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醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)與免責(zé)協(xié)議合同編號(hào):__________甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:____________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì):____________________聯(lián)系方式:____________________乙方(患者):姓名:____________________性別:____________________年齡:____________________身份證號(hào)碼:____________________聯(lián)系方式:____________________地址:____________________一、引言1.協(xié)議背景本《醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)與免責(zé)協(xié)議》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本協(xié)議”)旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù),以及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)告知和免責(zé)事項(xiàng)。甲方作為提供醫(yī)療美容服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),將依據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能為乙方實(shí)施醫(yī)療美容手術(shù)。乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)事項(xiàng)的基礎(chǔ)上,自愿選擇接受該手術(shù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義(1)“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過(guò)醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑的手術(shù)。(2)“一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療美容手術(shù)中普遍存在的、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如感染、出血、腫脹等。(3)“特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指與具體醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的、特有的風(fēng)險(xiǎn),如手術(shù)效果不理想、疤痕形成等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋?xiě)?yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。如本協(xié)議中的條款存在歧義,雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,按照法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行解釋。三、患者基本信息1.患者個(gè)人信息(1)乙方姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系地址等信息如上述所列。(2)乙方應(yīng)保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如因乙方提供的信息不實(shí)或不完整導(dǎo)致的任何后果,由乙方自行承擔(dān)。2.聯(lián)系人信息(1)乙方指定聯(lián)系人姓名:____________________(2)聯(lián)系人與乙方的關(guān)系:____________________(3)聯(lián)系人聯(lián)系方式:____________________四、醫(yī)療美容手術(shù)信息1.手術(shù)名稱(chēng)乙方自愿選擇接受的醫(yī)療美容手術(shù)名稱(chēng)為:____________________2.手術(shù)目的通過(guò)該手術(shù),乙方期望達(dá)到的美容效果為:____________________3.手術(shù)部位本次醫(yī)療美容手術(shù)的實(shí)施部位為:____________________五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(1)感染:手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能發(fā)生感染,導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。(2)出血:手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血情況,少量出血可通過(guò)局部壓迫等方法止血,如出血較多可能需要輸血或進(jìn)行其他處理。(3)腫脹:術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)出現(xiàn)腫脹,一般會(huì)在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消退,但個(gè)別情況下腫脹可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。(4)疼痛:術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)出現(xiàn)疼痛,醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況給予相應(yīng)的止痛處理,但仍可能存在一定程度的疼痛不適。(5)疤痕形成:手術(shù)切口愈合后可能會(huì)留下疤痕,疤痕的明顯程度因個(gè)體差異而異,部分人可能出現(xiàn)疤痕增生或攣縮等情況。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(1)如乙方選擇的是眼部整形手術(shù),可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于:雙眼皮不對(duì)稱(chēng)、眼瞼下垂、眼部疤痕明顯等。(2)如乙方選擇的是鼻部整形手術(shù),可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于:鼻梁歪斜、鼻頭變形、鼻孔大小不一等。(3)如乙方選擇的是隆胸手術(shù),可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于:假體移位、包膜攣縮、乳房形態(tài)不理想等。(4)其他特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將根據(jù)乙方所選擇的具體手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)告知。3.風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)甲方已向乙方詳細(xì)告知了上述一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),乙方表示已充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方在此確認(rèn):(1)甲方已就手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和說(shuō)明,乙方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容和含義有了清晰的認(rèn)識(shí)。(2)乙方明白醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),盡管甲方會(huì)采取合理的措施盡量降低風(fēng)險(xiǎn),但仍不能完全避免某些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。(3)乙方自愿選擇接受該醫(yī)療美容手術(shù),并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。六、患者知情同意1.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解乙方確認(rèn)已經(jīng)認(rèn)真閱讀并理解了本協(xié)議中關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容,對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度和可能的后果有了充分的認(rèn)識(shí)。乙方明白手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的,并且可能會(huì)對(duì)其身體健康和外貌產(chǎn)生一定的影響。2.患者的同意聲明(1)乙方在此聲明,自愿接受甲方為其實(shí)施的醫(yī)療美容手術(shù),并愿意承擔(dān)手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)和后果。(2)乙方同意按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,遵守甲方的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)囑。(3)乙方同意在手術(shù)過(guò)程中,如出現(xiàn)需要變更手術(shù)方案或采取其他緊急措施的情況,甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理,乙方對(duì)此表示理解和同意。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員信息1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)與資質(zhì)(1)甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)為:____________________,具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,許可證編號(hào)為:____________________。(2)甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目包括:____________________,具備開(kāi)展醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和條件。2.主刀醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)信息(1)本次醫(yī)療美容手術(shù)的主刀醫(yī)生為:____________________,醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)為:____________________,具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)。(2)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員包括:____________________(列出其他參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員姓名及職責(zé)),團(tuán)隊(duì)成員均具備相應(yīng)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力,能夠?yàn)槭中g(shù)的順利進(jìn)行提供保障。八、術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)1.患者術(shù)前準(zhǔn)備要求(1)乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求進(jìn)行全面的身體檢查,包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查,以保證身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。(2)乙方應(yīng)在手術(shù)前停止服用可能影響手術(shù)的藥物,如阿司匹林、維生素E等,具體停藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)甲方的要求執(zhí)行。(3)乙方應(yīng)在手術(shù)前保持手術(shù)部位的清潔衛(wèi)生,避免感染。(4)乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求調(diào)整飲食和作息習(xí)慣,以提高手術(shù)的耐受性。2.術(shù)前注意事項(xiàng)說(shuō)明(1)乙方應(yīng)在手術(shù)前如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等信息,以便甲方制定合理的手術(shù)方案和應(yīng)對(duì)措施。(2)乙方應(yīng)在手術(shù)前了解手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果,如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢(xún)。(3)乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求簽署相關(guān)的知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)。(4)乙方應(yīng)在手術(shù)前按照甲方的要求安排好手術(shù)時(shí)間和陪同人員,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。九、術(shù)后護(hù)理與注意事項(xiàng)1.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)(1)乙方術(shù)后應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理,包括定期換藥、保持傷口清潔干燥、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。(2)甲方會(huì)根據(jù)乙方的手術(shù)情況為其制定個(gè)性化的護(hù)理方案,乙方應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理。(3)乙方術(shù)后如出現(xiàn)傷口疼痛、紅腫、滲液等異常情況,應(yīng)及時(shí)告知甲方,以便甲方進(jìn)行處理。2.術(shù)后注意事項(xiàng)提醒(1)乙方術(shù)后應(yīng)注意飲食清淡,避免食用辛辣、刺激性食物,以免影響傷口愈合。(2)乙方術(shù)后應(yīng)注意休息,保證充足的睡眠,避免熬夜和過(guò)度勞累。(3)乙方術(shù)后應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)復(fù)診,以便甲方觀察手術(shù)效果和恢復(fù)情況,及時(shí)調(diào)整治療方案。(4)乙方術(shù)后應(yīng)避免陽(yáng)光直射手術(shù)部位,以免引起色素沉著。十、免責(zé)條款1.免責(zé)范圍界定(1)甲方在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行操作,如因不可抗力、不可預(yù)見(jiàn)的因素導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況,甲方不承擔(dān)責(zé)任。(2)乙方在手術(shù)前隱瞞自己的健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等信息,導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥等情況,甲方不承擔(dān)責(zé)任。(3)乙方在術(shù)后未按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和注意事項(xiàng),導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況,甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情形下的免責(zé)(1)如因國(guó)家法律法規(guī)的變更或政策的調(diào)整,導(dǎo)致甲方無(wú)法按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù),甲方不承擔(dān)責(zé)任。(2)如因戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、社會(huì)突發(fā)事件等不可抗力因素,導(dǎo)致甲方無(wú)法正常開(kāi)展醫(yī)療美容服務(wù),甲方不承擔(dān)責(zé)任。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決途徑(1)本協(xié)議的履行過(guò)程中,如雙方發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出書(shū)面協(xié)商請(qǐng)求后的______個(gè)工作日內(nèi)開(kāi)始。(2)協(xié)商過(guò)程中,雙方應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)信用、公平合理的原則,積極尋求解決方案。如協(xié)商達(dá)成一致,雙方應(yīng)簽訂書(shū)面協(xié)議予以確認(rèn)。2.仲裁或訴訟選擇(1)如協(xié)商不成,雙方同意將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決,對(duì)雙方均具有約束力。(2)或者,雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中,雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)的規(guī)定,積極配合法院的審理工作。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件(1)本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充須經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致,并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。(2)如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素,導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無(wú)法履行或需要變更,雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商調(diào)整。2.協(xié)議終止情形(1)本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務(wù)后自動(dòng)終止。(2)如乙方在手術(shù)前或手術(shù)過(guò)程中自愿放棄手術(shù),本協(xié)議自動(dòng)終止。但乙方應(yīng)承擔(dān)甲方已經(jīng)為其進(jìn)行的相關(guān)檢查、準(zhǔn)備工作等所產(chǎn)生的費(fèi)用。(3)如因乙方違反本協(xié)議的約定,導(dǎo)致甲方無(wú)法為其提供醫(yī)療美容服務(wù),甲方有權(quán)終止本協(xié)議,并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十三、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國(guó)法律。2.管轄權(quán)確定(1)如雙方在本協(xié)議的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。(2)雙方同意,上述法院對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的爭(zhēng)議具有排他性的管轄權(quán)。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議,取代雙方之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行,不影響其他條款的效力。2.通知與送達(dá)方式(1)雙方之間的任何通知或文件應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)方式包括但不限于專(zhuān)人送達(dá)、郵寄送達(dá)、郵件送達(dá)等。(2)
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