酸堿失衡類型及呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒等動脈血氣特點、緊急處理方案

臨床酸堿失衡類型及呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒等疾病特征、動脈血氣特點、病因、緊急處理方案和要點總結(jié)生理狀態(tài)下，動脈血液PH值保持在7.35—7.45，是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和功能活動基本條件。在病理情況下，酸堿負(fù)荷過度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，稱為酸堿平衡紊亂，即酸堿失衡。常見酸堿失衡類型酸堿平衡紊亂可分為單純型酸堿平衡紊亂和混合型酸堿平衡紊亂。單純型酸堿平衡紊亂分為代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒等4種類型?；旌闲退釅A平衡紊亂是兩種或兩種以上原發(fā)性酸堿平衡紊亂并。兩種原發(fā)性酸堿平衡紊亂并存為雙重性酸堿失衡，3種原發(fā)性酸堿平衡紊亂并存為三重性酸堿失衡。

當(dāng)發(fā)生代謝性酸堿平衡紊亂時，呼吸頻率發(fā)生代償性迅速變化，在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)呼吸性酸堿平衡紊亂時，繼發(fā)的代償反應(yīng)發(fā)展速度較為緩慢，HCO3-濃度達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)水平需要2—5天。當(dāng)代償反應(yīng)超過代償范圍時常診斷出混合的酸堿平衡紊亂。酸堿失衡對癥處理方案

呼吸性酸中毒特征：血漿H2CO3（CO2）原發(fā)性增多

動脈血氣特點：急性呼吸性酸中毒時，pH明顯下降，PaCO2升高，血HCO3-可正常；慢性呼吸性中毒時，血pH下降不明顯，PaCO2增高，HCO3-增加。

常見病因(1)呼吸中樞抑制:顱腦損傷、腦血管意外等造成呼吸功能減弱。

(2)胸廓及肺部疾病或損傷:肺挫傷，血氣胸、慢性阻塞性肺部疾病等導(dǎo)致肺泡通氣功能減弱。

(3)呼吸道吸入性損傷:由于通氣不良,氣體交換量降低。

(4)其他原因:呼吸機(jī)使用不當(dāng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克，ARDS，全麻過深等。

處理方案

(1)吸痰等，改善通氣，排出過多CO2，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)支持。慢性呼酸以治療原發(fā)病為主,保持呼吸道通暢，改善通氣，解除CO2潴留。具體措施方法包括抗感染治療、祛痰、平喘、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉等。

(2)因呼吸機(jī)使用不當(dāng)而發(fā)生酸中毒，調(diào)整呼吸機(jī)頻率、壓力和容量等指標(biāo)。

(3)避免單純給高濃度氧，以防抑制呼吸中樞感受器對缺氧刺激的反射，呼吸更受抑制，必要時可給呼吸中樞興奮劑。

(4)pH<7.2,或伴有代謝性酸中毒/高鉀血癥時，可適當(dāng)補(bǔ)充5%NaHCO3，將pH升至7.2以上即可，根據(jù)動脈血氣結(jié)果及時停用不宜過多或長期應(yīng)用。代謝性酸中毒

特征：血漿HCO3-

原發(fā)性減少動脈血氣特點：代償期，血pH、HCO3-、PCO2均有一定程度降低，BE負(fù)值增大；失代償時，血pH和HCO3-明顯下降。

常見病因

(1)酸生成過多:休克、高熱、感染、抽搐、缺氧等因素導(dǎo)致組織缺血缺氧、碳水化合物氧化不全等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸,發(fā)生乳酸性酸中毒。

(2)腎功能不全:腎小管功能障礙,不能將內(nèi)生性H+排出或HCO3-吸收減少。

(3)堿性物質(zhì)喪失過多:多見于腸瘺、膽瘺、胰瘺、嚴(yán)重腹瀉等,消化液丟失而喪失過多HCO3-。

處理方案:

(1)病因治療為主，腹瀉者止瀉治療，休克者糾正休克，恢復(fù)組織血供，糾正組織缺血缺氧狀態(tài)。

(2)輕度酸中毒通過機(jī)體代償機(jī)制可自行糾正，不需應(yīng)用堿劑治療。對血HCO3-低于10mmol/L盡早應(yīng)用液體和堿劑治療，可采用5%NaHCO3，按2—4mL/kg體重計算，30分鐘左右滴入。公式計算出所需碳酸氫鈉量：所需HCO3-量(mmol/L)=[24(mmol/L)-HCO3-

測得值(mmol/L)]x體重(kg)×0.4。計算所得量的1/2在2—4小時內(nèi)滴入,再復(fù)查血氣視病情決定剩余部分是否輸入。

(3)補(bǔ)堿時注意避免NaHCO3-輸注速度過快和劑量過大，以防加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或?qū)е卵t蛋白對O2親和力增加，血紅蛋白解離曲線左移,組織實際供氧情況惡化。(4)糾正酸中毒過快還可引起大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),引起低鉀血癥，同時糾正酸中毒后離子化Ca2+減少，有發(fā)生手足抽搐的可能,可及時補(bǔ)鉀以及靜脈注射葡萄糖酸鈣。呼吸性堿中毒

特征：血漿H2CO3(CO2)原發(fā)性降低。

動脈血氣特點

：血pH升高，PaCO2和HCO3-下降。常見病因引起通氣量增加過程可引起呼堿，常見包括發(fā)熱、疼痛、恐懼、焦慮、腦水腫、腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、肺疾病、嚴(yán)重貧血、肺水腫、胸腔積液、肺炎、氣胸、肺動脈栓塞和藥物引起等。

處理方案

(1)積極治療原發(fā)疾病。

(2)注意糾正缺氧，可給予面罩吸氧。

(3)呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成通氣過度時，調(diào)整呼吸機(jī)頻率、壓力和容量后,堿中毒即可解除。

(4)為提高血PCO2，用紙袋罩住患者口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失,可吸入含5%CO2的氧氣。

(5)對精神性過度通氣者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，對抽搐者可使用鈣劑，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。代謝性堿中毒

特征：血漿HCO3-

原發(fā)性增多動脈血氣特點：代償期，血PH正常，HCO3-和PCO2增高；失代償時，血pH和HCO3-明顯升高。

常見病因

(1)氫離子丟失過多：幽門梗阻伴持續(xù)嘔吐或長期胃腸減壓，大量H+和Cl-丟失。

(2)堿性物質(zhì)輸入過多：應(yīng)激性潰瘍大量堿性藥物治療后或為糾正酸中毒治療而大量輸入堿劑。

(3)長期使用利尿劑：呋塞米抑制腎小管對Na+、Cl-的回吸收，隨尿排出的Cl-比Na+多,進(jìn)入血液Na+和HCO3-增多,可發(fā)生低氯性堿中毒。

(4)低鉀血癥。

處理方案

引起體液H+丟失或HCO3-增多所致綜合征為代謝性堿中毒。

(1)積極治療原發(fā)病，合理利用利尿劑、堿性藥物以及注意電解質(zhì)的平衡等，缺鉀時及時補(bǔ)鉀。

(2)糾正堿中毒不宜過快,不要求完全糾正。輕癥只需補(bǔ)充生理鹽水便可糾正。堿中毒時幾乎都伴低鉀血癥，應(yīng)同時補(bǔ)鉀。

嚴(yán)重的堿中毒可用鹽酸稀釋液或鹽酸精氨酸溶液來迅速排出過多HCO3-。計算補(bǔ)酸量可采用以下公式:需補(bǔ)酸量(mmol/L)=[測得HCO3-(mmol/L)-希望達(dá)到HCO3-(mmol/L)]x體重(kg)x0.4，第一個24小時內(nèi)一般可給計算所得的補(bǔ)給量一半。(3)代謝性堿中毒極易并發(fā)上消化道出血，常規(guī)使用H2受體阻斷劑預(yù)防上消化道出血。要點總結(jié)在原發(fā)呼吸障礙中，pH值和PaCO2改變方向相反;在原發(fā)代謝障礙中，pH值和PaCO2改變方向相同。呼吸性酸中毒時避免單純給高濃度氧,以防抑制呼吸中樞感受器對缺氧刺激的反射。呼吸性酸中毒時原則上一般不補(bǔ)堿，pH<7.2，或伴有代