2025年度石景山家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度石景山家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本本合同目錄一覽1.簽約雙方信息1.1簽約人基本信息1.2簽約機(jī)構(gòu)基本信息2.簽約目的和原則3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)3.2疾病預(yù)防控制服務(wù)3.3診療服務(wù)3.4家庭病床服務(wù)3.5健康管理服務(wù)4.簽約期限5.簽約費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用5.2費(fèi)用支付方式5.3費(fèi)用結(jié)算6.服務(wù)質(zhì)量及考核6.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)6.2考核方式6.3考核結(jié)果及處理7.保密義務(wù)8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決程序9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件9.3解除與終止程序10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.2合同變更程序12.附件12.1簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.2其他附件13.合同簽署及日期14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.簽約雙方信息1.1簽約人基本信息1.1.1簽約人姓名（或名稱）1.1.2性別（或單位性質(zhì)）1.1.3身份證號(hào)碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）1.1.4聯(lián)系電話1.1.5地址1.2簽約機(jī)構(gòu)基本信息1.2.1機(jī)構(gòu)名稱1.2.2機(jī)構(gòu)性質(zhì)1.2.3機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名1.2.4機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼1.2.5聯(lián)系電話1.2.6地址2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.1.1提高簽約服務(wù)質(zhì)量2.1.2促進(jìn)居民健康水平2.1.3實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生與居民之間的良好互動(dòng)2.2簽約原則2.2.1公平、自愿原則2.2.2服務(wù)、責(zé)任、效益相結(jié)合原則2.2.3誠(chéng)信、合法原則3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)3.1.1健康教育3.1.2健康體檢3.1.3基本醫(yī)療救治3.2疾病預(yù)防控制服務(wù)3.2.1預(yù)防接種3.2.2疾病監(jiān)測(cè)3.2.3疾病報(bào)告3.3診療服務(wù)3.3.1門診診療3.3.2急診服務(wù)3.3.3住院服務(wù)3.4家庭病床服務(wù)3.4.1家庭病床設(shè)置3.4.2家庭病床護(hù)理3.4.3家庭病床隨訪3.5健康管理服務(wù)3.5.1健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.5.2健康指導(dǎo)3.5.3健康干預(yù)4.簽約期限4.1簽約期限自2024年1月1日起至2024年12月31日止。5.簽約費(fèi)用及支付方式5.1服務(wù)費(fèi)用5.1.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用5.1.2疾病預(yù)防控制服務(wù)費(fèi)用5.1.3診療服務(wù)費(fèi)用5.1.4家庭病床服務(wù)費(fèi)用5.1.5健康管理服務(wù)費(fèi)用5.2費(fèi)用支付方式5.2.1居民個(gè)人支付部分5.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分5.2.3其他支付方式5.3費(fèi)用結(jié)算5.3.1按月結(jié)算5.3.2按季度結(jié)算5.3.3按年結(jié)算6.服務(wù)質(zhì)量及考核6.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)6.1.1服務(wù)態(tài)度6.1.2服務(wù)技能6.1.3服務(wù)效果6.2考核方式6.2.1居民滿意度調(diào)查6.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核6.2.3政府部門監(jiān)督考核6.3考核結(jié)果及處理6.3.1考核結(jié)果公布6.3.2考核不合格的處理措施7.保密義務(wù)7.1簽約雙方對(duì)在簽約過(guò)程中知悉的對(duì)方個(gè)人信息和商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。7.2未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.1.1雙方協(xié)商8.1.2仲裁8.1.3訴訟8.2爭(zhēng)議解決程序8.2.1雙方協(xié)商解決爭(zhēng)議，應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)提出。8.2.2協(xié)商不成，任何一方均可向約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。8.2.3仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到仲裁申請(qǐng)后60日內(nèi)作出仲裁裁決。8.2.4任何一方對(duì)仲裁裁決不服的，可以在收到裁決書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.1.1簽約人一方嚴(yán)重違約9.1.2簽約人一方喪失履行合同能力9.1.3簽約人一方依法被撤銷或吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照9.2合同終止條件9.2.1簽約期限屆滿9.2.2雙方協(xié)商一致解除合同9.2.3法定事由出現(xiàn)導(dǎo)致合同終止9.3解除與終止程序9.3.1解除合同應(yīng)書面通知對(duì)方，并說(shuō)明理由。9.3.2合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。10.違約責(zé)任10.1違約情形10.1.1未按約定提供服務(wù)10.1.2未按約定收取費(fèi)用10.1.3未按約定履行保密義務(wù)10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。10.2.2違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約金。11.合同生效及變更11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字蓋章11.1.2合同內(nèi)容符合法律法規(guī)11.2合同變更程序11.2.1變更內(nèi)容應(yīng)書面通知對(duì)方。11.2.2變更內(nèi)容經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽字蓋章后生效。12.附件12.1簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.2簽約雙方聯(lián)系方式12.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)信息13.合同簽署及日期13.1本合同一式兩份，簽約雙方各執(zhí)一份。13.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2本合同未盡事宜，以國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)。14.3本合同如有修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在簽約雙方履行本合同時(shí)，根據(jù)合同約定或雙方協(xié)商一致，介入合同履行過(guò)程中的個(gè)人、法人或其他組織。15.1.2第三方包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供方、財(cái)務(wù)顧問、法律顧問等。15.2第三方介入條件15.2.1第三方介入需經(jīng)簽約雙方同意，并簽訂書面協(xié)議。15.2.2第三方介入的協(xié)議應(yīng)明確第三方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。15.3第三方責(zé)任限額15.3.1第三方在履行本合同時(shí)，如因自身原因造成簽約雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。15.3.2第三方責(zé)任限額由簽約雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定，但不得超過(guò)合同總金額的10%。15.4第三方權(quán)利15.4.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定或雙方協(xié)商一致，參與合同的履行和監(jiān)督。15.4.2第三方有權(quán)要求簽約雙方提供必要的信息和資料。15.5第三方義務(wù)15.5.1第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得從事違法活動(dòng)。15.5.2第三方應(yīng)保守簽約雙方的商業(yè)秘密，不得泄露給任何第三方。15.5.3第三方應(yīng)按照合同約定或雙方協(xié)商一致，履行相應(yīng)的義務(wù)。16.甲乙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)的額外條款16.1甲乙方在合同履行過(guò)程中，如需引入第三方，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方。16.2甲乙方引入的第三方應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，并具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。16.3甲乙方應(yīng)確保第三方在履行合同時(shí)，不損害對(duì)方的合法權(quán)益。17.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明17.1第三方與簽約雙方的關(guān)系17.1.1第三方與簽約雙方是獨(dú)立的法律主體，各自承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.1.2第三方在履行合同時(shí)，應(yīng)遵守本合同的約定，不得損害簽約雙方的合法權(quán)益。17.2第三方與簽約雙方的責(zé)任劃分17.2.1第三方在履行合同時(shí)，如因自身原因造成簽約雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2.2簽約雙方在履行合同時(shí)，因第三方原因造成損失的，可向第三方追償。17.3第三方與其他各方的權(quán)利義務(wù)17.3.1第三方與其他各方的關(guān)系由各自簽訂的協(xié)議約定。17.3.2第三方在履行合同時(shí)，應(yīng)尊重其他各方的合法權(quán)益，不得損害其利益。18.第三方介入后的合同履行18.1第三方介入后，簽約雙方應(yīng)按照合同約定繼續(xù)履行各自義務(wù)。18.2第三方介入不影響簽約雙方的權(quán)利義務(wù)，簽約雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同。18.3第三方介入后的爭(zhēng)議解決18.3.1第三方介入后的爭(zhēng)議，仍按照本合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理。18.3.2第三方介入后的爭(zhēng)議，簽約雙方應(yīng)嘗試協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)詳細(xì)列出簽約服務(wù)的內(nèi)容，包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)頻次等。2.簽約雙方聯(lián)系方式提供簽約雙方的聯(lián)系電話、電子郵箱、通訊地址等聯(lián)系方式。3.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)信息明確爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)的名稱、地址、聯(lián)系方式等信息。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)規(guī)定第三方介入的條件、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任限額等內(nèi)容。5.費(fèi)用結(jié)算明細(xì)列出各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算周期等。6.服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定服務(wù)質(zhì)量考核的具體標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)態(tài)度、技能水平、效果評(píng)估等。7.保密協(xié)議簽約雙方簽訂的保密協(xié)議，明確保密內(nèi)容和保密期限。8.合同變更協(xié)議當(dāng)合同內(nèi)容需要變更時(shí)，雙方簽訂的變更協(xié)議。9.違約責(zé)任認(rèn)定及處理方案明確違約行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的處理措施。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.未按約定提供服務(wù)違約責(zé)任認(rèn)定：未按合同約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、頻次提供服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)未提供服務(wù)的程度和影響，確定違約責(zé)任。示例：若簽約人未按約定提供健康體檢服務(wù)，導(dǎo)致居民無(wú)法按時(shí)享受服務(wù)，簽約人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.未按約定收取費(fèi)用違約責(zé)任認(rèn)定：未按合同約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)未收取費(fèi)用的金額和影響，確定違約責(zé)任。示例：若簽約機(jī)構(gòu)未按約定收取家庭病床服務(wù)費(fèi)用，導(dǎo)致居民權(quán)益受損，簽約機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。3.未按約定履行保密義務(wù)違約責(zé)任認(rèn)定：泄露簽約雙方的商業(yè)秘密或個(gè)人信息。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)泄露信息的嚴(yán)重程度和影響，確定違約責(zé)任。示例：若第三方在介入過(guò)程中泄露居民個(gè)人信息，第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。4.逾期提供服務(wù)違約責(zé)任認(rèn)定：未在合同約定的服務(wù)期限內(nèi)提供服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)逾期提供服務(wù)的時(shí)間長(zhǎng)短和影響，確定違約責(zé)任。示例：若簽約人未在約定的服務(wù)期限內(nèi)完成健康體檢，簽約人應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)違約責(zé)任認(rèn)定：提供的服務(wù)未達(dá)到合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的程度和影響，確定違約責(zé)任。示例：若簽約機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)不符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，簽約機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024年度石景山家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息1.2簽約居民信息1.3服務(wù)機(jī)構(gòu)信息2.服務(wù)內(nèi)容2.1常規(guī)健康管理服務(wù)2.2個(gè)性化健康管理服務(wù)2.3急診轉(zhuǎn)診服務(wù)2.4慢性病管理服務(wù)2.5家庭病床服務(wù)2.6健康教育服務(wù)3.服務(wù)期限3.1簽約起始時(shí)間3.2簽約終止時(shí)間4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2支付方式4.3退費(fèi)規(guī)定5.服務(wù)保障5.1服務(wù)質(zhì)量保障5.2隱私保護(hù)5.3患者權(quán)益保障6.服務(wù)違約責(zé)任6.1簽約醫(yī)生違約責(zé)任6.2簽約居民違約責(zé)任6.3服務(wù)機(jī)構(gòu)違約責(zé)任7.爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議解決方式7.2爭(zhēng)議解決程序8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序9.合同生效9.1合同生效條件9.2合同生效時(shí)間10.其他約定事項(xiàng)10.1信息共享10.2數(shù)據(jù)安全10.3合同附件11.合同附件11.1簽約醫(yī)生承諾書11.2簽約居民承諾書11.3服務(wù)協(xié)議12.合同簽署12.1簽署地點(diǎn)12.2簽署日期12.3簽署人13.合同備案13.1備案機(jī)構(gòu)13.2備案時(shí)間14.合同附件清單14.1附件1：簽約醫(yī)生承諾書14.2附件2：簽約居民承諾書14.3附件3：服務(wù)協(xié)議第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息（1）姓名：_________________（2）性別：_________________（3）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：_________________（4）執(zhí)業(yè)類別：_________________（5）聯(lián)系電話：_________________1.2簽約居民信息（1）姓名：_________________（2）性別：_________________（3）身份證號(hào)碼：_________________（4）家庭住址：_________________（5）聯(lián)系電話：_________________1.3服務(wù)機(jī)構(gòu)信息（1）機(jī)構(gòu)名稱：_________________（2）機(jī)構(gòu)地址：_________________（3）聯(lián)系電話：_________________2.服務(wù)內(nèi)容2.1常規(guī)健康管理服務(wù)（1）健康咨詢：提供健康咨詢、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)等服務(wù)。（2）健康教育：開展健康講座、健康知識(shí)宣傳等活動(dòng)。2.2個(gè)性化健康管理服務(wù)（1）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)簽約居民進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理方案。（2）慢性病管理：對(duì)簽約居民進(jìn)行慢性病管理，提供藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。2.3急診轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）急診轉(zhuǎn)診：對(duì)需要急診的簽約居民，提供及時(shí)、便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)。（2）預(yù)約掛號(hào)：協(xié)助簽約居民預(yù)約掛號(hào)，提高就醫(yī)效率。2.4慢性病管理服務(wù)（1）藥物治療：根據(jù)慢性病患者的病情，提供藥物治療方案。（2）康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)慢性病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，提高生活質(zhì)量。2.5家庭病床服務(wù)（1）上門服務(wù)：為符合條件的簽約居民提供上門醫(yī)療服務(wù)。（2）家庭護(hù)理：對(duì)簽約居民進(jìn)行家庭護(hù)理，提高生活質(zhì)量。2.6健康教育服務(wù)（1）健康知識(shí)普及：向簽約居民普及健康知識(shí)，提高健康素養(yǎng)。3.服務(wù)期限3.1簽約起始時(shí)間：2024年1月1日3.2簽約終止時(shí)間：2024年12月31日4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)當(dāng)?shù)卣呒皩?shí)際情況，服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)___元/年。（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）其他合法支付方式。5.服務(wù)保障5.1服務(wù)質(zhì)量保障：簽約醫(yī)生應(yīng)確保服務(wù)質(zhì)量，對(duì)簽約居民提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。5.2隱私保護(hù)：簽約醫(yī)生和服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)簽約居民的隱私。5.3患者權(quán)益保障：簽約醫(yī)生和服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重簽約居民的知情權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益。6.服務(wù)違約責(zé)任6.1簽約醫(yī)生違約責(zé)任（1）未按時(shí)提供服務(wù)，應(yīng)向簽約居民支付違約金；（2）服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（3）泄露簽約居民隱私，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。6.2簽約居民違約責(zé)任（1）未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向服務(wù)機(jī)構(gòu)支付違約金；（2）違反合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（3）泄露服務(wù)機(jī)構(gòu)秘密，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。6.3服務(wù)機(jī)構(gòu)違約責(zé)任（1）未按時(shí)提供服務(wù)，應(yīng)向簽約居民支付違約金；（2）服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（3）泄露簽約居民隱私，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議。（2）協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭(zhēng)議解決程序（1）爭(zhēng)議發(fā)生后，雙方應(yīng)立即停止?fàn)幾h行為，采取必要措施防止?fàn)幾h擴(kuò)大。（2）自一方提出爭(zhēng)議之日起30日內(nèi)，雙方應(yīng)進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成則可按照第8.1條的規(guī)定解決。9.合同解除9.1合同解除條件（1）合同約定的服務(wù)期限屆滿；（2）雙方協(xié)商一致解除合同；（3）一方違約，經(jīng)對(duì)方書面通知后30日內(nèi)未采取補(bǔ)救措施或補(bǔ)救措施不滿意的；（4）因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行。9.2合同解除程序（1）任何一方要求解除合同時(shí)，應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方。（2）合同解除后，雙方應(yīng)按照約定辦理相關(guān)手續(xù)，包括但不限于終止服務(wù)、退還預(yù)付款等。10.合同生效10.1合同生效條件（1）本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效；（2）本合同經(jīng)雙方簽字蓋章且服務(wù)費(fèi)用支付完畢后生效。10.2合同生效時(shí)間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。11.其他約定事項(xiàng)11.1信息共享（1）雙方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，共享必要的信息。（2）信息共享不得泄露簽約居民的隱私。11.2數(shù)據(jù)安全（1）服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要措施確保簽約居民數(shù)據(jù)的安全。（2）簽約居民同意服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)過(guò)程中收集、存儲(chǔ)和使用其個(gè)人信息。11.3合同附件本合同附件包括但不限于簽約醫(yī)生承諾書、簽約居民承諾書、服務(wù)協(xié)議等。12.合同簽署12.1簽署地點(diǎn)本合同簽署地為____市____區(qū)。12.2簽署日期本合同簽署日期為____年____月____日。12.3簽署人簽約醫(yī)生簽字：_________________簽約居民簽字：_________________服務(wù)機(jī)構(gòu)代表簽字：_________________13.合同備案13.1備案機(jī)構(gòu)本合同需提交至____市____區(qū)衛(wèi)生健康行政部門備案。13.2備案時(shí)間本合同自簽署之日起____個(gè)工作日內(nèi)完成備案。14.合同附件清單14.1附件1：簽約醫(yī)生承諾書14.2附件2：簽約居民承諾書14.3附件3：服務(wù)協(xié)議第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念本合同中的“第三方”是指除甲乙雙方之外的獨(dú)立主體，包括但不限于中介方、技術(shù)服務(wù)提供方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，其參與合同履行的目的在于協(xié)助甲乙雙方實(shí)現(xiàn)合同目的或提供專業(yè)服務(wù)。15.2第三方責(zé)任15.2.1第三方責(zé)任限額（1）第三方在履行合同過(guò)程中，因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（2）第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，如無(wú)約定，則以第三方能夠承擔(dān)的最高賠償額為準(zhǔn)。15.2.2第三方責(zé)任劃分（1）第三方在合同履行過(guò)程中，其責(zé)任與甲乙雙方的責(zé)任相互獨(dú)立，甲乙雙方不因第三方的行為而免除或減輕自身的責(zé)任。（2）第三方責(zé)任與甲乙雙方責(zé)任的具體劃分，應(yīng)根據(jù)具體情況由合同約定或法律相關(guān)規(guī)定確定。15.3第三方權(quán)利（1）第三方有權(quán)按照合同約定，獨(dú)立履行其職責(zé)，并享受合同約定的權(quán)利。（2）第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和協(xié)助，以完成其職責(zé)。15.4第三方介入程序15.4.1介入申請(qǐng)（1）甲乙雙方認(rèn)為需要第三方介入時(shí)，應(yīng)書面通知對(duì)方，并說(shuō)明介入原因、第三方的基本情況及預(yù)期目標(biāo)。（2）對(duì)方收到通知后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，同意介入的，雙方應(yīng)共同邀請(qǐng)第三方參與。15.4.2介入?yún)f(xié)議（1）甲乙雙方與第三方達(dá)成一致后，應(yīng)簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》，明確第三方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。（2）第三方介入?yún)f(xié)議作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。16.甲乙雙方責(zé)任增加條款16.1甲方責(zé)任（1）甲方應(yīng)向第三方提供必要的資料和信息，確保第三方能夠順利完成其職責(zé)。（2）甲方應(yīng)監(jiān)督第三方履行合同，發(fā)現(xiàn)第三方違約行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知乙方。16.2乙方責(zé)任（1）乙方應(yīng)與甲方共同監(jiān)督第三方履行合同，發(fā)現(xiàn)第三方違約行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方。（2）乙方應(yīng)向第三方提供必要的服務(wù)和協(xié)助，確保第三方能夠順利完成其職責(zé)。17.第三方責(zé)任限額具體說(shuō)明17.1第三方責(zé)任限額的確定（1）第三方責(zé)任限額由甲乙雙方根據(jù)第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限和風(fēng)險(xiǎn)程度等因素共同協(xié)商確定。（2）如無(wú)協(xié)商一致，第三方責(zé)任限額可參照市場(chǎng)同類服務(wù)的一般標(biāo)準(zhǔn)。17.2第三方責(zé)任限額的調(diào)整（1）在合同履行過(guò)程中，如第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限或風(fēng)險(xiǎn)程度發(fā)生變化，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整第三方責(zé)任限額。（2）調(diào)整后的第三方責(zé)任限額應(yīng)在《第三方介入?yún)f(xié)議》中予以明確。17.3第三方責(zé)任限額的執(zhí)行（1）第三方在履行合同過(guò)程中，如因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損，其應(yīng)按照《第三方介入?yún)f(xié)議》中約定的責(zé)任限額承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）如第三方責(zé)任限額不足以彌補(bǔ)損失，甲乙雙方可協(xié)商要求第三方承擔(dān)超出責(zé)任限額的部分責(zé)任。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.簽約醫(yī)生承諾書要求：承諾書應(yīng)包含醫(yī)生承諾遵守國(guó)家法律法規(guī)、職業(yè)道德、合同約定等內(nèi)容，并由醫(yī)生本人簽字或蓋章。說(shuō)明：承諾書用于證明簽約醫(yī)生對(duì)合同履行的承諾。2.簽約居民承諾書要求：承諾書應(yīng)包含居民承諾遵守國(guó)家法律法規(guī)、合同約定、配合醫(yī)生提供健康信息等內(nèi)容，并由居民本人簽字或蓋章。說(shuō)明：承諾書用于證明簽約居民對(duì)合同履行的承諾。3.服務(wù)協(xié)議要求：服務(wù)協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)費(fèi)用、支付方式、違約責(zé)任等內(nèi)容，并由甲乙雙方簽字或蓋章。說(shuō)明：服務(wù)協(xié)議是甲乙雙方就服務(wù)事項(xiàng)達(dá)成的具體協(xié)議。4.第三方介入?yún)f(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任以及介入的具體程序，并由甲乙雙方及第三方簽字或蓋章。說(shuō)明：協(xié)議用于規(guī)范第三方介入合同履行過(guò)程中的行為。5.服務(wù)費(fèi)用支付憑證要求：支付憑證應(yīng)包含支付金額、支付時(shí)間、支付方式等信息，并由支付方簽字或蓋章。說(shuō)明：支付憑證用于證明服務(wù)費(fèi)用已支付。6.服務(wù)記錄要求：記錄應(yīng)包含服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果等信息，并由服務(wù)提供方簽字或蓋章。說(shuō)明：服務(wù)記錄用于證明服務(wù)已按約定提供。7.患者隱私保護(hù)協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)包含隱私保護(hù)措施、信息使用限制等內(nèi)容，并由甲乙雙方簽字或蓋章。說(shuō)明：協(xié)議用于保護(hù)簽約居民的隱私。8.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)包含爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決程序等內(nèi)容，并由甲乙雙方簽字或蓋章。說(shuō)明：協(xié)議用于規(guī)范爭(zhēng)議解決過(guò)程中的行為。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.簽約醫(yī)生違約行為未按時(shí)提供服務(wù)：責(zé)任認(rèn)定：甲方有權(quán)要求賠償因醫(yī)生違約造成的損失，包括但不限于因未及時(shí)提供服務(wù)導(dǎo)致的患者病情惡化。服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：責(zé)任認(rèn)定：甲方有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)服務(wù)，或要求乙方賠償因服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)造成的損失。2.簽約居民違約行為未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用：責(zé)任認(rèn)定：乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并有權(quán)終止服務(wù)。違反合同約定：責(zé)任認(rèn)定：甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并有權(quán)終止服務(wù)。3.服務(wù)機(jī)構(gòu)違約行為未按時(shí)提供服務(wù)：責(zé)任認(rèn)定：甲方有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)服務(wù)，或要求乙方賠償因服務(wù)機(jī)構(gòu)違約造成的損失。服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：責(zé)任認(rèn)定：甲方有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)服務(wù)，或要求乙方賠償因服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)造成的損失。4.第三方違約行為未按時(shí)履行職責(zé)：責(zé)任認(rèn)定：甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并有權(quán)終止與第三方的合作。服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：責(zé)任認(rèn)定：甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并有權(quán)終止與第三方的合作。示例說(shuō)明：若簽約醫(yī)生未按時(shí)為患者提供服務(wù)，導(dǎo)致患者病情惡化，甲方有權(quán)要求乙方賠償因醫(yī)生違約造成的損失，包括醫(yī)療費(fèi)用增加、誤工費(fèi)等。若簽約居民未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并有權(quán)終止服務(wù)，同時(shí)甲方需承擔(dān)因違約造成的損失。全文完。2024年度石景山家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息1.2簽約居民基本信息2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.2慢性病管理3.3健康教育3.4健康評(píng)估3.5突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)4.簽約服務(wù)期限4.1簽約起始日期4.2簽約終止日期5.簽約費(fèi)用及支付方式5.1簽約費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2費(fèi)用支付方式5.3費(fèi)用支付時(shí)間6.服務(wù)責(zé)任和義務(wù)6.1簽約醫(yī)生責(zé)任6.2簽約居民責(zé)任7.服務(wù)質(zhì)量管理7.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.2服務(wù)質(zhì)量考核7.3服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)8.病例討論與轉(zhuǎn)診8.1病例討論機(jī)制8.2轉(zhuǎn)診流程及標(biāo)準(zhǔn)9.保密與隱私保護(hù)9.1保密原則9.2隱私保護(hù)措施10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式11.2爭(zhēng)議解決程序12.合同生效與終止12.1合同生效條件12.2合同終止條件13.合同變更與解除13.1合同變更程序13.2合同解除程序14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生基本信息（1）姓名：________________（2）性別：________________（3）年齡：________________（4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)：________________（5）執(zhí)業(yè)范圍：________________（6）所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：________________1.2簽約居民基本信息（1）姓名：________________（2）性別：________________（3）年齡：________________（4）身份證號(hào)碼：________________（5）家庭住址：________________2.簽約目的和原則2.1簽約目的（1）為簽約居民提供連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康管理服務(wù)。（2）提高簽約居民的健康水平和生活質(zhì)量。2.2簽約原則（1）自愿原則：簽約雙方均應(yīng)自愿簽訂本合同。（2）平等原則：簽約雙方在簽約過(guò)程中享有平等的權(quán)利和義務(wù)。（3）誠(chéng)信原則：簽約雙方應(yīng)遵守誠(chéng)信原則，履行合同約定的義務(wù)。3.簽約服務(wù)內(nèi)容3.1基本醫(yī)療服務(wù)（1）常見病、多發(fā)病的診斷和治療。（2）健康教育咨詢。（3）家庭病床服務(wù)。3.2慢性病管理（1）慢性病患者的病情監(jiān)測(cè)、評(píng)估和指導(dǎo)。（2）慢性病患者的藥物治療和管理。3.3健康教育（1）定期開展健康教育活動(dòng)，提高簽約居民的健康意識(shí)。（2）提供個(gè)性化的健康教育咨詢。3.4健康評(píng)估（1）對(duì)簽約居民進(jìn)行定期健康評(píng)估。（2）根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的健康管理方案。3.5突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)（1）及時(shí)向簽約居民提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警信息。（2）協(xié)助簽約居民做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防和應(yīng)對(duì)工作。4.簽約服務(wù)期限4.1簽約起始日期：________________4.2簽約終止日期：________________5.簽約費(fèi)用及支付方式5.1簽約費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：________________元/年5.2費(fèi)用支付方式：（1）現(xiàn)金支付。（2）銀行轉(zhuǎn)賬。5.3費(fèi)用支付時(shí)間：每年________________日前支付。6.服務(wù)責(zé)任和義務(wù)6.1簽約醫(yī)生責(zé)任（1）按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)。（2）為簽約居民提供健康教育、健康評(píng)估和慢性病管理等服務(wù)。（3）確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。6.2簽約居民責(zé)任（1）按照合同約定支付簽約費(fèi)用。（2）配合簽約醫(yī)生進(jìn)行健康檢查和評(píng)估。（3）遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。8.病例討論與轉(zhuǎn)診8.1病例討論機(jī)制（1）簽約醫(yī)生應(yīng)定期組織病例討論會(huì)，討論簽約居民的疑難雜癥。（2）病例討論會(huì)應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)專家參加，共同分析病情，制定治療方案。8.2轉(zhuǎn)診流程及標(biāo)準(zhǔn)（1）簽約醫(yī)生在遇到超出其執(zhí)業(yè)范圍或診療能力的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。（2）轉(zhuǎn)診前應(yīng)充分評(píng)估病情，確保轉(zhuǎn)診的必要性和合理性。（3）轉(zhuǎn)診流程應(yīng)遵循上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。9.保密與隱私保護(hù)9.1保密原則（1）簽約醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格保守簽約居民的隱私信息。（2）未經(jīng)簽約居民同意，不得向任何第三方泄露其個(gè)人信息。9.2隱私保護(hù)措施（1）建立完善的保密制度，對(duì)簽約居民的病歷資料進(jìn)行嚴(yán)格管理。（2）采用加密技術(shù)保護(hù)電子病歷數(shù)據(jù)的安全。10.違約責(zé)任10.1違約情形（1）簽約醫(yī)生未按合同約定提供服務(wù)的。（2）簽約居民未按合同約定支付費(fèi)用的。（3）一方違反合同約定，造成對(duì)方損失的。10.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失。（2）違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式由雙方協(xié)商確定。11.爭(zhēng)議解決11.1爭(zhēng)議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議。（2）協(xié)商不成時(shí)，可向所在地人民法院提起訴訟。11.2爭(zhēng)議解決程序（1）雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)提出書面協(xié)商請(qǐng)求。（2）協(xié)商未果，任何一方均可向人民法院提起訴訟。12.合同生效與終止12.1合同生效條件（1）雙方簽署合同并加蓋公章。（2）簽約費(fèi)用支付完畢。12.2合同終止條件（1）合同約定的服務(wù)期限屆滿。（2）雙方協(xié)商一致解除合同。（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行。13.合同變更與解除13.1合同變更程序（1）雙方協(xié)商一致，簽署書面變更協(xié)議。（2）變更后的合同條款具有同等法律效力。13.2合同解除程序（1）一方違約，另一方有權(quán)解除合同。（2）合同解除前，雙方應(yīng)協(xié)商解決相關(guān)事宜。（3）合同解除后，雙方應(yīng)按照約定履行各自義務(wù)。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1定義本合同中所稱的“第三方”是指合同雙方以外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、保險(xiǎn)公司、咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)等。15.2介入目的第三方介入的目的是為了提高簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率，為簽約居民提供更加全面和專業(yè)的服務(wù)。16.第三方介入的類型16.1醫(yī)療服務(wù)提供方第三方醫(yī)療服務(wù)提供方是指在簽約服務(wù)過(guò)程中，為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)醫(yī)師。16.2藥品供應(yīng)商第三方藥品供應(yīng)商是指在簽約服務(wù)過(guò)程中，為簽約居民提供藥品的合法藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品零售企業(yè)。16.3保險(xiǎn)公司第三方保險(xiǎn)公司是指在簽約服務(wù)過(guò)程中，為簽約居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)公司。16.4咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)第三方咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)是指在簽約服務(wù)過(guò)程中，為簽約醫(yī)生或簽約居民提供專業(yè)咨詢服務(wù)的機(jī)構(gòu)。17.第三方介入的流程17.1第三方選擇簽約雙方應(yīng)根據(jù)服務(wù)需要，共同選擇合適的第三方介入。17.2第三方資質(zhì)審核簽約雙方應(yīng)審核第三方的資質(zhì)，確保其符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。17.3第三方合作協(xié)議簽約雙方應(yīng)與第三方簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。18.第三方責(zé)任限額18.1責(zé)任限額定義本合同中的“責(zé)任限額”是指第三方在履行合同過(guò)程中，因自身原因?qū)е潞灱s居民權(quán)益受損時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的最高賠償責(zé)任。18.2責(zé)任限額確定（1）第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方的注冊(cè)資本、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定確定。（2）簽約雙方在簽訂第三方合作協(xié)議時(shí)，應(yīng)明確責(zé)任限額的具體數(shù)額。19.第三方責(zé)權(quán)利界定19.1責(zé)任（1）第三方應(yīng)按照合同約定，履行相應(yīng)的服務(wù)義務(wù)。（2）第三