寵物醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險告知書

寵物醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險告知書合同編號：__________甲方（寵物醫(yī)院）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（寵物主人）：姓名：____________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、前言1.目的和背景本告知書的目的在于向乙方詳細(xì)說明寵物醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)所涉及的風(fēng)險、責(zé)任和義務(wù)，以保證乙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出明智的決策。寵物醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險性，盡管醫(yī)院會盡力提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在一些不可預(yù)見的情況。因此，乙方在簽署本告知書前，應(yīng)仔細(xì)閱讀并理解其中的內(nèi)容。二、服務(wù)范圍與限制1.提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方將為乙方的寵物提供包括但不限于疾病診斷、治療、手術(shù)、預(yù)防保健等醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)寵物的病情和實(shí)際需要進(jìn)行確定。2.服務(wù)的適用范圍本服務(wù)適用于乙方所擁有的寵物，且寵物的健康狀況和疾病情況在甲方的診療范圍內(nèi)。甲方將根據(jù)寵物的種類、年齡、體重、健康狀況等因素，制定相應(yīng)的診療方案。3.服務(wù)的局限性盡管甲方將盡力提供全面的醫(yī)療服務(wù)，但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性和寵物個體差異的存在，某些疾病可能無法完全治愈，治療效果也可能存在差異。甲方的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平也可能存在一定的限制，無法保證能夠解決所有的醫(yī)療問題。三、醫(yī)療風(fēng)險告知1.一般醫(yī)療風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方式，可能會引起出血、感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。在手術(shù)過程中，寵物可能會出現(xiàn)麻醉意外、心臟驟停等嚴(yán)重情況，甚至危及生命。手術(shù)效果也可能不如預(yù)期，需要進(jìn)行二次手術(shù)或其他進(jìn)一步的治療。麻醉風(fēng)險麻醉是手術(shù)過程中必不可少的環(huán)節(jié)，但麻醉本身也存在一定的風(fēng)險。寵物可能對麻醉藥物過敏或出現(xiàn)不良反應(yīng)，如呼吸抑制、心跳驟停等。麻醉后的蘇醒過程中，寵物也可能出現(xiàn)煩躁、嘔吐、低體溫等情況。藥物不良反應(yīng)風(fēng)險在治療過程中，寵物可能需要使用各種藥物。藥物可能會引起不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。有些藥物還可能存在潛在的毒性，需要密切監(jiān)測寵物的身體狀況。2.特殊疾病風(fēng)險傳染病風(fēng)險寵物可能會感染各種傳染病，如犬瘟熱、細(xì)小病毒病、貓傳染性腹膜炎等。這些傳染病具有較強(qiáng)的傳染性，可能會在寵物之間傳播。盡管甲方會采取嚴(yán)格的消毒和隔離措施，但仍無法完全避免傳染病的發(fā)生和傳播。慢性疾病風(fēng)險一些寵物可能患有慢性疾病，如糖尿病、心臟病、腎臟病等。這些疾病需要長期的治療和護(hù)理，治療效果可能不理想，病情可能會逐漸惡化，甚至危及寵物的生命。遺傳性疾病風(fēng)險某些寵物可能患有遺傳性疾病，如先天性心臟病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。這些疾病可能在寵物的生長發(fā)育過程中逐漸顯現(xiàn)，治療難度較大，且預(yù)后可能不佳。四、寵物主人的責(zé)任與義務(wù)1.提供準(zhǔn)確信息的義務(wù)寵物健康狀況信息乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供寵物的健康狀況信息，包括但不限于寵物的既往病史、過敏史、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等。乙方應(yīng)保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，以便甲方能夠做出正確的診斷和治療方案。過往病史信息乙方應(yīng)詳細(xì)告知甲方寵物的過往病史，包括曾經(jīng)患過的疾病、接受過的治療、手術(shù)情況等。如有隱瞞或提供虛假信息，可能會影響治療效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.遵守醫(yī)院規(guī)定的責(zé)任就診時間規(guī)定乙方應(yīng)按照甲方的就診時間安排，按時帶寵物到醫(yī)院就診。如因乙方原因未能按時就診，應(yīng)提前通知甲方并重新預(yù)約就診時間。否則，甲方有權(quán)取消乙方的預(yù)約，并可能會影響寵物的治療進(jìn)程。陪護(hù)規(guī)定在寵物就診期間，乙方應(yīng)遵守甲方的陪護(hù)規(guī)定。如需陪護(hù)，乙方應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)陪護(hù)寵物，不得干擾醫(yī)院的正常診療秩序。如不需要陪護(hù)，乙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將寵物交給甲方，不得擅自進(jìn)入診療區(qū)域。3.支付費(fèi)用的義務(wù)乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時支付寵物的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的______個工作日內(nèi)支付費(fèi)用，如逾期未支付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于暫停治療、留置寵物等，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方承擔(dān)。五、醫(yī)療費(fèi)用說明1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)寵物的病情、治療方案、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等因素進(jìn)行確定。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行公示，乙方有權(quán)進(jìn)行查詢和了解。2.費(fèi)用構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成包括但不限于以下幾個方面：（1）診斷費(fèi)：包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。（2）治療費(fèi)：包括手術(shù)費(fèi)、理療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。（3）藥費(fèi)：包括處方藥和非處方藥的費(fèi)用。（4）住院費(fèi)：如寵物需要住院治療，將收取相應(yīng)的住院費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、飲食費(fèi)等。3.支付方式與時間乙方可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付：乙方可以在醫(yī)院前臺使用現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：乙方可以將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。（3）在線支付：乙方可以通過甲方的官方網(wǎng)站或手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行在線支付。乙方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的______個工作日內(nèi)支付費(fèi)用。如乙方逾期未支付，甲方有權(quán)按照每日______%的標(biāo)準(zhǔn)收取滯納金。六、醫(yī)療服務(wù)流程1.預(yù)約與掛號乙方可以通過電話、網(wǎng)絡(luò)或現(xiàn)場等方式進(jìn)行預(yù)約。預(yù)約時，乙方應(yīng)提供寵物的基本信息、病情描述等。甲方將根據(jù)乙方的預(yù)約情況，安排合適的就診時間。乙方應(yīng)在預(yù)約時間前______分鐘到達(dá)醫(yī)院，辦理掛號手續(xù)。掛號時，乙方應(yīng)提供寵物的身份證明和乙方的身份證明。2.初診與診斷流程寵物就診后，甲方的醫(yī)生將對寵物進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查、病史詢問和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確診斷。在診斷過程中，乙方應(yīng)積極配合醫(yī)生的工作，如實(shí)回答醫(yī)生的問題，提供必要的協(xié)助。診斷結(jié)果出來后，醫(yī)生將向乙方詳細(xì)解釋病情，并根據(jù)病情制定相應(yīng)的治療方案。3.治療方案制定與實(shí)施治療方案將根據(jù)寵物的病情、診斷結(jié)果和乙方的意愿進(jìn)行制定。治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、營養(yǎng)治療等。在治療方案實(shí)施前，醫(yī)生將向乙方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險和預(yù)期效果，乙方應(yīng)在充分了解的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。治療方案實(shí)施過程中，乙方應(yīng)密切觀察寵物的病情變化，如有異常情況應(yīng)及時告知醫(yī)生。4.復(fù)診與隨訪治療結(jié)束后，乙方應(yīng)按照醫(yī)生的要求帶寵物進(jìn)行復(fù)診。復(fù)診的時間和內(nèi)容將根據(jù)寵物的病情和治療方案進(jìn)行確定。在復(fù)診過程中，醫(yī)生將對寵物的康復(fù)情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案或給出進(jìn)一步的建議。甲方將對寵物進(jìn)行隨訪，了解寵物的康復(fù)情況和生活質(zhì)量，為乙方提供必要的指導(dǎo)和幫助。七、隱私保護(hù)1.寵物主人信息的保護(hù)甲方將嚴(yán)格保護(hù)乙方的個人信息，包括姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等。甲方不會將乙方的個人信息泄露給任何第三方，除非得到乙方的書面同意或法律法規(guī)的要求。2.寵物醫(yī)療信息的保護(hù)甲方將嚴(yán)格保護(hù)寵物的醫(yī)療信息，包括病歷、診斷結(jié)果、治療方案等。甲方不會將寵物的醫(yī)療信息泄露給任何第三方，除非得到乙方的書面同意或法律法規(guī)的要求。乙方有權(quán)查閱寵物的病歷和醫(yī)療信息，但應(yīng)遵守甲方的相關(guān)規(guī)定和流程。八、應(yīng)急預(yù)案與處理1.突發(fā)疾病的應(yīng)急處理如寵物在醫(yī)院內(nèi)突發(fā)疾病，甲方將立即采取相應(yīng)的急救措施，包括但不限于心肺復(fù)蘇、吸氧、建立靜脈通道等。同時甲方將通知乙方，并根據(jù)病情需要，將寵物轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的治療。2.醫(yī)療的應(yīng)急預(yù)案如發(fā)生醫(yī)療，甲方將立即采取措施，積極救治寵物，減少損害后果。同時甲方將按照國家有關(guān)規(guī)定，及時向衛(wèi)生行政部門報告，并如實(shí)向乙方告知的原因、經(jīng)過和處理結(jié)果。甲方將積極與乙方協(xié)商解決賠償事宜，如協(xié)商不成，乙方有權(quán)通過法律途徑解決。九、爭議解決1.協(xié)商解決的途徑如雙方在本合同的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁，或向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。2.仲裁與訴訟的選擇如雙方選擇仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。如雙方選擇訴訟，雙方同意以合同簽訂地的人民法院為管轄法院。十、法律責(zé)任與免責(zé)聲明1.醫(yī)院的法律責(zé)任范圍甲方應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方的寵物提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如因甲方的過錯導(dǎo)致寵物受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方的賠償責(zé)任應(yīng)以寵物的實(shí)際損失為限，不包括間接損失和可得利益損失。2.免責(zé)情形的說明如因不可抗力、寵物自身的原因、乙方的過錯或第三方的原因?qū)е聦櫸锸艿綋p害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、行為等。十一、合同變更與終止1.合同變更的條件與程序本合同的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。如一方提出變更合同的要求，應(yīng)提前______天書面通知對方，對方應(yīng)在收到通知后的______天內(nèi)予以答復(fù)。如雙方未能達(dá)成一致意見，原合同繼續(xù)有效。2.合同終止的情形（1）本合同期滿，雙方未續(xù)簽的；（2）雙方協(xié)商一致，解除本合同的；（3）乙方未按照本合同的約定支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后仍未支付的，甲方有權(quán)解除本合同；（4）因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本合同無法履行的，本合同自行終止。十二、通知與溝通1.醫(yī)院的通知方式與內(nèi)容甲方將通過電話、短信、郵件等方式向乙方通知寵物的診療情況、費(fèi)用情況、復(fù)診時間等信息。乙方應(yīng)保證提供的聯(lián)系方式準(zhǔn)確無誤，并及時查收通知信息。如因乙方聯(lián)系方式錯誤或未及時查收通知信息導(dǎo)致的后果，由乙方自行承擔(dān)。2.寵物主人的反饋與溝通渠道乙方如對寵物的診療情況、服務(wù)質(zhì)量等有任何意見或建議，可通過電話、短信、郵件或現(xiàn)場反饋等方式與甲方進(jìn)行溝通。甲方將及時處理乙方的反饋，并給予答復(fù)。十三、其他條款1.不可抗力的定義與處理不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。如因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任。但應(yīng)及時通知對方，并在不可抗力事件結(jié)束后______天內(nèi)，提供有關(guān)部門出具的證明文件。2.合同的解釋權(quán)本合同的解釋權(quán)歸雙方共同所有。如對本合同的條款有任何爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依據(jù)相關(guān)