尿病相關(guān)知識，及病人能夠

自我管理糖尿病★糖尿病自我管理教育與支持是一個持續(xù)的、以患

者為中心的過程，與醫(yī)療團隊積極合作

，除了知識和行為改變，更專注于提升生活質(zhì)量和

以人為本的管理、教育和護理方法

糖尿病自我管理衛(wèi)教與支持◆傳統(tǒng)的糖尿病自我管理衛(wèi)教，多較偏重于有關(guān)知識以及

一些技巧上的傳授，例如：注射胰島素、血糖自我

監(jiān)測、運動方式、飲食體重控制等、糖尿病自我管理衛(wèi)教與支持，轉(zhuǎn)變以病人為中心，

讓

糖尿

病醫(yī)療團隊與病人建立伙伴關(guān)系，

并培養(yǎng)其解決自我問題的能力。

藉由計劃的訂定與生活行

為的改變，達到控制目標與改善個人生活質(zhì)量(第2型糖尿病臨床照護指引,2022) 糖尿病自我管理衛(wèi)教與支持2011-2022年美國糖尿病學會發(fā)布的糖尿病標準照護指引，

針對糖尿病自我管理衛(wèi)

教有以下建議：★建議定期評估病人的自我照護行為是否有所改變★衛(wèi)教的內(nèi)容，需注重評估每位病人生活方式的差異性，以及

潛藏的社會與心理

層次等問題★建議所有糖尿病病人，在診斷糖尿病后、年度檢查未達控制

目標、有并發(fā)癥產(chǎn)

生和當生活與照護發(fā)生改變時，就要開始轉(zhuǎn)介并促進病人參與因此行為是否能改變，受到病人的健康信念

、

自我照護技能學習、家庭與朋友支持、病人對提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)事人員的滿意程度等多項因素

的影響，尤其是有關(guān)自我效能與健康信念

的增

進，和自我照護技能

的學習，更是影響病因素

之最評量內(nèi)容包括【1】行為改變【2】七項自我照顧行為評估，包括健康飲食保持活動【3】自我照護行為定期評估【4】獲得結(jié)果應(yīng)能持續(xù)【5】個別病人照護結(jié)果與整體性是否進步糖尿病自我管理衛(wèi)教評量標準減少風險

(第2型糖尿病臨床照護指引,2022)監(jiān)測藥物問題解決

健康調(diào)適糖尿病患的行為改變與健康心理調(diào)適2022

年美國糖尿病學會在

2

糖尿病治療指引中與社會心理照護1.社會心理照護應(yīng)納入以病人中心的共同醫(yī)療照護，以最佳化健康結(jié)果及健康相關(guān)生

活質(zhì)量為目標，提供給所有糖尿病病患2.

建議在初診及定期追蹤時，使用適合病人的、標準化/有效度的測驗工具來評估患者的糖尿病痛苦、憂郁、焦慮、失序飲食及認知能力。在定期回診，病人若有病情、治療、生活情境的變化，

建議(病人)、照顧者及

家庭成員一同納入評估3.

心理社會的篩檢及追蹤應(yīng)包括（但不僅限于）以下項目：對疾病的態(tài)度、

對醫(yī)療管理及結(jié)果的期待、情感、一般的及糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、（經(jīng)濟性、社會性、

情緒性）資源、及精神科病史4.

考慮對患有糖尿病

65

歲以上的老年人進行認知障礙和憂郁篩查

5.

建議監(jiān)測認知能力，即積極參與有關(guān)方案行為決策的能力

情緒反應(yīng)特征照護方式拒絕可能會質(zhì)疑診斷結(jié)果與治療內(nèi)

容，特別是在

沒有出現(xiàn)癥狀的時

候。試圖尋找替代的診斷或可能

開始逛醫(yī)院。雖然不同意其看法，但是要傾

聽與體認他的認知內(nèi)

容。此時

不宜教太多。只教導(dǎo)一些生存

技巧與加強

基本原理。憤怒憤怒、焦慮與罪惡感都是常見的

現(xiàn)象。認知

上的混淆導(dǎo)致聽不進

教導(dǎo)。顯示認知即將出現(xiàn)。學習從這

個階段開始。要提供

明白與簡

要的教導(dǎo)內(nèi)容，但是不要著重

在“解釋為

什么”上面。磋商可能異想天開地想要治好糖尿

病。常會強迫

自己做以前沒有好

好遵守的事項來做補救。協(xié)助其認同糖尿病。可運用團

體課程與支持團體

。衛(wèi)教內(nèi)容

必須著重在病患想要知道的

部分。消沉與沮喪在任何時候都可能出現(xiàn)。在自我照護

上遭遇困難。會感到焦慮、無助與失

控。使其了解糖尿病的治療方式

及必須終身好好自我照

護，沒

有假期或暫停的時間。需要時

提供心理支持

與轉(zhuǎn)介。向病患強調(diào)正面的改變與已經(jīng)做到

的事情。接受與適應(yīng)變成主動參與治療計劃。會提出問題

與找出

更多的資料?！拔乙稽c都不了

解這件事?！?/p>

“你說的這件事是什么意

思？”顯示已經(jīng)了解且接受自己的

情況，并感受到自我照

護的責

任。這個狀態(tài)不會一直不變，因為新的挑戰(zhàn)

總會接踵而來。各個情緒反應(yīng)及照護人員可以運用的照護方式1.健康信念(1)自我照護的利益：感受到積極自我照護會有好處的人會比不看好自我照護的人更能

投入自我照護活動(2)自我照護的代價：

病患需要面對因為自我照護在經(jīng)濟與時間上的付出、以及積極治療可能增加體重及低血糖發(fā)生率，這些皆會阻擾其自我照護行為。若病患相信自我

照顧的好處勝于付出的代價，則較能積極自我照護(3)自覺疾病嚴重度及合并癥：

病患愈感受到糖尿病帶來的身體損傷、

肢體殘障、失

去工作等的嚴重性，就愈可能去照護疾病(4)自覺糖尿病并發(fā)癥的易感性：覺得自己有可能得到疾病并發(fā)癥的

病患較會去執(zhí)行

其自我照護行為糖尿病患的自我照護行為主要受下列四個信念影響控制信念次

概念陳述內(nèi)控自主

：我相信自己能避免合并癥的發(fā)生、我知道如何去做主要影響

健康的因素、我對自己的健康需負責任自責

：我相信血糖高是因為自己做了

某些事、血糖高是因為自己弄

錯了一些事、會產(chǎn)生并發(fā)癥是自己照顧不

周所導(dǎo)致的結(jié)果外控重要他人醫(yī)療人員

：我相信定期去看醫(yī)生可避免身體產(chǎn)生健康問題、當身體不舒服時應(yīng)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生、我只聽從醫(yī)師的、健康專業(yè)人員能讓我保

持健康

非醫(yī)療人員方面（家人或朋友）：我相信家人是控制糖尿病的

主要關(guān)鍵、其他人對病患的糖尿病有很大的責任機運我相信命中注定有沒有并發(fā)癥、血糖要高就高，要低就低，血糖高或低

是無法控制的、糖尿病是無法控制的、控制好是

因為運氣好2.控制信念控制信念理論（The

Locus-of-Control

Theory）1954

年美國社會學習理論家Julian

Bernard

Rotter

所

提出的個體歸因傾向的理論3.自我效能病患的自我效能或自信的程度會影響自我照護行為，而有自信者會更落實地執(zhí)

行自我照護行為；有研究指出糖尿病患具有高程度比具有低程度的自我效能者

能有更好的情緒狀況及血糖控制。自我效能可

以透過以下四種方式來提升：(1)

實際達成的經(jīng)驗，個案親身成功的經(jīng)驗(2)

替代性的經(jīng)驗，透過觀察或聽聞他人成功的經(jīng)驗(3)

口頭說服，透過他人口頭的鼓勵(4)

情緒/生理上的激勵，因為執(zhí)行后情緒

或生理上有正向的反應(yīng)階段行為想法沉思前期從來沒有想過要改變目前的行為，或

者決定不改變。沉思期知覺到問題的存在，而且在未來的幾個月內(nèi)會考慮行為改變，但是尚未準備好立下承諾，采取行動。準備期認真考慮如何做到行為改變，但是還未做到。行動期真的做到，主動地改變行為。維持期改變后的行為已持續(xù)一段時間。4.行為改變階段及評估根據(jù)行為改變的跨理論模式整合了社會學習理論中個人與環(huán)境的變項，包括效能期待與結(jié)果期

待。

假設(shè)人要停

止對健康有高度危險的行為，并執(zhí)行有利健康的行為，一般需

經(jīng)五階段的改變：心理健康及生活質(zhì)量1.

心理健康及其評估:在第

2

型糖尿病患

身上發(fā)現(xiàn)到情緒安寧、自我照護行為與血糖控制關(guān)係呈現(xiàn)正相關(guān)，這顯示出情緒狀態(tài)和自我照護行為相互有所影響2.

糖尿病情緒困擾、憂郁癥、焦慮及其評估:是指病患經(jīng)驗與糖尿病有關(guān)焦慮、社會支

持和應(yīng)對技巧所

造成的困擾。在過去的研究發(fā)現(xiàn)，相較于一般正常族群，糖尿病個案有較高的情緒困擾，而且當情緒困擾提高時，血糖的控制就會更惡化3.

憂郁癥在

1

型和

2

型糖尿病患者的發(fā)生率，

是一般患者的兩倍。大約4個糖尿病患中，

就會有一人，在他們的一生中，會經(jīng)歷憂郁癥4.

焦慮也是糖尿病患常見的臨床癥狀，其特點是非理性的恐懼，而導(dǎo)致感覺不堪負荷或迴避行為。有一些糖尿病的特定性的問題，如對低血糖、高血糖、或長期并發(fā)癥恐懼或擔憂，這些類型的問題

都可能導(dǎo)致個人對他們?nèi)绾纬约氨O(jiān)測血糖提高警覺，焦慮

的人更容

易擔心這些問題，并表現(xiàn)出更多的極端行為，反而會引發(fā)未來更嚴重的并發(fā)

癥5.壓力及其評估

:壓力是對身體做出需求的反應(yīng)，它可以被視為正向及負向，當預(yù)期

和突發(fā)事件，打亂了我們的平衡時，壓力就會產(chǎn)生糖尿病患的壓力源可分為三方面1)糖尿病本身及其診斷與治療所造成的壓力(2)罹患糖尿病在生活中帶來的相關(guān)變動(3)糖尿病之外的其他生活事件糖尿病相關(guān)壓力源有三層次（1）個人

：又可分為短暫性壓力源，如突發(fā)性低血糖；慢性壓力源，如擔憂未來可能出現(xiàn)并發(fā)癥（2）人際間

：短暫性壓力源，如對于食物的選擇，而配偶占很大的關(guān)鍵；慢性壓力源，如家人需長期配合其食物選擇是困難的（3）環(huán)境

：短暫性壓力源，如經(jīng)常出差，無法有效執(zhí)行飲食計劃；慢性壓力源，如從事輪班工作，常會忽略自己的血糖控制問題1.針對

問題的因應(yīng)方式:找出各類需要解決的問題。事先診斷出問題，找出最佳的解決方案，采用該方案并解決問題。這種因應(yīng)類型最適合用在處理有明確解決方案的問題。衛(wèi)教師也可以幫助病患找出生活中經(jīng)歷過的問題解

決之成功經(jīng)驗，進而教導(dǎo)病患問題解決方法，這時可以多采用引導(dǎo)及輔導(dǎo)技巧，而不是單向的指導(dǎo)2.

以情緒為主的因應(yīng)方式:依據(jù)情感來做決策，病患會做自己「感覺」最好的事情

，而不是經(jīng)過思考或邏輯分析決定做什么。這類因應(yīng)類型的人可能無法清楚解釋他/她為什麼這么做。在此過程中，衛(wèi)教師只需要傾聽，并讓病患知道這些情緒感受是正常的、可被接受的。這種做法，很容易開啟一協(xié)同互助的方式，讓病患更愿意

分享討論問題解決糖尿病患者的因應(yīng)及壓力紓解3.尋求訊息的因應(yīng)方式:衛(wèi)教師和病患喜歡此種因應(yīng)方式，因為它主要是一種一問一答的過程，

它傾向?qū)⑿l(wèi)教師視為專家，而將患者視為學生的傳統(tǒng)角色。在罹病初期，此種方式

可能很常見，因為大多數(shù)信息對病患而言都是新的，病患較可能是被動的學習者。但隨著時間過去，如果病患一直不主動承擔責任，也不自行思考解決問題，這種因應(yīng)方式可能會遇到困難4.逃避因應(yīng)方式只做最起碼的事，對維持生存以外的信息一概忽略或不去接觸，對病患而言，糖尿病的照護工作和訊息，都與恐懼、焦慮、憤怒、羞恥及其它不舒服的感覺有關(guān)。當病患是採用逃避方式因應(yīng)時，要衛(wèi)教是困難的，因為單單開啟糖尿病話題就讓病患不舒服?？梢圆捎玫膶Σ呤钦\實面對這個議題

，同時合并使用一些幫助病患減少焦慮害怕的安撫技巧糖尿病患者的因應(yīng)及壓力紓解壓力紓解與糖尿病自我管理的關(guān)系可以從三個層面來說明>第一個層面是壓力對血糖的直接影響

。長期的壓力也可能對血糖控制問題有長期

的影響>第二個層面是壓力是一個分散精力的因素，病患因為壓力而無法專注或全力處理必要的糖尿病照護>第三個層面是紓解壓力的行為有時不利于血糖控制糖尿病自我管理衛(wèi)教評量標準★糖尿病人的照護過程中，

持續(xù)性的進行糖尿病自我管理衛(wèi)教與支持，能增進血糖控制、預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，和增進病人的生活質(zhì)量病人醫(yī)師衛(wèi)教師?攻破心防?回覆示教?精簡賦能如何有效衡教

回

破教●首先要自我介紹---特色●面帶微笑、說話速度要慢●用病人聽得懂的語言溝通●同理病人，勿急著說●多聽病人講，多傾聽●多使用非語言-握手、拍拍肩膀、音量小聲點●全人關(guān)心-先生、婆婆、兒子●勿先入為主如何與病人建立良好關(guān)系知己知彼，百戰(zhàn)百勝?攻破心防?回覆示教?精簡賦能如何有效衡教

回

破教為何要控制血糖，不控制血糖會怎樣呢？控制好血糖有什么好處呢有什么控制方法可以選擇?攻破心防?回覆示教?精簡賦能如何有效衡教

回

破教糖尿病自我管理教育與支持

及ADCES7:監(jiān)測、藥物、運動監(jiān)測■糖化血色素的測定:>是目前臨床監(jiān)測糖尿病的共識>居家的自我血糖管理，也是非常的重要且是必備要件■糖尿病人執(zhí)行自我血糖監(jiān)測:>可以了解血糖的控制狀況

和波動情況>作為調(diào)整飲食、運

動、口服降血糖藥、胰島素治療的參考。(第2型糖尿病臨床照護指引,2022)國際糖尿病聯(lián)盟（2019）美國糖尿病學會（2022）臺灣糖尿病學會(2018)糖化血色素（%）<7.0%＜7.0%＜7.0%飯前微血管血漿血糖（mg/dL）<11080～13080～130飯后微血管血漿血糖高峰（mg/dL）＜180（飯后高峰1-2小時）＜180（飯后高峰1-2小時）80-160（飯后兩小時）血糖控制標準準則第一型糖尿病第二型糖尿病胰島量治療口服藥物治療飲食與生活型

態(tài)控制美國糖尿病學會每天至少三次

以上視病患的需求

與目標而定無明確做法無明確做法美國內(nèi)分泌學會每天至少三次每天至少2次若血糖控制未

達標時每天至

少測2次血糖達標時每天測

一次血糖血糖監(jiān)測的頻率準則(糖尿病衛(wèi)教核心課程,2022)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前星期一星期二星期三星期四

星期五

星期六

星期日國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)指引建議?高密度的血糖監(jiān)測:7個點模式?監(jiān)測1天3餐餐前、餐后及睡前血糖?連續(xù)3天監(jiān)測可以找出血糖趨勢(

InternationalDiabetes

Federation,2009)個案分享糖尿病類型生活型態(tài)及每日的活動、飲食、及工作個人監(jiān)測血糖的意愿執(zhí)行血糖監(jiān)測的能力糖尿病控制狀況解決問題即采取行動的能力治療模式經(jīng)濟上的

限制影響血糖監(jiān)測的時間與頻率的因素(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022?（EAG）平均血糖值=（28.7×

糖化血色素）－46.7糖化血色素與平均血糖值(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)

糖化白蛋白（

GA

）>白蛋白是血漿中最主要的蛋白質(zhì)，白蛋白上的一些胺基酸會被血中的葡萄糖糖化，而糖化的比例會與血中葡萄糖濃度成正比>由于糖化白蛋白的半衰期約

12-19

天，因此可反映出

2-4

周內(nèi)的平均血糖數(shù)值>

對于有溶血或

剛接受過輸血的人，有

缺鐵性貧血

的人，慢性腎病變與洗腎病人，

懷孕者建議驗糖化白蛋白(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)

連續(xù)血糖監(jiān)測>是為一種小型血糖監(jiān)測儀。它在細針頭前端加上一個葡萄糖感應(yīng)器，植入皮下組織，利用所含的糖氧化酶傳感器，每隔幾秒就測量

皮下組織液氧

的消耗或氫氧離子

的產(chǎn)生，然后轉(zhuǎn)換成血糖值，每

5

分鐘記錄一次平均值，每天共

有

288

筆資料，可測定的范圍為

40-

400MG/DL，可

24

小時連續(xù)監(jiān)測血糖指

數(shù)，可連續(xù)監(jiān)測

3-7日>目前第1型糖尿病符合健保給付條件(但只限醫(yī)學中心裝置)，

一般醫(yī)院或基層須

自費(約4000-6000元)(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)CGM主要有三種型態(tài)依其功能性目前可分為>回溯型(RETROSPECTIVE)

或稱專業(yè)型(PROFESSION)>實時型(REAL-TIME)

或稱個人型(PERSONAL)>整合型胰島素幫浦系統(tǒng)(SENSORINTEGRATED

PUMP

SYSTEM)

三大類圖:/images/search?view=detailV2&ccid=cK7e9rx1&id=6201F862D8A09156AE419936

AB228E7F3E8(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)曾發(fā)生嚴重低血糖血糖控制不佳，糖化血色素超過標范圍不自覺低血糖者妊娠糖尿病人或糖尿病人且懷孕中夜間低血糖血糖水平波動幅度大需要頻繁血糖監(jiān)測者糖化血色素

<7%，可維持血糖目標，同時減少低血

糖發(fā)生的風險建議可以使用連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對象內(nèi)科學志

2020

：31

：30-39>A1C

是衡量兩到三個月內(nèi)平均血糖的指標；它無法捕捉全天在不同血糖范圍內(nèi)花費的時間>“

范圍內(nèi)時間

”（TIR）是一個人將血糖水平置于目標范圍內(nèi)的時間百分比。范圍

內(nèi)的時間獲得糖尿病患者日常生活特征的高值、低值和范圍內(nèi)的值>此外，TIME

BELOW

RANGE

（TBR）目標

（

<70

和<54

MG/DL）以及TIMEABOVE

RANGE（TAR）目標（

>180

MG/DL）是重新評估治療決策的有用參數(shù)指標連續(xù)式血糖監(jiān)測儀

(CGM)(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)?如果使用動態(tài)血糖曲線/葡萄糖管理指標來評估血糖，則并行目標是在目標范

圍內(nèi)的時間(TIR)>70％與低于目標范圍的時間(TBR)<4％

(TAR)<5%控制標準藥物>不會增加體重>單獨服用時很少發(fā)生低血糖>大約15~20%的病人，會有食欲不振、腹部不適、甚至腹瀉等副作用，若從低劑量開始，并隨餐或餐后服用，可降低其發(fā)生的機率。>有的病人會有維生素B12吸收不良和缺乏>建議，在EGFR<30

ML/MIN/1.73M2者禁用(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)雙胍類>有兩大類：?磺酰脲素類(SULFONYLUREAS)?MEGLITINIDES異構(gòu)物類(GLINIDES)>主要作用是與胰臟Β細胞的磺酰脲類受體結(jié)合，刺激胰島素分泌。>第二代磺酰脲類包含GLIPIZIDE、GLYBURIDE、GLIMEPIRIDE等，其主要副作用以體重增加

和低血糖

最為常見>老年人、肝腎功能不全或飲食食無定時定量者風險更高。長效Amaryl,

Diamicron促胰島素分泌劑

短效Novonorm

>可以促進脂肪細胞分化、降低發(fā)炎與胰島素阻抗>常見的副作用有體重增加、體液滯留>禁止使用于嚴重心臟衰竭(紐約心臟學會分級之第三，、四級)病患Actos(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)THIAZOLIDINEDIONES類(TZD)

α-葡萄糖苷酶抑制劑>主要為延緩小腸淀粉消化和葡萄糖吸收>因不會刺激胰島素吸收，故使用不會有低血糖風險>服用Acarbose并用其他藥物時，若出現(xiàn)低血糖癥狀，治療時建議使用單糖（例如:葡萄糖），而不建議使用

雙糖或多糖例如:蔗糖，因蔗糖之分解吸收需要α-葡萄糖苷酶(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)>作用于近端曲腎小管，藉由抑制腎絲球過濾

的葡萄糖之再吸收，

促進尿液中糖份的排泄>對于心血管疾病的影響，能夠減少心血管疾

病的發(fā)生>

可以減少蛋白尿，也可能對EGFR產(chǎn)生保護

效果>注意泌尿生殖道感染(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)鈉-葡萄糖共同輸送器-2型抑制劑口服腸泌素RYBELSUS瑞倍適注意事項:>請空腹服用>搭配120CC水一起服用>不能撥半使用>請等待30分鐘后再進食或喝水

或服用其他藥物長效中長效針劑腸泌素中長效速效

混合型胰島素長效(基礎(chǔ))胰島素

速效胰島素胰島素分泌情況早餐

中餐

晚餐

身體分泌的胰島素注射部位要輪替糖尿病患的運動第1型及第2型糖尿病成人老年的糖尿病患者時間每周150分鐘以上中高強度的有氧運動每周從事2~3次伸展訓練

和平衡訓練以增加柔軟度，

肌耐力和平衡感頻率至少每周3天每天至少20分鐘，每次持

續(xù)10分鐘，不連續(xù)超過2天沒有運動沒有相關(guān)并發(fā)癥的禁忌，

每周2~3次阻

力運動，

2次阻力運動至少間隔1天。運動處方的原則根據(jù)2022年美國糖尿病學會臨床指引建議

:成人糖尿病患者的運動建議項目有氧運動阻力訓練伸展平衡運動運動類型游泳、走路、騎自行車高強度間歇運動自由重量式訓練或彈力帶訓練伸展:動態(tài)伸展或瑜珈平衡:核心運動或太極拳強度中等至高強度中等強度(15RM)

至

高

強

度

(6~8RM)伸展:到有點緊繃即可平衡:可從輕度到中等強度做起時間長

度每周至少150分鐘至少8~10個動作做1~3組，每組10~15次伸展:動態(tài)或靜態(tài)10~30秒，每

次重復(fù)2~4次平衡:時間長度沒有限制運動頻

率每周至少3~7日每日至少20分鐘每周2~3次2次至少間隔1天每周2~3次進展沒有相關(guān)合并癥的禁忌較年輕或體能較佳的患者，可考慮採用高強度劇烈或高

強度間歇運動，運動時間可縮短至每周至少75分鐘經(jīng)?？勺龀^預(yù)定的最大反

覆次數(shù)(RM)可增加訓練重量

到8~10RM增加重量后，若在安全且沒

有禁忌癥下，可增加組數(shù)及頻率可隨著進步情況，增加運動

的時間長度及頻率糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)

糖尿病并發(fā)癥的運動注意事項》心血管疾病

:今糖尿病患者合并高血壓應(yīng)補充適當?shù)乃?，并注意某些高血壓用藥可能會?dǎo)致運動造成

的低血壓(如:Α-BLOCKER、

Β

-

BLOCKER、ACE-I、ARB)，且重量訓練時應(yīng)避免憋氣今

曾發(fā)生過冠狀動脈疾病、中風或心肌梗塞者，在初期接觸訓練時，應(yīng)有專業(yè)訓練人員陪

同在旁監(jiān)督。今建議采取步行、慢跑與自行車等使用下肢的有節(jié)奏韻律的活動今阻力訓練時則應(yīng)采用輕負荷、高重復(fù)性的方式進行今當高血壓和運動高血壓反應(yīng)(收縮壓>260MMHG或舒張壓>125MMHG)時，

避免做體能運動。糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)糖尿病并發(fā)癥的運動注意事項》周邊神經(jīng)病變:?今

因為對于疼痛的感覺減少，再加上對疼痛的閾值提高，所以有更高的風險會在運

動后造成皮膚破損、感染或是夏柯氏關(guān)節(jié)(CHARCOTJOINT)的受損?今應(yīng)穿著保護足部的鞋子，且是否有傷口。輕微周邊神經(jīng)病變的患者，應(yīng)盡早接受

下肢肌力訓練及適當?shù)呢撝赜柧殻栽黾蛹∪饬?、加強平衡感來減少跌倒的風險?今足部受傷或足底潰瘍的患者，則應(yīng)避免做負重的活動?今建議低負重運動如游泳或固定式腳踏車?今對于行動受限患者，可以運用椅上運動(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)

糖尿病并發(fā)癥的運動注意事項》視網(wǎng)膜病變:>可進行有氧運動或阻力訓練但應(yīng)避免會造成血壓急遽上升、跳躍、搖晃、頭部朝下及憋氣的動作，而

高強度的有氧運動及阻力訓練可能會引發(fā)視網(wǎng)膜出血或剝離，

因此可能是需要禁止的>為了減少具有危險性的血壓上升現(xiàn)象，患者在進行運動訓練時使用適當?shù)暮粑记?用力時吐氣，放松時吸氣)是很重要的，避免造成運動傷害及血壓急劇變化>有視覺障礙時，可選擇游泳、固定腳踏車、跑步機上跑步、協(xié)力腳踏車(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)。運動前高血糖(>250MG/DL)且有酮體升高(血酮≥1.5MMOL/L)的情形。@第1型糖尿病患者運動前嚴重低血糖(<50MG/DL)。因第1型糖尿病患者近期(24小時內(nèi))發(fā)生過嚴重低血糖。Θ血糖控制不佳的患者應(yīng)避免嚴重大重量舉重與高強度耐力競賽。Θ不穩(wěn)定增殖型視網(wǎng)膜病變或嚴重非增殖型視網(wǎng)膜病變應(yīng)避免Θ高強度有氧運動及阻力訓練。(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)糖尿病患者的運動禁忌糖尿病并發(fā)癥高血糖低血糖神經(jīng)病變高血糖糖尿病酮酸血癥高血糖高滲透壓狀態(tài)好發(fā)于年紀較輕的病人常發(fā)生于年紀較大的病人病情發(fā)展迅速（

<3天)病程較為緩慢（

>5

天）血糖一般

>250mg/dl

;

<600mg/dl血糖常

>600mg/dl血液和尿液出現(xiàn)大量酮體（如果家中有檢驗酮體血糖機）血液和尿液不會有明顯酮體出現(xiàn)惡心、腹痛等腸胃道癥狀較明顯腸胃道癥狀較少，因為沒有酮酸中毒有喘息性呼吸（

庫氏呼吸），

呼吸有水果味（丙酮味）庫氏呼吸少見，因為沒有酸中毒情形糖尿病酮酸血癥與高血糖高滲透壓狀態(tài)的差異低血糖分類血糖值一級血糖<70mg/dL且≥54mg/dL二級血糖<54mg/dL三級發(fā)生嚴重低血糖導(dǎo)致心智或身體狀況

改變，需要協(xié)助才能獲得低血糖治療(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)2022年ADA將低血糖分為以下三類低血糖分類年紀較大的病患糖尿病罹病病史較長者常發(fā)生低血糖的病患正餐的糖類攝取不足藥物使用量錯誤看(錯劑量、估算錯劑量或

忘記而重復(fù)注射)藥物使用時間錯誤服(用餐前降血糖藥物后

未按時進食)飲食時間不正常腎功能不良（胰島素清除率減少、糖質(zhì)新

生作用降低）肝功能不良（糖質(zhì)新生作用降低）低血糖的危險因子(一)自行服用其他降血糖藥物（中草藥偏方、

或其他標示不明成藥）過于嚴格的血糖控制酒癮者、空腹飲酒而糖類攝取不足有其他嚴重疾病（心臟病、敗血癥、癌癥）

或最近曾住過院突然的活動量增加胃輕癱:糖類吸收延緩，致低血糖懷孕初期前三個月:胎兒對糖分的需求及母

體對胰島素敏感度的增加、孕

吐產(chǎn)后：對胰島素敏感度的增加、母乳增加

糖分消耗減重者低血糖的危險因子(二)1.不適的癥狀2.智力衰退3.響記憶力4.受窘、難為情5.情緒創(chuàng)傷6.意外事件7.身體受傷8.死亡低血糖對糖尿病患者不良后果包含1.食用

15

公克葡萄糖可在

20分鐘內(nèi)使血糖值上升約

40mg/dL，2.食用

20

公

克葡萄糖可在

45分鐘內(nèi)使血糖值上升約

60mg/dL，但在

60

分鐘后血糖都會再次下降。

低血糖處理-15-15法則?接近用餐時間立即用餐?兩餐之間，補充一份點心再補充15克糖血糖值70mg/dl以

下施打Glucagon立即急送急診立即送急診測血糖70mg/dl以下70mg/dl以上使用胰島素患者使用OAD患者15分鐘后正餐按時進食，避免每日的熱量變化過大生活規(guī)律，睡眠充足不可隨便增加降血糖藥物劑量，應(yīng)先與醫(yī)師或

衛(wèi)教師確定常自我監(jiān)測血糖正確并遵照開立的藥物劑量及使用方法隨身攜帶葡萄糖，有低血糖癥狀時及

早使用從事較劇烈活動前、中及活動結(jié)束時要測血糖，

適時補充熱量避免胰島素注射在運動部位避免空腹運動透過連續(xù)血糖監(jiān)測血糖警報可有效預(yù)

防低血糖。低血糖的預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變一、前言糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，也是造成糖尿病人殘障之主要原因之一。隨著病程的增長，

有高達50%的糖尿病人發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的致病機轉(zhuǎn)為多元化，血糖、血脂的控制及胰島素缺乏等有關(guān)。早期預(yù)防及診斷、早期治

療，

并控制良好的血糖、血脂、正確的足部自我照護為神經(jīng)病變主要治療目標二、糖尿病神經(jīng)病變的定義》糖尿病神經(jīng)病變的定義是糖尿病患者有神經(jīng)的功能障礙，

無法歸咎于其他疾病所致

的神經(jīng)病變；嚴格地說，糖尿病神經(jīng)病變是一種排除性的診斷三、糖尿病神經(jīng)病變的篩檢》第二型糖尿病患者被出診斷時，與第一型糖尿病患者被診斷五年后，建議需

接受糖

尿病神經(jīng)病變篩檢是否有糖尿病神經(jīng)病變，之后至少每年需針對神經(jīng)

病變施行臨床

檢查》在某些有周邊神經(jīng)癥狀的糖尿病前期病患，可以考慮篩檢神經(jīng)病變四、糖尿病神經(jīng)病變之危險因子》與年齡、性別、糖尿病期、高血糖控制不良，以及眼底病變之并存等。糖尿病程愈

久，神經(jīng)病變機會愈大五、糖尿病神經(jīng)病變的型態(tài)●瀰漫型:遠端對稱型感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要以感覺神經(jīng)功能異常。占所有糖尿病神經(jīng)病變的75%，是最常見的神經(jīng)病變。是一種慢性、對稱性的感覺減退及異常，特別是手指及腳趾會出現(xiàn)類似「戴手套」、「穿襪子」的感覺喪失或疼痛。當小纖維感覺神經(jīng)受損時，痛覺與溫度感覺會變得不敏感甚至消失，病人會有表皮痛、燒灼感、觸電感及麻痹感，這種現(xiàn)象在夜晚、天氣太冷或太熱時會更嚴重。大纖維感覺神經(jīng)也會發(fā)生病變，病人的平衡感變差，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、位置感變差等現(xiàn)象●自律神經(jīng)病變》心臟自律神經(jīng)病變:CAN是心血管死亡、心肌失能、心律不整等的獨立危險因子。第一型糖尿病患罹病超過20

年以上有

30%會發(fā)生心臟自律神經(jīng)病變，第二型糖尿

病患

者罹病超過15年以上則高達60%有心臟自律神經(jīng)病變》胃腸道神經(jīng)病變:上消化道功能失調(diào)癥狀包括

食道運動障礙、胃輕癱、惡心脹氣厭食

逆流等，

下消化道功能失調(diào)是

因輸出自律神經(jīng)損傷所致，癥狀包括、便秘、腹瀉和

大便失禁，

約有

60%

的患者有便秘癥狀》泌尿生殖器混亂:糖尿病自律神經(jīng)病變也可能導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)混亂，包括性功能障

礙和膀

胱功能障礙六、糖尿病神經(jīng)病變的治療主要治療原則為改善血糖的控制、保護足部避免受傷及提供衛(wèi)教措施，達到減輕癥狀及情緒的支持。>非藥物治療一、足部照顧

：病患應(yīng)每天檢視足部，保持足部衛(wèi)生，穿著合適的襪子，并且每日換洗。穿鞋前，檢查鞋中是否有任何異物?？纯词欠裼兴荨⑼鈧?、發(fā)紅、發(fā)燙或化膿。注意高溫，踏入澡盆時，先

用手試溫度。不要去剪雞眼或挖腳皮的硬塊，避免使用除雞眼的貼布。剪指甲要小心，不要剪太深二、鞋子

：鞋子應(yīng)合腳，不要試圖想穿久了可把它撐松。穿新鞋子不要一下子穿太久，鞋子最好能透氣。避免穿尖頭及高跟的鞋子，不要穿溼的鞋子，冬天要穿厚襪子。避免穿涼鞋或有束帶的鞋子三、醫(yī)療照顧

：定期就醫(yī):評估及檢查有無可改善神經(jīng)病變之危險因子，包括高血糖、酗酒、抽菸、高血壓等。有些病患難以啟齒的癥狀(如性功能障礙或尿失禁)亦需有技巧的評估問題美國糖尿病學會針對糖尿病神經(jīng)病變及糖尿病足之標準治療建議:1.至少每年進行一次全面的足部評估，以確定潰瘍和截肢的危險因2.有感覺喪失或先前潰瘍或截肢的糖尿病患者，在每次就診時都應(yīng)該檢查腳部>糖尿病神經(jīng)病變的藥物治療可能有效的藥物包括:還在研究中的各類醛糖還原抑制劑(ALDOLASEREDUCTASE

INHIBITOR,ARIS)、硫辛酸(ALPHA-LIPOICACID)、神經(jīng)生長因子

(NERVEGROWTHFACTOR)、RUBOXISTAURIN(PROTEINKINASEC,PKCINHIBITOR)及

BENFOTIAMINE等(2022ADA足部照護臨床指引)>所有的糖尿病人，應(yīng)每年進行一次完整足部評估>足部檢查應(yīng)包含:足部外觀、無部變形、神經(jīng)系統(tǒng)檢查>病患有跛行癥狀或足背動脈博減少或消失，應(yīng)該做ABI檢查>了解病患過去是否有潰瘍截肢、夏柯足、血管手術(shù)、吸菸等(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)糖尿病足部照護評估項目：▲皮膚完整性:飽滿度、顏色、龜裂、干燥、毛發(fā)分部、皮膚變薄、腳底有無雞眼、厚繭、水泡、發(fā)紅或受壓點，

特別是趾尖▲腳趾間：

劣痕、龜裂、感染▲足部結(jié)構(gòu)：

骨頭、關(guān)節(jié)有否變形、

CHARCOT

關(guān)節(jié)、疊趾、爪形趾等關(guān)節(jié)活動是否

受限、

步態(tài)與平衡是否異?！軤顟B(tài)：

評估足部脈搏情形、有無靜脈曲張(糖尿病衛(wèi)教核心教材,2022)足部檢查A%AE&TBM=ISCH&RLZ=1C1ONGR_ZH-TWTW949TW949&HL=ZH-

6Pq6X9AhW0m1YBHVQYAasQ2-TW&SA=X&VED=0CCAQTI8BKAFQFWOTCKJY58GPPF0CFQAAAAADAAAAABAE&BIW=1cCegQIABAA&oq=%E8%85%B3%E5%BA%95%E5%82%B7%E5%8F%A3&gs_lcp=CgNpbWcQDDIFCAAQgAQyBwgAEIAEEBgyBwgAEIAEE343&BIH=657#IMGRC=PE6WL9OUJLJ75M

BgyBwgAEIAEEBgyBwgAEIAEEBhQ1ipYhTlgnlloA足部外觀檢查HTTPS://WWW.GOOGLE.COM/SEARCH?Q=%E8%85%B3%E5%BA%95%E7%A1%AC%E7%9

/search?q=%E8%85%B3%E5%BA%95%E5%82%B7%E5%8F%A3&tbm=isch&ved=2ahUKEwjv9-音叉測試先以手讓病人感覺震動感以半定量音叉檢查大拇趾震動

感覺大神經(jīng)纖維-震動感檢查足背動脈5.07號單股尼龍纖維?

準備單股尼龍纖維：垂直施壓在病人手上，使它彎曲30-45度，重復(fù)4--6次?--請病人閉眼?--將單股尼龍纖維垂直施壓在病人足底9點受壓點及足背3點，共

12

點?--使單股尼龍纖維彎曲，與皮膚成30—45度，并停留1--2秒

?--問病人有無感覺?--若病人正確回答少于一次即為異常?--作假測試以確定病人無假裝操作步驟HTTPS://WWWBING.COM/IMAGES/SEARCH?VIEW=DETAILV2&CCID=SVZRXYO%2F=A8EF0E67E6A2E4EC55C1CB032965C7094742CAFB&THID=OIPSVZRXYO_YQD7M?震動變小時，在右側(cè)的三角錐也會形成兩個三角錐，相交的地方有一條直線，當病人感覺不到震動的時候，在直線下端可以讀其刻度刻度≧5，則病人之振動感正常刻度＜5，則病人之振動感有異常小神經(jīng)纖維-溫度感說明音叉操作方式:>先將音叉方在病患手背上，詢問病患的感覺并告知會以此

作檢查。>請病患閉上眼睛>檢查部位選擇>將音叉放置在腳背上，詢問病患對其溫度的感覺，做完一邊再

換另一邊-感覺不到冰涼即算異常。腦血管疾病或周邊動脈疾病，被認為源于動脈粥樣硬化，而心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病率和死亡率的主要原因。最近的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的心衰住院率(根據(jù)年齡和性別進行調(diào)整)是非糖尿病患者的兩倍>糖尿病心血管并發(fā)癥危險因子血脂肪:糖尿病患者血脂異常常見有幾個特征，三酸甘油脂濃度增加、高密度脂蛋白膽固醇濃度降低、低密度脂蛋白膽固醇顆粒的體積變小且密度增加，在第二型糖尿病中各種管狀動脈心臟病危險因子，

以低密度脂蛋白膽固醇濃度最為重要血壓:高血壓是糖尿病罹患心血管疾病的重要危險因子，糖尿病罹患高血壓的機會為一般人

的2倍

，且糖尿病高血壓易影響到腎功能，而在糖尿病個案中腎功能指標中之微量白蛋白尿或蛋白尿的發(fā)生會增加心血管疾病之死亡率，故有較高心血管風險(現(xiàn)有動脈粥樣硬化性心血管疾病[ASCVD]或10年

ASCVD風險

>15%的)糖尿病合并高血壓患者，在安全達標的前提下，血壓目標

＜130/80MMHG糖尿病心血管病變血糖:高血糖是導(dǎo)致糖尿病小血管并發(fā)癥的主要原因，因會引起山梨醇聚集在血管內(nèi)皮，引起血管硬化，而高血糖也會引起血管內(nèi)皮層蛋白的糖化作用，也會加速

血管硬化。且研究顯示餐后血糖比空腹血糖更能預(yù)測心血管事件，

在研究中發(fā)現(xiàn)口服75

克葡萄糖測試餐后血糖大于200

會有較高的心血管事件的死亡風

險。肥胖與慢性發(fā)炎:糖尿病患者常常除了肥胖外，也伴隨高血壓、高血脂等血小板及凝血因子:糖尿病血小板功能異常包括內(nèi)皮一氧化氮產(chǎn)生降低、換新率增加、鈣離子增加和活性增加有關(guān)，也因此會增加血栓形成的風險飲食、運動與抽菸:飲食會影響到糖尿病患者的心血管疾病發(fā)率，如:飲食的高升糖指

數(shù)、高飽和脂肪酸或高膽固醇飲食等(一)評估目標:是否有心血管疾病的臨床表現(xiàn)，以及除了糖尿病以外的危險因子，

并了解疾病的

嚴重程度(二)評估病史:強調(diào)冠狀動脈疾病(心絞痛、呼吸急促)、腦血管癥狀(暈眩、暫時

無力)、周邊血管癥狀(間歇性跛行、下肢麻木疼痛)，同時也須評估其他危

險因子，如:高血壓、高血脂、抽菸、動脈疾病家族史

等(三)理學檢查:血壓測量(坐姿、立姿至少兩次)，頸部、腹部、鼠蹊部是否有血

管雜音，評估周邊脈搏，有無姿位性低血壓，且糖尿病患者每年至少執(zhí)行一次足部檢查(四)實驗室檢查:血糖、血脂、腎功能、心電圖，必要時做運動心電圖檢查，出

現(xiàn)任何周邊動脈疾病癥狀

患者，都需監(jiān)測腳踝與上臂收縮壓比值(ABI)，此比值應(yīng)介于

0.9-1.3

之間，

低于

0.9

則診斷為周邊

動脈疾病，

高于

1.3

可能

有動脈粥狀硬化，

故建議年齡超過

50

歲之糖尿病患者應(yīng)定期接受

ABI

的篩

檢糖尿病心血管病變之評估分級臨床表現(xiàn)無視網(wǎng)膜病變

NDR無異常輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變僅視網(wǎng)膜微動脈瘤中度非增殖性視網(wǎng)膜病變不僅只有視網(wǎng)膜微動脈瘤，亦出現(xiàn)其他異常，但比

重

度非增殖性視網(wǎng)膜病變的眼底異常少重度非增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列任一異常●在眼底

4

個象限都有超過

20

個視網(wǎng)膜內(nèi)出血●在

2

個以上象限有明顯靜脈念珠狀外觀●在

1

個以上象限有明顯視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

且沒

有增殖性視網(wǎng)膜病變的征象增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)

1

個以上下列異常:●視網(wǎng)膜新生血管或纖維膜增生●視網(wǎng)膜前與玻璃體出血一

、前言：糖尿病為引起視覺障礙的主要原因，糖尿病病人視網(wǎng)膜病變盛行率高達35%，

也就是每3個人就有1位病

變。糖尿病視網(wǎng)膜病變是成人(20-74

歲)失明的主要原因之一。糖尿病失明率為一般人25倍，且患病10年

后發(fā)病率上升至60％，

20年內(nèi)

病變發(fā)病率更升至90%二、糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及分期(糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床疾病嚴重度分級)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病人眼科檢查及追蹤的建議時程糖尿病人，若血糖突然急遽變動，視力突然減退，甚至有黑影或雙影出現(xiàn)，更建議主動至眼科就診，以免延誤最佳的治療時機。1.第

1

型糖尿病人:糖尿病發(fā)病五年內(nèi)應(yīng)接受第一次詳細眼部檢查。2.第

2

型糖尿病人:在診斷出糖尿病以后，應(yīng)盡速接受第一次詳細眼部檢

查3.懷孕的糖尿病人：由懷孕起，應(yīng)至少每三個月檢查

1

次，追蹤到產(chǎn)后

1

年視網(wǎng)膜病變分級檢查頻率?

無視網(wǎng)膜病變

NDR每2年?

輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變

每年?

中度非增殖性視網(wǎng)膜病變6-12個月?

增殖性視網(wǎng)膜病變或臨床有意義的黃斑部水腫3-4

個月?

增殖性視網(wǎng)膜病變具高危險特征