常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診治

常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診治定義：高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。繼發(fā)性高血壓指的是某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，約占高血壓5%。需要重視的原因：由于繼發(fā)性高血壓藥物治療效果差，若找到原因，消除原因可能治愈，避免終生服藥。繼發(fā)性高血壓同樣可以引起心腦腎等靶器官的損害，晚期才發(fā)現(xiàn)療效差。對(duì)繼發(fā)性高血壓應(yīng)做到：①首先應(yīng)想到②早期診斷③正確的治療④盡可能糾正病因

以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)?。辉瓉?lái)控制良好的高血壓突然惡化；突然發(fā)??；合并周?chē)懿〉母哐獕阂鸶哐獕旱某Ｒ?jiàn)原因慢性腎臟疾病和腎血管疾病睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥甲狀腺或甲狀旁腺疾病先天性腎上腺皮質(zhì)增多癥腎素瘤、生長(zhǎng)激素瘤或泌乳素瘤長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療和庫(kù)欣綜合征糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤女性避孕藥性高血壓主動(dòng)脈縮窄代謝綜合征藥物相關(guān)性腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義：腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）診斷：應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐等，有助于了解腎小球及腎小管功能?？刂蒲獕涸诼阅I臟病治療中的意義

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，嚴(yán)格控制血壓對(duì)于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，減少心腦血管并發(fā)癥方面具有重要作用。降壓達(dá)標(biāo)是有效保護(hù)靶器官的基礎(chǔ)。目前國(guó)際上公認(rèn)慢性腎臟病的血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。如果尿蛋白≥1克/日時(shí)，則應(yīng)該控制在125/75mmHg以下。為了使慢性腎臟病患者達(dá)到理想的血壓控制，常常需要3-4種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。治療CCB：長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)(2006)ACEI及ARB：Scr<3.0mg/dl(265umol/L）可以應(yīng)用。用藥2周觀察利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑腎血管性高血壓纖維肌性發(fā)育不良(fibromusculardysplasia,FMD)是一種累及動(dòng)脈的非動(dòng)脈粥樣硬化性和非炎癥性血管疾病，病理特點(diǎn)為血管壁的增生性纖維結(jié)構(gòu)不良，造成血管的局限性狹窄，從而導(dǎo)致病變血管供應(yīng)器官缺血，最常累及腎動(dòng)脈，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈，亦可出現(xiàn)其他部位的病變，臨床表現(xiàn)與病變血管的部位及病變程度相關(guān)，可從無(wú)癥狀到出現(xiàn)類似血管炎的系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。有以下臨床狀況可考慮本病可能：突發(fā)的高血壓尤其女性30歲以前（病因?yàn)槔w維肌性發(fā)育不良）或男性50歲以后（病因動(dòng)脈粥樣硬化）進(jìn)展性或難治性高血壓腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，伴周?chē)芗膊?，不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥，不能解釋的低鉀血癥單側(cè)腎縮小>1.5cm有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素輔助檢查超聲檢查：敏感性及特異性均在80%以上核素檢查：應(yīng)用卡托普利后作腎圖或腎動(dòng)態(tài)掃描，敏感性及特異性可達(dá)70-98%以上CTA或MRA：敏感性及特異性可90%以上腎動(dòng)脈造影：診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”CTAMRAThomasM.Carr,SaherS.Sabri,UlkuC.Turba,etal.Stentingforatheroscleroticrenalarterystenosis.TechVascInterventionalRad.2010；13:134-145藥物治療主要著眼于血壓的控制所有合并高血壓的RAS患者均可使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))對(duì)有單側(cè)RAS的高血壓患者，ACEI(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))、ARB(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))、CCB(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))均可使用。對(duì)RAS患者使用ACEI和ARB要注意其腎功能的變化，如血肌酐上升幅度>20％，則需立即停藥，停藥后多可恢復(fù)。除控制血壓外，服用阿司匹林、調(diào)脂藥物、控制血糖、戒煙等可能有助于延緩RAS的進(jìn)展及腎功能的保護(hù)。

藥物治療介入治療具有血流動(dòng)力學(xué)意義（跨狹窄收縮期壓差>20mmHg、平均壓差>10mmHg）、狹窄程度>70％的RAS，應(yīng)該積極采取血管重建、恢復(fù)血流的治療。ACC/AHA指南推薦的血管重建的適應(yīng)癥：

控制高血壓：急進(jìn)性（突然或持續(xù)的惡化）、惡性（伴靶器官損害）或頑固性（包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物）高血壓患者；單側(cè)腎臟縮小的高血壓患者；不能耐受藥物治療的高血壓患者。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))保護(hù)腎功能：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立功能腎。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))；②單側(cè)RAS伴慢性腎功能不全者。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))不穩(wěn)定的心臟源性綜合癥：①不明原因的心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的原因不明的肺水腫。（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；②頑固性或原因不明的不穩(wěn)定性心絞痛。(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))腎動(dòng)脈支架植入嗜鉻細(xì)胞瘤正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D

病理嗜鉻細(xì)胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%胸椎T1-加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤輔助檢查B超CTMRI

原發(fā)性醛固酮增多癥定義：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤或增生致醛固酮分泌過(guò)多，引起潴鈉排鉀。此病多見(jiàn)于成人，發(fā)病高峰為30-50歲，男性與女性比約為1：1.3-2。腎上腺醛固酮瘤(APA)60%～85%多為一側(cè)腺瘤，直徑大多介于1～2cm，包膜完整，切面呈金黃色。特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)15%～40%是兒童中最常見(jiàn)的類型。雙側(cè)腎上腺小球帶增生，有時(shí)伴結(jié)節(jié)。病因不明。

糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)多于青少年期起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。

產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤如卵巢腫瘤類型及發(fā)生率臨床表現(xiàn)早期：僅有高血壓、無(wú)低血鉀癥狀，醛固酮分泌增多及腎素系統(tǒng)受抑制，導(dǎo)致血漿醛固酮/腎素比值上升；高血壓、輕度鉀缺乏期：血鉀輕度下降或呈間歇性低血鉀或在某種誘因下出現(xiàn)低血鉀高血壓、嚴(yán)重鉀缺乏期。臨床表現(xiàn)高血壓：輕至中度高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙：(1)肌無(wú)力及周期性麻痹，血鉀愈低，肌肉受累愈重。麻痹多累及下肢，嚴(yán)重時(shí)累及四肢，也可發(fā)生呼吸、吞咽困難。補(bǔ)鉀后麻痹即暫時(shí)緩解，但常復(fù)發(fā)。(2)肢端麻木、手足搐搦。在低鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足抽搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補(bǔ)鉀后，手足抽搦變得明顯。腎臟表現(xiàn)(1)多尿，尤其夜尿增多，繼發(fā)口渴、多飲；(2)常容易并發(fā)尿路感染；(3)尿蛋白增多，少數(shù)發(fā)生腎衰竭。心臟表現(xiàn)(1)心電圖呈低血鉀圖形：Q-T間期延長(zhǎng)，T波增寬，降低或倒置，U波明顯，T、U波相連呈駝峰狀。(2)心律失常：較常見(jiàn)者為期前收縮或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，最嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)。1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實(shí)驗(yàn)室檢查6.醛固酮測(cè)定(注意受體位、鈉攝入量、血鉀水平及藥物影響)正常人（判斷結(jié)果時(shí)注意按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)）尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L腎上腺超聲腎上腺CT、MR

影像學(xué)檢查治療

皮質(zhì)醇增多癥(Cushing’ssyndrome）是指各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過(guò)多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多。皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）ACTH依賴性①庫(kù)欣病，指垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)多，伴腎上腺皮質(zhì)增生；垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤；②異位ACTH綜合征，系垂體外的腫瘤組織分泌過(guò)量ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生。非ACTH依賴性①腎上腺皮質(zhì)腺瘤；②腎上腺皮質(zhì)癌；③不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生；④不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生。假性庫(kù)欣綜合征：醫(yī)源性類庫(kù)欣綜合征：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；酒精性類庫(kù)欣綜合征，可能與長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致肝損害影響皮質(zhì)醇滅活有關(guān)，停酒精后癥狀可消失。

臨床分型導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷

最有價(jià)值的體征：向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質(zhì)疏松等2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫(kù)欣綜合征

皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見(jiàn)微血管的紅色--紫紋。(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過(guò)。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值庫(kù)欣綜合征可輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24h連續(xù)3次正常,可排除庫(kù)欣綜合征

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量小②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定目的：鑒別肥胖與庫(kù)欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天，測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC。結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下；庫(kù)欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下。a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)康模鸿b別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC。結(jié)果：庫(kù)欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌；異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制。b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(4)尿代謝產(chǎn)物測(cè)定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫(kù)欣:≧75μmol(25mg)/24h尿治療小結(jié)以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時(shí)發(fā)??；⑶原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)病；⑸合并周?chē)懿〉母哐獕豪^發(fā)性高血壓的ABCDEobstructivesleepApnea,Aldosteronismpresenceofrenalarte