發(fā)熱原因待查診斷思路

華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院

發(fā)熱原因待查及其診療技巧一、發(fā)熱概論1、正常體溫2、發(fā)熱的概念3、生理體溫變化及影響因素4、發(fā)熱待查的定義5、發(fā)熱的機理6、致熱原3

1、正常體溫正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的狹窄范圍內（36.2～37.5℃），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異（19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich

對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃

早晨6點最低，午后4～6點最高）42、發(fā)熱的概念低熱>37.5℃<38.0℃一日間體溫變動>1.0-1.2℃中等度熱38.1℃-39.0℃高熱39.1℃-41.0℃超高熱>41℃定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調定點”上移，從而引起體溫的調節(jié)性升高。5

3、生理體溫變化及影響因素基礎體溫：男性女性

由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運動劇烈運動后，體溫會升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同64、發(fā)熱待查的定義

發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（FeverofUnknownOrigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出發(fā)熱超過3周，最高體溫達38.3℃（101℉）以上，且經住院1周以上仍未明確診斷者為FUO7診斷標準

國內：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，經完整病史詢問、詳細體檢后仍不能明確診斷者。國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。

8產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟

運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等5、發(fā)熱的機理9下丘腦后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器

散熱反應產熱反應刺激神經“情報”整合處理的部位前部體溫調節(jié)中樞10定義能引起人體或動物發(fā)熱的物質分類外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物內生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等內生致熱原的發(fā)現(xiàn)

1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原（EP）。6、致熱原二、發(fā)熱待查的診斷1、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類2、熱程與疾病3、熱型與疾病4、發(fā)熱待查的的相關線索5、特殊特征與發(fā)熱診斷6、輔助檢查及化驗7、診斷性治療三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類

發(fā)熱性質病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染

感染性支原體、衣原體、螺旋體、

發(fā)熱立克次體和寄生蟲等血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等

其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結締組織病最常見13（1）感染性發(fā)熱

結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥SFTS腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染

14惡性組織細胞病淋巴瘤白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）

（2）腫瘤性發(fā)熱15系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病

（3）結締組織疾病16肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱

（4）其他原因所致發(fā)熱17

2、熱程與疾病熱程短—有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等—呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長—無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結締組織病。

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（1）急性發(fā)熱

起病急，病程在2周以內的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。病毒是主要病原體，常見于上感、流感、化膿性感染、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩紅熱、流腦、乙腦、菌痢及鉤端螺旋體病等。（2）慢性發(fā)熱

起病較緩，持續(xù)2周以上的發(fā)熱，稱為慢性發(fā)熱常見于傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細菌性心內膜炎、膽道感染、結核病、風濕熱、布氏桿菌病、腫瘤及紅斑狼瘡等。20

（3）長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等213、熱型與疾病

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。22稽留熱

稽留熱多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，晝夜相差不超過1C。溫度一般上午較低，下午較高見于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等23體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結核病、淋巴瘤等弛張熱24體溫波動于高熱與正常之間，高熱時體溫可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī)律地經24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等間歇熱

25體溫逐日上升，達高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸降至正常，經過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤波浪熱

26體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、風濕熱，結核、肺部感染及惡性腫瘤不規(guī)則熱

發(fā)熱診斷的相關線索1

藥物和有毒物質接觸史：藥物熱、煙霧熱（polymerfumefever吸入聚合物熱解產物所致的以發(fā)熱為主的疾患

）；蜱接觸史：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、HGA、落基山斑點熱、萊姆?。粍游锝佑|史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱；肌痛：旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎；頭痛：間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱；神智異常：類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱；心血管異常：亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱。發(fā)熱診斷的相關線索2

干咳：結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱；眼痛和視力異常：一過性動脈炎、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎；消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲??；腹痛：結節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎；背痛：布魯菌病、亞急性心內膜炎；頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎。29

發(fā)熱待查的的相關線索3寒戰(zhàn)：以某些細菌感染和瘧疾；皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降改變：AOSD

（adultonsetstilldisease）；淋巴結、肝、脾進行性腫大：惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)：粟粒性結核；心臟雜音改變：感染性心內膜炎。5、特殊特征與發(fā)熱診斷面容皮疹、粘膜疹淋巴結腫大31

（1）面容酒醉貌、傷寒面容、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎

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（2）

皮疹、粘膜疹玫瑰疹(roseola)、巴氏線（Pastialines.可以同時有楊梅舌和口周蒼白，呈皮折紅線

）、柯氏斑（Koplik氏斑）、搔抓狀出血點特征性皮疹：慢性移行性紅斑：萊姆病淡紫色眼瞼Gotton征：皮肌炎皮下結節(jié)：結節(jié)性脂膜炎33全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等

（3）淋巴結腫大34

6、輔助檢查及化驗血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等35①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率

血培養(yǎng)標本采集要求36

嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)37

7、診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；常見診斷性治療疾?。ǒ懠病⒔Y核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）38感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別輸液反應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10～15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。39三、常見發(fā)熱性疾病艾滋病結核病肝膿腫病毒感染膽道感染感染性心內膜炎結締組織病及過敏性疾病藥物熱腫瘤性發(fā)熱40艾滋病

發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、咽炎（所謂單核細胞增多癥的表現(xiàn)）惡心、嘔吐、腹瀉末梢血檢查，白細胞總數(shù)正?；驕p少，單核細胞增加

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●結核病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗常可陰性肺外結核約50%胸部放射學檢查正常42傷寒、副傷寒

國內發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占比例仍較高某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對緩脈和典型皮疹，肥達反應陰性者也占相當比例病程可因合并血吸蟲病、結核或不規(guī)則抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié)傾向SFTS發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞（SFTS，severefeverwiththrombocytopeniasyndrome）流行病學史

發(fā)病前2周內有被蜱叮咬史;在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;直接接觸過危重患者的血液等體液。臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內凝血等。實驗室檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、CK、CK-MB、乳酸脫氫酶44感染性心內膜炎感染性心內膜炎是長期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/

和血培養(yǎng)陰性持久不明原因發(fā)熱及復發(fā)性肺栓塞提示本病的可能45敗血癥

一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關節(jié)癥狀以髖關節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞46膽道感染

常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結石。包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcotfever）周圍血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高47慢性尿路感染可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常慢性尿路感染可以間歇排膿尿尿培養(yǎng)可以確診48

感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：49

病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離50

結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。51

藥物熱一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關較常見的有抗