護(hù)理查房-小兒腸套疊

小兒腸套疊護(hù)理查房

白梓萌2017.1定義腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。本癥狀是嬰兒期最常見的急腹癥之一腸套疊的分類及發(fā)病率1、急性：多見于嬰兒期，以4～10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關(guān)。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。2、慢性：是指病程延續(xù)在兩周以上至幾個月之久的病例，一般多發(fā)于成年兒或成年人病因一、急性腸套疊1）飲食改變生后4～10個月，為添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。（2）回盲部解剖因素嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達(dá)1厘米以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。3）病毒感染系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。（4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。（5）遺傳因素有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。6）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病如梅克爾憩室、先天性腸重復(fù)畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。2.慢性復(fù)發(fā)性腸套疊多見于年長兒及成人，其發(fā)生原因常與腸道存在氣質(zhì)型病變而引起的繼發(fā)性套疊，腸管器質(zhì)病變常見有腸息肉、憩室、重復(fù)畸形、紫癜血腫、腫瘤及結(jié)核等。腸套疊的構(gòu)成頭部套入部頸部鞘部腸套疊的病理類型

回盲型：約50-60%特點(diǎn)：回盲瓣是頭部，回腸套入回腸。盲腸、闌尾套入結(jié)腸內(nèi)回結(jié)型：約30%特點(diǎn)：回腸是頭部，穿過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸回回結(jié)型：約10%特點(diǎn)：復(fù)套后再套入結(jié)腸病理改變：血液循環(huán)障礙，充血水腫，壞死穿孔腸套疊鞘部收縮頸部壓迫血循障礙套入部腸管充血水腫時間發(fā)黑壞死過度膨脹小動脈受壓鞘部腸管呈小塊缺血性壞死穿孔臨床表現(xiàn)1.嬰兒腸套疊多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點(diǎn)如下：1）陣發(fā)性哭吵：（占90%）常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復(fù)發(fā)作。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。2）嘔吐早期癥狀之一，初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。3）腹部包塊在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動，嚴(yán)重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。（4）果醬樣血便嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時排血便，早者在發(fā)病后3～4小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復(fù)排出。5）肛門指診有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。（6）全身狀況依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。

2、兒童腸套疊兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對比較晚。患兒也有陣發(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。診斷

1、腸套疊四大癥狀腹痛嘔吐便血腹部腫塊

2、對于不明原因嬰兒哭鬧應(yīng)要得到重視，早期便血尚未發(fā)生，可做直腸指檢，看手套有無血便輔助檢查1、血液檢查：外周血可有血象白細(xì)胞增高，也可正常;重癥休克，脫水者可有水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2、大便潛血試驗(yàn)：呈現(xiàn)陽性結(jié)果。3、胸部平片：小兒腸套疊B超半數(shù)以上病例，腹部平片有可疑表現(xiàn)，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結(jié)腸充氣減少、出現(xiàn)腸梗阻時的液氣平面。但以上均為非特異性表現(xiàn)4、鋇或氣灌腸檢查5、開腹探查：如小腸有多數(shù)張力性氣液面而結(jié)腸空癟時，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進(jìn)行開腹探查。6、B超：疑患兒腸套疊，可行B超檢查協(xié)助診斷。腸套疊復(fù)位后，B超圖像可見較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒有電離輻射，診斷較精確，但主要用于那些臨床表現(xiàn)不甚典型的腸套疊患兒。治療1、非手術(shù)治療（水壓灌腸復(fù)位法）適應(yīng)癥：病程＜48h且身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸?？諝饣蛞后w(鋇劑)灌腸既是診斷也是復(fù)位方法。禁忌癥：膜炎、腸穿孔、敗血癥、可疑腸壞死等。

2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術(shù)復(fù)位未成功者。2）發(fā)病超過24～48小時，臨床疑有腸壞死者。3）復(fù)發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。4）成人腸套疊。

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時采用退熱、吸氧、備血等措施簡要病史姓名：楊雯月性別：女年齡：5個月住院時間：2017.01.20主因：頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時PE：T36.5℃P122次/分R34次/分BP小兒未測，神志模糊，精神萎靡，口無發(fā)紺，雙肺未聞及明顯啰音，心律齊，無雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿，觸痛（+），肌抵抗明顯。全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊?，F(xiàn)病史患兒因頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時而入院，來后已行禁食水、氧氣吸入（3L/分）、胃腸減壓、告病重、補(bǔ)液等對癥處理。急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”于20:45送入手術(shù)室?；純涸谌橄滦小澳c套疊松解術(shù)+手法復(fù)位+美克爾憩室切除術(shù)”于23:35返回病房，傷口敷料干燥，胃腸減壓器內(nèi)見少許黃色引流物，已自行解小便一次，術(shù)后已行給氧、心電監(jiān)測、補(bǔ)液、止血、抗感染等對癥處理術(shù)后第一天，患兒精神萎靡，口無發(fā)紺，雙肺未聞及明顯啰音，心律齊，無雜音。雙肺呼吸音清晰，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見滲血、滲液。術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，繼續(xù)觀察。現(xiàn)病史術(shù)后第二天，患兒精神萎靡，家屬代訴患兒咳嗽，痰多，腹脹，口無發(fā)紺，雙肺聞及干濕啰音，肺呼吸音稍粗，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見滲血、滲液。遵醫(yī)囑行抗感染，補(bǔ)液，灌腸等對癥治療，必要時吸痰。請兒科易主任及恩施州中心醫(yī)院兒外科主任會診，會診后意見為：1、注意液體量及速度2注意復(fù)查電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境3患兒目前肺部感染癥狀較重，調(diào)整抗生素用量，建議加用氨溴索化痰霧化，加強(qiáng)呼吸道管理。4注意生命體征。5、高流量給氧因患兒病情危重，遵醫(yī)囑改病重為病危。治療原則1、禁食水2、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂及脫水3、使用頭孢類消炎藥抗感染（他唑）4、輸入血漿補(bǔ)充蛋白，參與凝血和免疫作用、維持血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓等。5、根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案護(hù)理評估1、健康史：出生后一直混合喂養(yǎng)，按計劃接種疫苗，否認(rèn)肝炎、傳染病史及遺傳病史。2、癥狀體征：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神萎靡，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿，觸痛（+），肌抵抗明顯。肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊。3、輔助檢查：白細(xì)胞增高、D2聚體增高、中性粒細(xì)胞增高、蛋白降低、低鈉、肌酐降低。家族史：無家族性遺傳性病史。護(hù)理診斷1、窒息的危險與手術(shù)麻醉及嘔吐有關(guān)2、管道滑脫的危險與患兒哭鬧不配合有關(guān)3、舒適的改變與患兒疼痛有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)與禁食水及胃腸減壓有關(guān)、5、潛在并發(fā)癥與腸粘連、腸壞死、切口開裂、切口感染等預(yù)期目標(biāo)1、患兒呼吸道通暢，無窒息的發(fā)生2、管道未滑脫3、未發(fā)生電解質(zhì)紊亂4、患兒無切口感染、裂開5、患兒皮膚完好護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、完善相關(guān)檢查2、指導(dǎo)患兒禁食水3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、胃腸減壓4、為患兒留置靜脈留置針，給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充血容量5、為家長講解治療方案及手術(shù)的必要性，家長能夠了解相關(guān)疾病知識，消除對手術(shù)的恐懼感二、術(shù)后護(hù)理1、患兒回病房后，取去枕平臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向一側(cè)，腔及氣道分保持呼吸道通暢，以免嘔吐發(fā)生窒息，2、給予持續(xù)低流量吸氧，觀察患兒有無呼吸困難和紫紺等癥狀，備好吸痰管，及時清除口咽部的分泌物，保持呼吸道通暢。3、患兒在清醒初期，會出現(xiàn)躁動，此時應(yīng)注意固定好四肢，防止胃管及靜脈點(diǎn)滴管脫落，保持術(shù)后最佳體位，利于引流和防止刀口裂開。4、監(jiān)測生命體征及尿量的變化，密切觀察切口有無滲血滲液，并做好相關(guān)記錄。5、妥善固定引流管，防止其扭曲、折疊，維持有效引流，密切觀察引流物的顏色、性狀、量的變化并做好相關(guān)記錄，并告知家屬做好管道的看護(hù)。6、遵醫(yī)囑給予抗生素，氨基酸，白蛋白等治療藥（50ml/h泵入）觀察留置針穿刺皮膚有無紅腫、滲液，確保有效的靜脈補(bǔ)液。胃腸減壓的護(hù)理1、保持胃腸減壓通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。小胃管的管腔狹窄，易被堵塞，使胃內(nèi)容物不能排出，增加胃，腸負(fù)擔(dān)，影響功能恢復(fù)，因此要經(jīng)常用生理鹽水沖洗胃管。同時應(yīng)妥善固定，防止胃管脫落、扭曲、打折造成阻塞。并隨時觀察引流液的量及顏色的變化，一般引流液的顏色為深棕色、深綠色，隨時間推移顏色逐漸變淺，量逐漸變少。如在恢復(fù)過程中出現(xiàn)顏色加深、量增多的癥狀，則應(yīng)及時通知醫(yī)生，便及早尋找病因并進(jìn)行治療。另外胃腸減壓護(hù)理的同時還應(yīng)做好口腔清潔衛(wèi)生護(hù)理2、對胃腸功能恢復(fù)的觀察和護(hù)理：由于小兒語言表達(dá)能力差，并缺乏準(zhǔn)確性，所以難以準(zhǔn)確確定排氣時間。因此護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察，通過望、觸、叩、聽來判斷腸管蠕動功能的恢復(fù)。注意排氣時間，排氣后及時通知醫(yī)生，以停止胃腸減壓護(hù)理，并根據(jù)病情給予試驗(yàn)性飲水，無不良反應(yīng)可少量進(jìn)母乳，以后可逐漸加餐切口的護(hù)理保持切口敷料清潔干燥，切口感染后應(yīng)及時更換敷料。患兒麻醉清醒后可給予半臥位，減輕縫線張力。術(shù)后用彈力加壓腹帶束腹，防止患兒哭鬧不安、咳嗽、腹脹后切口裂開，若切口裂開及時通知醫(yī)生處理。

健康教育指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，恢復(fù)期應(yīng)從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，平時家長應(yīng)為寶寶選擇清淡、易消化食物，避免辛辣、產(chǎn)氣的食物，注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。避免進(jìn)食后劇烈運(yùn)動。幫助寶寶養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免便秘。要告知家長本病有復(fù)發(fā)的可能，出現(xiàn)類似癥狀時應(yīng)及時就診。思考題1、對于嬰兒腸套疊臨床特點(diǎn)有哪些？2、對于治療，有哪兩種方式？謝謝！贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對